朱 偉，沈 禎

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院，北京 102600)

四點(diǎn)固定式連續(xù)縫合法治療翼狀胬肉的臨床研究

朱 偉，沈 禎

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院，北京 102600)

目的觀察四點(diǎn)固定式結(jié)膜瓣連續(xù)縫合法治療翼狀胬肉的臨床療效及安全性。方法選取原發(fā)性翼狀胬肉患者90例(90眼)隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中A組45例采用翼狀胬肉切除聯(lián)合四點(diǎn)固定式結(jié)膜瓣連續(xù)縫合術(shù)，B組45例采用翼狀胬肉切除聯(lián)合常規(guī)結(jié)膜瓣間斷縫合術(shù)。觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間、療效、眼部刺激癥狀評(píng)分等并進(jìn)行比較，隨訪時(shí)間6個(gè)月。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)，術(shù)后3 d、7 d眼部刺激癥狀評(píng)分均明顯低于B組(P均<0.05)，拆線所用時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)。2組均未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論四點(diǎn)固定式結(jié)膜瓣連續(xù)縫合方法簡(jiǎn)便易行，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了刺激癥狀，值得臨床推廣。

四點(diǎn)固定式連續(xù)縫合；結(jié)膜瓣移植手術(shù)；翼狀胬肉

翼狀胬肉是指瞼裂部球結(jié)膜及結(jié)膜下組織發(fā)生變性、肥厚增生，并向角膜呈三角形侵入，是眼科結(jié)膜變性疾患中的常見(jiàn)病和多發(fā)病。目前對(duì)于其有效的治療方法是手術(shù)切除，但多數(shù)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高,且復(fù)發(fā)性胬肉的生長(zhǎng)力比初發(fā)者還強(qiáng),可形成廣泛的瘢痕組織增生粘連,使手術(shù)治療更加困難[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)臨床研究表明，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是現(xiàn)階段治療翼狀胬肉的最有效方法，該手術(shù)簡(jiǎn)便安全，成功率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，是治療翼狀胬肉的最佳手術(shù)方式。而術(shù)中的結(jié)膜瓣縫合方式直接影響了術(shù)者操作時(shí)間、術(shù)后患者自覺(jué)癥狀及恢復(fù)時(shí)間。傳統(tǒng)的結(jié)膜瓣間斷縫合費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，線結(jié)多，術(shù)后不適反應(yīng)重。近年來(lái)，我院眼科采用一種改良結(jié)膜瓣連續(xù)縫合法治療翼狀胬肉，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性翼狀胬肉;②翼狀胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)2～4 mm，頭部未侵入瞳孔區(qū)；③無(wú)冠心病、糖尿病、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；④無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤同意手術(shù)治療并簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有眼部手術(shù)史；②有眼部活動(dòng)性炎癥病變；③復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；④假性翼狀胬肉；⑤瘢痕體質(zhì)；⑥無(wú)法按時(shí)定期復(fù)查者;⑦不愿意加入本試驗(yàn)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共有90例翼狀胬肉患者符合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本研究。將確診為翼狀胬肉的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：A 組45例(45眼)，男24例，女21例；平均年齡58.5歲。B組45例(45眼)，男25例，女20例；平均年齡60.1歲。2組年齡、性別、眼別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書(shū)后，由同一醫(yī)師在顯微鏡下完成所有手術(shù)。術(shù)前3 d用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼清潔結(jié)膜囊，術(shù)前15 min予鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾，貼無(wú)菌貼膜，置開(kāi)瞼器，2%利多卡因翼狀胬肉結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。將距胬肉頭部之前約0.5 mm的透明角膜用圓刀片切開(kāi)上皮層至基質(zhì)淺層，以有齒鑷夾住胬肉頭部向體部分離至角膜緣，采用撕或刮的方法盡量將角膜面殘留的纖維血管組織去除干凈，使角膜創(chuàng)面平整光滑。然后剪開(kāi)胬肉體部?jī)蓚?cè)球結(jié)膜，鈍性分離胬肉組織至近淚阜處并剪除，分離時(shí)盡量輕柔，避免損傷內(nèi)直肌，剪除胬肉組織形成植床，盡量呈正方形或梯形。清除干凈鞏膜表面的胬肉組織、筋膜組織及纖維組織。如有出血，適當(dāng)壓迫或燒灼止血。于術(shù)眼顳上方球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)鞏膜暴露區(qū)大小，必要時(shí)可以分規(guī)輔助測(cè)量，取適應(yīng)面積的方形或梯形結(jié)膜移植片，注意結(jié)膜移植片要取到上方角膜緣組織，使其帶有寬約1 mm的角膜緣干細(xì)胞上皮組織，不帶其下筋膜組織。將帶角膜緣的移植片上皮面向上平鋪于鞏膜暴露區(qū)，植片角膜緣對(duì)應(yīng)于植床角膜緣。縫合操作按照分組不同而不同。實(shí)驗(yàn)組采用連續(xù)縫合法，用10/0線于角膜緣縫合固定移植片1針，帶淺層鞏膜，打結(jié)，不剪斷縫線，連續(xù)縫合，不帶鞏膜組織，至植片水平與垂直交界處帶淺層鞏膜1～2針，然后連續(xù)縫合至對(duì)側(cè)交界處帶淺層鞏膜1～2針，最后連續(xù)縫合移植片至角膜緣處帶淺層鞏膜打結(jié)后剪斷。對(duì)照組常規(guī)間斷縫合7～8針，使植片緊貼平鋪于暴露區(qū)，植片與植床結(jié)膜盡量對(duì)位縫合，植片中央固定縫合1針與否視情況而定。取植片的暴露區(qū)不做特殊處理。無(wú)菌生理鹽水仔細(xì)沖洗結(jié)膜囊，顳下方結(jié)膜下注射硫酸妥布霉素注射液20 mg+地塞米松3 mg抗感染治療，術(shù)畢涂紅霉素眼膏，術(shù)眼加壓包扎。術(shù)后第2天開(kāi)放點(diǎn)眼，予以妥布霉素地塞米松滴眼液，氧氟沙星眼膏局部點(diǎn)眼抗感染治療，予以重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液點(diǎn)眼促進(jìn)組織修復(fù)，同時(shí)口服龍血竭腸溶片消腫減輕淤血，洛芬待因緩釋片止痛治療。住院期間每日檢查，出院后定期隨訪(1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月)。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間：術(shù)中分別記錄2組患者手術(shù)所需時(shí)間。②療效：1級(jí),術(shù)部外觀同正常內(nèi)眥部結(jié)膜結(jié)構(gòu)；2級(jí)，術(shù)部可見(jiàn)清晰鞏膜表面血管擴(kuò)張伸向角膜緣部，未見(jiàn)纖維組織增生；3級(jí)，在2級(jí)基礎(chǔ)上出現(xiàn)明顯纖維血管組織增生，但未超過(guò)角膜緣；4級(jí)，真性翼狀胬肉復(fù)發(fā)。③拆線時(shí)間：從開(kāi)始拆線至完全拆除所有縫線時(shí)間。④眼部刺激癥狀評(píng)分：術(shù)后患者留院觀察3 d，每日復(fù)查記錄患者眼部刺激評(píng)分情況,無(wú)疼痛及異物感者計(jì)0分；眼部稍感刺痛、異物感，輕度流淚者計(jì)1分；眼部刺痛較明顯，畏光睜眼流淚但能忍受者計(jì)2分；眼部明顯刺痛，畏光流淚眼瞼痙攣不能忍受者計(jì)3分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用 WiIcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時(shí)間 A組手術(shù)時(shí)間為(34.42±1.73)min，B組為(45.46±1.49)min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.831，P<0.05) 。

2.2術(shù)后患眼刺激評(píng)分情況 患者術(shù)后第3天眼部刺激情況評(píng)分A組為(0.6±0.54)分，B組為(2.4±0.89)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.838，P<0.05) 。術(shù)后第7天，A組得分為(0.2±0.45)分，B組為(1.6±0.89)分，2組得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.130，P<0.05) 。

2.3術(shù)后拆線時(shí)間 A組拆線所用時(shí)間為(4.32±0.67)min，B組為(8.10±1.92)min，2組拆線時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4．366，P<0.05) 。

2.4預(yù)后 本組結(jié)膜植片均固定良好，無(wú)一例發(fā)生植片明顯移位、脫離。術(shù)后隨訪病例未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

翼狀胬肉是一種以結(jié)膜下組織異常增生為特征的眼表疾病，其發(fā)生原因尚不明確，可能與風(fēng)塵、紫外線等因素有關(guān)[2]。各種因素引起的成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及多種細(xì)胞因子相互作用導(dǎo)致成纖維細(xì)胞和血管組織的大量增生、蛻變導(dǎo)致翼狀胬肉形成[3-4]。翼狀胬肉治療目前以手術(shù)為主，單純切除復(fù)發(fā)率高，且復(fù)發(fā)后給二次手術(shù)帶來(lái)相當(dāng)大的困難和風(fēng)險(xiǎn)，因此如何改進(jìn)手術(shù)方法,提高手術(shù)效果,最大限度地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率成為臨床治療的焦點(diǎn)。判斷翼狀胬肉手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)包括安全徹底地切除胬肉組織、獲得良好的視力和美容效果、避免術(shù)后復(fù)發(fā)及維持患者舒適的眼部感覺(jué)[5]。

近幾年的研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉的發(fā)生及復(fù)發(fā)與角膜緣干細(xì)胞功能障礙和缺失有關(guān)，角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來(lái)源，在結(jié)膜與角膜之間起柵欄和屏障的作用，而干細(xì)胞遭到破壞可使角膜上皮結(jié)膜化，纖維組織過(guò)度增生從而導(dǎo)致翼狀胬肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)。翼狀胬肉切除術(shù)后，角膜緣部分受損，通過(guò)移植后的角膜緣上皮細(xì)胞的增生移行，獲得角膜上皮修復(fù)，恢復(fù)了眼表的完整性，因此，角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)被認(rèn)為是能促進(jìn)角膜損傷愈合、修復(fù)角膜上皮糜爛和持續(xù)性角膜上皮缺損，減少角膜新生血管侵入，防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)的較好術(shù)式選擇[6]。因此，目前臨床上常用帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜移植術(shù)治療翼狀胬肉。

結(jié)膜植片臨床上最常用間斷縫合法，間斷縫合可以使創(chuàng)緣保持良好地對(duì)位連接，能夠使植片緊密貼附于缺損區(qū)，且拉緊縫線時(shí)不會(huì)像單純連續(xù)縫合那樣造成創(chuàng)緣扭曲變形。但是該方法一般需要6～7個(gè)線結(jié)才能將植片固定牢固，術(shù)中操作時(shí)間較長(zhǎng)，且由于線結(jié)多容易引起術(shù)后早期流淚、異物感等刺激癥狀，增加了患者的痛苦。此外，間斷縫合的線結(jié)通常埋在結(jié)膜組織內(nèi)，間斷縫合拆線時(shí)需將線結(jié)逐個(gè)拆除，拆線時(shí)間長(zhǎng)且易引起傷口的裂開(kāi)出血。甚至有時(shí)有縫線斷端殘留，影響手術(shù)效果。有學(xué)者報(bào)道術(shù)后線結(jié)刺激引起炎癥反應(yīng)，使上皮細(xì)胞內(nèi)生到結(jié)膜下組織，新生細(xì)胞團(tuán)中央部分變性成囊腫[7]。

有學(xué)者采用單純連續(xù)縫合法縫合結(jié)膜植片，根據(jù)縫線收緊規(guī)則[8]，拉緊縫線時(shí)連續(xù)縫合的張力呈平行于創(chuàng)緣的直線形。此法在青光眼、斜視等手術(shù)的結(jié)膜縫合中多采用，因?yàn)榇祟愂中g(shù)的結(jié)膜切口多呈直線。但對(duì)于弧形或類圓形的結(jié)膜切口，單純連續(xù)縫合收緊縫線時(shí)會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜創(chuàng)緣組織變形，發(fā)生皺褶，對(duì)位不準(zhǔn)確，植片常會(huì)發(fā)生攣縮且不易成活，既影響美容效果，又增加翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率。為此，筆者采用四點(diǎn)固定式連續(xù)縫合法，此種連續(xù)縫合法相當(dāng)于對(duì)移植的結(jié)膜瓣進(jìn)行四點(diǎn)固定，由于有了固定點(diǎn)，避免了拉緊縫線時(shí)創(chuàng)緣扭曲變形，這樣縫合后移植片的對(duì)合整齊，不會(huì)移位。而且使用連續(xù)縫合法降低了手術(shù)縫合時(shí)間，減少了線結(jié)數(shù)量，使患者術(shù)后的刺激癥狀明顯減輕。術(shù)后拆線時(shí)，只需拆除第1個(gè)線結(jié)和最后一個(gè)線結(jié)，中間用注射器針頭劃斷后抽出縫線即可，使拆線時(shí)間減少，也減輕了拆線時(shí)對(duì)縫線周圍結(jié)膜組織的損傷。采用此種改良連續(xù)縫合法的結(jié)膜植片固定性好。在本組中，患者均未出現(xiàn)縫線松脫，結(jié)膜植片移位、脫落等現(xiàn)象，充分說(shuō)明改良連續(xù)縫合法的安全性和有效性。

然而在使用四點(diǎn)固定式連續(xù)縫合法時(shí)也有以下幾點(diǎn)值得注意：①由于連續(xù)縫合線結(jié)的張力是線性的，在切除胬肉組織形成植床及做結(jié)膜瓣移植片時(shí)盡量做成直線形邊緣而非弧形，這樣連續(xù)縫合拉緊后植片與植床對(duì)位良好。②取結(jié)膜瓣時(shí)應(yīng)使結(jié)膜植片包括角膜緣內(nèi)0．5～ 1 mm，以獲取較多角膜上皮組織，避免帶結(jié)膜下組織，植片盡量菲薄。③植片盡量大些，若移植結(jié)膜瓣取材太小，縫合結(jié)膜傷口有張力，采用連續(xù)縫合也可能導(dǎo)致植片松脫。④確保移植組織平整、完整的黏附在裸露的鞏膜面上，植片無(wú)攣縮，沒(méi)有層間積液和積血。⑤在移植片區(qū)域外注射利多卡因，預(yù)防移植片撕裂。⑥帶淺層鞏膜縫合時(shí)注意縫合深度，嚴(yán)禁刺穿眼球。

總之，四點(diǎn)固定式結(jié)膜瓣連續(xù)縫合法既避免了間斷縫合的諸多并發(fā)癥，又具有普通連續(xù)縫合的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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1008-8849(2015)33-3729-03

2014-10-20