高文艷，林一帆

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110840)

王長洪教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗淺析

高文艷，林一帆

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110840)

慢性萎縮性胃炎；老中醫(yī)經(jīng)驗；王長洪

王長洪教授是軍內(nèi)國醫(yī)名師、遼寧省名中醫(yī)，師從中醫(yī)泰斗董建華院士，得其真?zhèn)?，善治胃病，降效卓著。臨證之時師古而不泥古，辨證與辨病相結(jié)合，見解獨到，屢起沉疴。慢性萎縮性胃炎是一種以胃黏膜萎縮、變薄，腺體減少或消失，黏膜肌增生等病理改變?yōu)樘卣鞯穆晕覆?，常伴有不同程度的腸上皮化生和不典型增生，因此被認為是“癌前疾病”。中醫(yī)屬“痞證”“胃脘痛”等范疇。王教授診治該病經(jīng)驗極豐，傳承中有發(fā)揮。作為王教授的博士生，吾有幸侍診于側(cè)，悟得些許心得，謹作淺析如下。

1 胃為太倉，貴于通降

慢性萎縮性胃炎病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。胃為水谷之海，有收納腐熟水谷的功能，以降為順，以通為用。胃主通降，是降濁、是收納的前提，因此，胃失通降，胃氣不降，即會出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、噯氣等胃氣上逆之候，也可出現(xiàn)胃脘滿悶、撐脹之胃氣不降之癥。脾胃居中，為全身氣機升降的樞紐，不僅出現(xiàn)中焦不和之象，還會影響六腑的通降，進而影響全身氣機的升降。因此胃氣只有保持疏通和降之性，才能行其納食腐熟之功。腸胃為市，無物不受，易被飲食所傷，而生內(nèi)邪。而邪氣犯胃，胃失和降，脾亦因之不運，則水反為濕、谷反為滯，最終導(dǎo)致氣滯、濕阻、食積、痰結(jié)、血瘀停踞于胃，而五者又可相因為患，久而生慢性萎縮性胃炎。因此，王師認為治療該病或溫或清，或補或瀉，總以開其郁滯，調(diào)其升降為目的，治在通降。最常用香附、蘇梗、陳皮、香櫞、佛手、枳殼、烏藥、草豆蔻等。

2 久病入絡(luò)，活血逐瘀

胃為多氣多血之腑。恰因多氣，所以胃病易于氣郁化熱；也因多血，胃病又易傷及脈絡(luò)而出現(xiàn)血瘀；又因久病入絡(luò)，胃絡(luò)易阻。一般來講初病在氣，癥狀上以脹為主，治宜理氣，久病入絡(luò)，則以痛為主，治宜行血。因此，王師在治療慢性萎縮性胃炎時，不一定要見血瘀之證才用活血之藥?；钛畷r，注重理氣，意在血能載氣以行血。最常用莪術(shù)、丹參、姜黃、元胡、川芎、桃仁、紅花、穿山甲之類。

3 重視調(diào)肝，土得木而達

肝主疏泄，條暢氣機。肝屬木，脾胃屬土，木克土，土得木而達。肝之疏泄功能可使全身氣機疏通暢達，既可助脾之運化，使清陽之氣升發(fā)，又能助胃之收納腐熟，促進濁陰之氣下降。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃氣機升降失常，而發(fā)胃病。因此，王師無論是情志所傷、肝氣郁結(jié)、肝氣犯胃、胃失和降，還是飲食所傷或素體脾胃虛弱，升降失司，均注重調(diào)肝，以助中州恢復(fù)升降之權(quán)。在臨床上，用藥常選柴胡、郁金疏肝解郁，佛手、香櫞疏肝和胃，也常選香附、青皮、川楝子等既歸肝經(jīng)、又入胃經(jīng)之品。同時注重對存在心理因素的患者加強心理的疏導(dǎo)，以期收獲全效。

4 謹守病機，通補兼施

慢性萎縮性胃炎的形成是一個慢性的、朝傷暮損、日積月累的過程，因此病機表現(xiàn)為本虛標實。其中脾胃虛弱、胃失和降是其本，氣滯、血瘀、痰結(jié)、食積為其標。脾胃受損，脾氣虛不能健運，胃陰虛難以滋榮?？梢姡膊〉陌l(fā)生和轉(zhuǎn)歸無不與脾胃之氣的盛衰有關(guān)。鏡下胃黏膜變薄，血管網(wǎng)透見，色澤蒼白，胃酸分泌減少，是脾胃虛弱的內(nèi)在表現(xiàn)；食少納呆，胃脘痞滿，纏綿不愈則是其外部表象。因此，只有顧護脾胃之氣，才能逐漸恢復(fù)其納化、升降功能，方能氣得順、血得通、痰得化、食得下。但在補益脾胃之時不宜過補，否則反會礙氣，更傷脾胃，故以通補為宜。正如葉天士所說：陽明胃腑，通補為宜。

王師在選藥時注重有走有守，有動有靜，達到通不傷正，補不滯邪，掌握虛實，統(tǒng)籌攻補。以太子參、黨參、炒白術(shù)、陳皮、蘇梗、草豆蔻等最為常用。

5 中西合參，病證結(jié)合

王師作為中醫(yī)學(xué)專家，同時又有堅實的西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，擅借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所長，所謂中西合參、取長補短。萎縮性胃炎常伴有胃黏膜的不典型增生及腸上皮化生，王師認為脾胃虛弱、痰結(jié)血瘀、邪毒內(nèi)聚是其重要病機。針對此類患者，健脾化痰、活血解毒是其常用治法。健脾益氣常選黃芪、太子參、黨參、白術(shù)；化痰除濕常選薏米、茯苓、白術(shù)；解毒常選半枝蓮、白花蛇舌草、仙鶴草；活血常選莪術(shù)、丹參、元胡、桃仁、紅花，而這些藥物在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中均有不同程度的抗癌及逆轉(zhuǎn)癌前病變的功效。而對于伴有幽門螺旋桿菌感染的病例，王師認為幽門螺旋桿菌在中醫(yī)屬“毒”的范疇，在陽明胃土中最易化熱，因此在用藥上也常選黃芩、黃連、蒲公英、紫花地丁、魚腥草等具有清熱解毒的中藥，也常選酒大黃，主要取其“通腑瀉熱”之用，當然這些藥物在現(xiàn)代藥理研究中均有不同程度的抑菌作用。同時，也不拒絕現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三聯(lián)或四聯(lián)根除幽門螺旋桿菌治療，大大提高了幽門螺旋桿菌的根除率，促進了胃黏膜的修復(fù)；在癥狀控制方面，如出現(xiàn)燒心或灼痛等癥，王師認為這主要是胃黏膜萎縮、菲薄后，胃黏膜屏障功能受損，也就是脾胃虛弱所致，因此治療上，不應(yīng)只重抑制胃酸分泌，更以健脾補虛、養(yǎng)陰和胃為主，吳茱萸、黃連、石斛、白芍、浙貝母、北沙參為常選。

6 驗案舉隅

例1:女，58歲。因胃脘痛10余年，加重半個月來診?；颊呶鸽涮弁?0余年，病初胃痛隱隱，未介意。以后逐漸加重，近半月呈燒灼樣，情志不遂后尤甚，并時有吞酸、嘈雜，晨起干嘔、欲吐。二便如常。舌紅，苔薄黃微膩，脈弦滑。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；幽門螺旋桿菌陽性。辨證：肝胃郁熱，胃失和降；治則：清肝瀉火、降氣和胃。處方：黃連10 g，吳茱萸10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，黃芩6 g，砂仁6 g，紫花地丁10 g，蒲公英10 g，烏賊骨10 g，煅瓦楞10 g，甘草5 g?；颊哂杏拈T螺旋桿菌感染，予中藥聯(lián)合三聯(lián)療法根除幽門螺旋桿菌：泮托拉唑鈉20 mg+阿莫西林1 g+甲硝唑0.4 g，2次/d，連用7 d。二診：中藥服用10劑后，胃脘疼痛及燒心、嘈雜均減。但仍有胃脘隱痛，舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：上方+枳殼10 g，延胡索10 g。三診：服用14劑，患者偶有胃脘隱痛，無燒心、嘈雜，舌淡紅，苔薄黃。處方：黃連6 g，吳茱萸10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，砂仁3 g，紫花地丁10 g，蒲公英10 g，枳殼10 g，延胡索10 g，百合10 g，烏藥10 g，北沙參10 g，甘草5 g，繼服14劑，癥狀完全緩解，幽門螺桿菌檢測陰性。

[按] 左金丸出自《丹溪心法》，原方黃連、吳茱萸6∶1的配比，主要用于肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃不和的病證。在本案，二味劑量相同，是取其辛開苦降，肝胃同治，配蒲公英、紫花地丁清熱與開郁并重。萎縮性胃炎患者雖然胃酸大多減低，但臨床確有不少患者有反酸癥狀，王師認為這可能與胃黏膜屏障功能減弱有關(guān)。左金丸配白芍、浙貝母是他多年治療燒心反酸的經(jīng)驗組合。幽門螺旋桿菌感染是萎縮性胃炎的重要病因，對于萎縮性胃炎合并有幽門螺旋桿菌感染者，均要積極殺菌治療。中西藥合用可以做到標本兼治、優(yōu)勢互補。因中藥主要以清熱化濕解毒為主。方中選黃連、蒲公英、紫花地丁、黃芩等均具有化濕解毒功效，為王師所喜用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實該類藥品有不同程度的殺菌或抑菌作用。

例2：女，61歲。 因胃脘滿痛多年來診?？滔禄颊呶竿措[隱，痞滿不適，食少納呆，肢倦乏力，大便干結(jié)，口舌干燥。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎；胃黏膜病理檢查示：萎縮性胃炎伴腸上皮化生。辨證：脾胃虛弱，胃陰不足；治則：健脾益氣，養(yǎng)陰和胃。處方：太子參10 g，沙參10 g，麥冬10 g，石斛10 g，百合10 g，烏藥10 g，莪術(shù)10 g，丹參10 g，郁金10 g，佛手10 g，香櫞10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，浙貝母10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g，仙鶴草10 g，甘草5 g。二診：服用14劑后患者胃痞減輕，仍感乏力，但納食漸增，大便兩日一行，無明顯口干，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方：黨參10 g，莪術(shù)10 g，石斛10 g，丹參10 g，郁金10 g，佛手10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，百合10 g，烏藥10 g，浙貝母10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g，仙鶴草10 g，蘇梗10 g，生白術(shù)10 g，甘草5 g。三診：上方服用14劑，患者僅于進食后上腹部輕度滿悶不適，食欲佳，無乏力。繼以上方調(diào)整續(xù)服以鞏固療效。

[按] 本例脾胃虛弱兼有胃陰不足。脾宜升則健，胃宜降則和。慢性萎縮性胃炎多見氣陰兩虛之證，又往往伴有氣滯、血瘀、郁熱。患者胃脘痞滿，食少納呆，舌質(zhì)紅，有裂紋，少津，苔薄黃，均是氣陰兩虛之癥。脾胃虛弱，納呆，不宜壅補，因此給予太子參一味補益脾肺，益氣生津，并加入厚樸、枳殼行氣，以防壅塞氣機；而百合、烏藥兩味潤降胃氣，降氣而不傷陰，故為王師所青睞?；颊咄瑫r伴有腸上皮化生，是慢性萎縮性胃炎常見的病理變化，屬于癌前病變，有 輕、中、重之分，經(jīng)過治療，部分可以逆轉(zhuǎn)，大多保持穩(wěn)定，有極少數(shù)經(jīng)過黏膜內(nèi)瘤變，發(fā)生癌變。王師治療腸上皮化生，在辨證的基礎(chǔ)上常用白術(shù)、蒼術(shù)、莪術(shù)、薏米、半枝蓮、白花蛇舌草，取其健脾燥濕，清熱解毒之功，在胃炎癥狀消除之后要辨病服藥，薏米用量要大，一般在30～60 g。仙鶴草除取其抗癌、逆轉(zhuǎn)腸上皮化生之用，還取其“脫力草”之名，即補虛強壯之功，改善乏力。

例3：男，58歲。 患慢性胃炎10余年，近半月因胃脘痛伴乏力來診。患者胃脘隱痛，食后尤甚，喜溫喜按，肢體困倦無力，形體消瘦，時有嘔惡，大便稀溏，夜眠差，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈沉。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎；病理檢查示：萎縮性胃炎伴中度異型增生。辨證：脾胃虛弱，胃失和降；治則：益氣健脾，和降胃氣。處方：紅人參10 g，生薏米30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，干姜10 g，陳皮10 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，姜半夏10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g，甘草10 g。二診：服藥14劑，患者肢體困倦無力及嘔惡顯著好轉(zhuǎn)，仍有胃脘隱痛，大便時干時溏。查舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。處方：紅人參10 g，生薏米30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，干姜10 g，陳皮10 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，姜半夏10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g，木香10 g，茯苓10 g，元胡10 g，白芍10 g，甘草5 g。三診：服藥14劑，諸證均減，體質(zhì)量增加，唯多食后胃脘不適，且時有口干、口苦，舌淡紅，苔薄白，脈沉。處方：黨參10 g，生薏米30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，干姜10 g，陳皮10 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，姜半夏10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g，木香6 g，茯苓10 g，元胡10 g，白芍10 g，蒲公英20 g，紫花地丁20 g，黃芩6 g，甘草5 g。四診：服藥14劑，無明顯不適。原方加莪術(shù)10 g，紅花10 g，繼續(xù)服用28劑。復(fù)查胃鏡病理示：萎縮性胃炎，無異型增生。

[按] 王師認為，慢性萎縮性胃炎基本病機是虛、滯、熱、瘀。虛是脾胃虛弱，滯是氣機壅滯，熱是熱毒內(nèi)蘊，瘀是脈絡(luò)瘀阻。本例是脾胃虛弱，痰濕內(nèi)阻，故以四君子湯合旋覆代赭湯加減，健脾化痰，升清降濁，補氣而不壅滯；胃不和而臥不安，姜半夏、薏米同用，取半夏秫米之意?；颊呗晕s性胃炎伴有中度異型增生。異型增生亦稱黏膜內(nèi)瘤變，屬于癌前病變，治療上除根除幽門螺桿菌外無特殊療法。王師曾對數(shù)十例異型增生患者進行治療前后胃黏膜病理觀察，發(fā)現(xiàn)炎癥誘發(fā)的輕度異型增生，經(jīng)中藥清熱解毒，活血化瘀藥物治療，往往可以逆轉(zhuǎn)，常用蒲公英、紫花地丁、半枝蓮、白花蛇舌草、莪術(shù)、紅花、丹參、川芎等，本例在癥狀緩解后加用了蒲公英、紫花地丁、黃芩、莪術(shù)、紅花等藥，經(jīng)3個月的系統(tǒng)治療，異型增生消失。 再有，本案中患者口干，王師認為是濕阻中焦所致，故專事健脾化濕即可。

例4：男，61歲。 胃脘痛10余年，病初多為痞滿，食后加重。近1年胃脘疼痛明顯，時有灼痛，噯氣頻繁，大便干結(jié)。睡眠差，常有噩夢，曾服多種養(yǎng)心安神藥物而罔效，舌質(zhì)紫黯，苔薄黃，脈弦。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛，病理檢查示：慢性萎縮性胃炎伴中度異型增生。辨證：胃脘痛(瘀阻胃絡(luò)、胃失和降)；治則：活血化瘀、和降胃氣。處方：黨參10 g，蘇梗10 g，香附10 g，丹參10 g，莪術(shù)10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，香櫞10 g，佛手10 g，厚樸10 g，烏賊骨10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g，甘草6 g。二診：服用14劑后，患者仍有胃脘刺痛，但無噯氣，夜眠稍安，大便仍干。舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈弦。處方：黨參10 g，蘇梗10 g，香附10 g，丹參10 g，莪術(shù)10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，香櫞10 g，佛手10 g，厚樸10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g，酒軍5 g，元胡10 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草6 g。三診：服用14劑后，胃痛緩解，夜眠不實，二便如常。前方減酒軍，黨參易紅人參10 g，14劑。四診：無明顯不適，睡眠轉(zhuǎn)安，舌黯，苔薄白，脈弦。處方：黨參10 g，蘇梗10 g，香附10 g，丹參10 g，莪術(shù)10 g，赤芍10 g，香櫞10 g，佛手10 g，厚樸10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g，桃仁10 g，紅花10 g，蒲公英10 g、紫花地丁10 g，甘草5 g，上方加減服用4個月，復(fù)查胃鏡病理：慢性萎縮性胃炎伴輕度異型增生。

[按] 久病入絡(luò)。患者胃炎10年，胃鏡見胃黏膜萎縮，舌質(zhì)黯，是瘀血胃痛的辨證要點。瘀血形成之因，一則為氣虛、再則為氣滯?；颊卟〕跗M，考慮氣滯在先，血瘀在后，施治過程中重用理氣之品，如蘇梗、香附、佛手、香櫞、厚樸等，氣行則血行。二診大便仍不通暢，遂加用酒大黃，通腑活血。酒大黃是王長洪教授治療瘀血胃痛的常用藥物，認為酒大黃通腑瀉熱，活血祛瘀，慢性萎縮性胃炎伴有異型增生者尤為適宜。但久用行氣、活血之劑則難免耗氣，因此在后期加紅人參一味，補脾益氣，且安神益智，補瀉兩法，兩相兼顧。萎縮性胃炎合并的異型增生，王師大都從“虛”“瘀”和“毒”三個方面辨治。常選人參、黃芪、山藥、白術(shù)、薏苡仁健脾；莪術(shù)、酒大黃、丹參、紅花、山楂、赤芍、三七等活血；白花蛇舌草、半枝蓮、半蒲公英、紫花地丁、黃芩清熱解毒。

林一帆，E-mail:13309888130@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.037

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1008-8849(2015)33-3741-03

2015-04-05