鄧夢露，林 幻，胡新業(yè)，蒲 川

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016)

·衛(wèi)生管理·

重慶市九龍坡區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核問題及對策研究*

鄧夢露，林 幻，胡新業(yè)，蒲 川△

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016)

科學(xué)合理的績效考核機制是實現(xiàn)和維護基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性、調(diào)動員工積極性的重要措施之一[1]。2010年起，重慶市九龍坡區(qū)開始探索基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核機制，初步建立 “以崗定責(zé)、層級考核、標(biāo)量比對、團隊協(xié)作、多元激勵”的內(nèi)部崗位績效考核模式，績效考核的實施有效提高了基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量和水平，進一步提升了群眾滿意度。為此，本文通過與重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會(簡稱衛(wèi)計委)、九龍坡區(qū)衛(wèi)計委相關(guān)處室負(fù)責(zé)人進行深度訪談，并結(jié)合對九龍坡區(qū)衛(wèi)計委進行的問卷調(diào)查，分析九龍坡區(qū)績效考核實施過程中存在的主要問題，并提出相應(yīng)的對策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 九龍坡區(qū)位于重慶市主城區(qū)西部，全區(qū)幅員面積431.86平方公里，擁有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)537個，其中含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)57個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院9個，村衛(wèi)生室76個，門診部16個，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和護理站共379個(數(shù)據(jù)來源于重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013)。本研究將該區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)作為調(diào)查對象，調(diào)查內(nèi)容主要包括機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)運行、績效工資分配、財政補助情況、衛(wèi)生技術(shù)人員工作積極性及居民的滿意度等。

1.2 數(shù)據(jù)來源與調(diào)查方法 研究數(shù)據(jù)主要來自：(1)重慶市醫(yī)改簡報(九龍坡區(qū)衛(wèi)計委上報數(shù)據(jù))；(2)重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013；(3)根據(jù)研究目的設(shè)計調(diào)查表收集數(shù)據(jù)。與重慶市衛(wèi)計委分管基層衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)、九龍坡區(qū)衛(wèi)計委分管績效考核工作的領(lǐng)導(dǎo)進行深度訪談，初步了解績效考核現(xiàn)狀以及遇到的困難。通過對九龍坡區(qū)衛(wèi)計委分管績效考核人員、基層機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員、居民進行問卷調(diào)查，分析績效考核實施后服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的變化，衛(wèi)生技術(shù)人員工資以及工作積極性的變化，居民滿意度的變化。

2 結(jié) 果

2.1 績效考核的主要做法 由基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各職能科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)工作干事成立績效考核工作小組，根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)任務(wù)設(shè)定公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、綜合管理三大評價類別，并分類制訂考核指標(biāo)體系，依據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量法”[2]進行績效考核。

2.2 績效考核實施成效

2.2.1 基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高 首先，2013年九龍坡區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)門診人次和住院人次較2010年上升38.59%、24.05%。其次基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的過快增長得到有效抑制，確保居民看病實惠，2013年門診患者次均醫(yī)藥費用為21.50元，與2010年的37.31元比較，減少15.81元，下降42.37%，住院患者次均醫(yī)藥費用392.78元，與2010年的1 823.62元相比，減少1 430.84元，下降78.46%。此外，門診處方書寫合格率達到98.57%，護理文書書寫合格率達到98.21%，門診患者抗菌藥物處方比例為18.67%。見表1。

2.2.2 促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職能轉(zhuǎn)變 九龍坡區(qū)通過績效考核結(jié)果分析，重點向基本公共衛(wèi)生傾斜，形成以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為重點，兼顧基本醫(yī)療服務(wù)的考核模式，促進了基層衛(wèi)生服務(wù)功能轉(zhuǎn)換和公益回歸。據(jù)調(diào)查，2010年九龍坡區(qū)人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)為20.00元，2013年增長到33.50元?；竟残l(wèi)生服務(wù)逐步均等：2013年全區(qū)居民健康檔案建檔率、0～6歲兒童系統(tǒng)管理率、65歲以上老年健康管理率、孕產(chǎn)婦健康管理率等指標(biāo)較2010年增長38.97、13.17、21.4、3.64個百分點，見表1。

2.2.3 群眾滿意度得到一定提高 通過第三方民意調(diào)查顯示，居民在基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度以及安全性、方便性、舒適性、經(jīng)濟性等方面滿意度得到提高。2013年該區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)居民、患者滿意度為86.16%、88.09%，較2010年分別增長了15.23、4.16個百分點。

2.3 存在的問題

2.3.1 績效工資與工作量不平衡，員工積極性受挫 九龍坡區(qū)從2009年10月實施績效考核，對各基層醫(yī)療機構(gòu)從差額撥款變成全額撥款，員工工資較實施績效前成倍增加，積極性得到較大提高。隨著公共衛(wèi)生服務(wù)在逐漸完善細(xì)化的過程中，工作量也在日益增加，但衛(wèi)生行政部門撥到每所基層衛(wèi)生機構(gòu)的績效工資總量有限。據(jù)調(diào)查，從實施績效之初到本研究進行時，基層醫(yī)療機構(gòu)員工績效工資只隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平微量上調(diào)，有的甚至下滑，績效工資與工作量不平衡，員工工作積極性嚴(yán)重受挫。

2.3.2 醫(yī)改政策導(dǎo)向，有“重公衛(wèi)，輕醫(yī)療”發(fā)展趨勢 在 《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009～2011 年)的通知》(國發(fā)[2009]12 號) 中，把促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點[3]。九龍坡區(qū)在績效考核中，重點向基本公共衛(wèi)生服務(wù)傾斜，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、機構(gòu)綜合管理、滿意度4個方面考核權(quán)重分別設(shè)置為3.8∶3.0∶1.2∶1.0?？己藱?quán)重向基本公共衛(wèi)生服務(wù)傾斜的激勵，使得基層機構(gòu)全體衛(wèi)生技術(shù)人員都參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，造成基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的不協(xié)調(diào)發(fā)展。根據(jù)訪談，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療崗位人員對某些常見小手術(shù)已表現(xiàn)出生疏，如以前可以做的闌尾炎手術(shù)現(xiàn)在已無能力實施。

2.3.3 信息化水平低 (1)信息化建設(shè)水平低，績效考核結(jié)果無法共享。在2012年，重慶市成立衛(wèi)生信息中心，一定程度上推動了醫(yī)療衛(wèi)生信息化的進展，但信息化建設(shè)多集中于綜合醫(yī)院和大型?？漆t(yī)院[4]。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)水平仍較低，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)仍停留在電子健康檔案的建設(shè)上，然而多數(shù)檔案沒能及時更新，成為“死檔案”。重癥精神病患者管理、慢性病患者健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理等公共衛(wèi)生職能都沒有接入互聯(lián)網(wǎng)使用，使得相同的信息不能共享，有關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)無法協(xié)同，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)工作效率低[5]。(2)績效考核信息軟件不成熟，人工考核工作量大。由于績效考核指標(biāo)過細(xì)，在數(shù)據(jù)收集、處理和分析上耗時、耗力，再者基層醫(yī)療機構(gòu)一人多崗、混崗現(xiàn)象普遍，使得考核人員要將每一位員工的績效在每個崗位都核算一次，再次加大考核工作量。為緩解考核重任，2013年九龍坡區(qū)采購了基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核信息軟件，但投入使用時，由于培訓(xùn)不到位，考核系統(tǒng)不成熟，不便于操作，考核信息軟件沒能發(fā)揮其作用。目前，仍沿用以前的人工操作，繁瑣而復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，缺乏信息化的支撐，在數(shù)量和質(zhì)量考核的量化程度上都較低。

2.3.4 基層醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低，服務(wù)質(zhì)量受影響 基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)一直是衛(wèi)生服務(wù)體系中的薄弱環(huán)節(jié)，基層人才隊伍在數(shù)量、結(jié)構(gòu)等方面的問題較為突出[6-7]。據(jù)調(diào)查，該區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷集中在大專、中專及以下，其中大專學(xué)歷占44.15%，中專及以下學(xué)歷占38.30%。其次是醫(yī)務(wù)人員對某些領(lǐng)域的專業(yè)知識掌握有限，據(jù)訪談了解，精神病管理是各基層機構(gòu)的管理難點，主要由于基層機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員水平有限，精神病管理主要依靠精神衛(wèi)生中心人員定期下基層發(fā)藥。

3 對策建議

3.1 改革績效工資分配 (1)對一人多崗的現(xiàn)象應(yīng)客觀衡量不同崗位的工作量，充分考慮本單位分工的平衡，是建立科學(xué)分配制度的必要前提。(2)在設(shè)定崗位系數(shù)中，根據(jù)工作重要性、承擔(dān)風(fēng)險程度不同等,對承擔(dān)業(yè)務(wù)工作與非業(yè)務(wù)工作崗位、主要業(yè)務(wù)崗位與次要崗位、領(lǐng)導(dǎo)班子與職工之間,應(yīng)保持一定的分差，以提高主要崗位人員的工作積極性[8]。(3)鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)拓展業(yè)務(wù)，收支結(jié)余部分50.00%用于單位事業(yè)發(fā)展，50.00%用來增加績效工資總超高部分[9]。積極探索不直接與檢查收入掛鉤、藥品收入掛鉤的績效考核辦法。賦予基層醫(yī)療機構(gòu)一定的創(chuàng)新空間，結(jié)合實際情況進行改革，使得績效考核更加完善、科學(xué)和有成效。

3.2 建立科學(xué)合理的績效考核標(biāo)準(zhǔn)體系 (1)建立績效考核關(guān)鍵指標(biāo)。在政府開展事業(yè)單位績效考核工作的基礎(chǔ)上，對促進優(yōu)質(zhì)公益服務(wù)的核心考核指標(biāo)進行分解，運用為各個處室和崗位的績效考核關(guān)鍵指標(biāo)，建立起科學(xué)合理的績效考核標(biāo)準(zhǔn)體系[10]。(2)進行針對性考核。將幾十項指標(biāo)全納入績效考核，這樣只會使某些指標(biāo)考核流于形式，耗時、耗力。九龍坡區(qū)衛(wèi)計委將下一季度重點完成任務(wù)與上季度考核出的薄弱指標(biāo)共同作為下一季度的考核重心，以促進重點工作任務(wù)的落實和薄弱指標(biāo)的改善，使考核更具針對性。

3.3 加快信息化建設(shè) 信息化是提高基層醫(yī)療機構(gòu)績效評價效率的一項重要因素[11]。衛(wèi)生行政部門應(yīng)出臺相應(yīng)的政策，指明基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生信息化的發(fā)展方向，統(tǒng)一加強基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和綜合管理信息化建設(shè)進程，完成機構(gòu)內(nèi)部信息化管理，并實現(xiàn)機構(gòu)內(nèi)部與其他機構(gòu)之間的信息共享，達到區(qū)域衛(wèi)生信息共享的目標(biāo)。同時，通過對基層醫(yī)療機構(gòu)信息化的覆蓋，逐步提高績效評價的效率[12]。

3.4 加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè) 在基層衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍的建設(shè)上，首先要穩(wěn)定人才隊伍，加大培訓(xùn)工作力度。實行崗前規(guī)范化培訓(xùn)和在崗綜合性培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員在人際溝通、臨床技能、健康宣教、心理疏導(dǎo)等方面的綜合能力[3]。同時在崗位人員數(shù)量設(shè)置上，需要合理統(tǒng)籌各項工作之間的比例關(guān)系，保持各個崗位之間工作進度的協(xié)調(diào)，這才是實現(xiàn)由“偏重醫(yī)療”向“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”職能轉(zhuǎn)變的可持續(xù)發(fā)展方式。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.25.045

重慶市利用世行貸款統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展與改革項目(CHSR2)。

鄧夢露(1990-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生政策研究。△

，E-mail：puchuan68@sina.com。

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