陳燕凌，雷鳳軍，楊 勇

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所醫(yī)教部衛(wèi)生經(jīng)濟管理科，重慶 400042)

·衛(wèi)生管理·

科級成本核算存在的問題及對策分析

陳燕凌，雷鳳軍，楊 勇△

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所醫(yī)教部衛(wèi)生經(jīng)濟管理科，重慶 400042)

醫(yī)院科級成本核算存在的問題主要有成本控制困難，醫(yī)護之間、不同醫(yī)療崗位之間的風險和效益的差異得不到體現(xiàn)，行政、后勤人員出現(xiàn)“大鍋飯”等現(xiàn)象。對此應提高醫(yī)院成本控制的力度，同時激勵員工、開發(fā)潛能，做好人才隊伍建設(shè)，提升醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平，為患者帶來更為優(yōu)質(zhì)的服務，提高醫(yī)院社會效益。

1 科級成本核算的方法

科級成本核算就是測算核算單元的收入、成本，并將效益進行分配的核算方式[1]。它是院級成本核算基礎(chǔ)上的二次歸集和分配，是考核科室效益的一種經(jīng)濟管理活動。科級成本核算三要素：(1)核算單元；(2)收入；(3)成本。核算單元的劃分不能受行政劃分的限制，要遵循專業(yè)或經(jīng)濟的獨立性、符合醫(yī)院的實際情況。劃分的結(jié)果要合理、細化，以利于責任劃分、效益分配，利于管理精細化[2]。

收入要全面，對有的醫(yī)院有合資合作科室的，還包括合資合作科室的利潤分成。將各個項目的收入?yún)R總后，按照開單或執(zhí)行歸類、統(tǒng)計，然后按既定的比例分配，這里一定要注意不能出現(xiàn)重復分配。分項收入分配完畢后，再計算出核算單元的總收入。

成本核算要全面、合理，本著受益者承擔成本的原則，將獨立核算單元的所有成本項目進行歸結(jié)，對無法歸結(jié)的成本項目，要結(jié)合實際情況，靈活地制定各項成本的分攤比例，分攤到所對應的核算單元，計算出總成本[3]。

2 科級成本核算存在的問題

2.1 耗材成本計算困難 醫(yī)用耗材是醫(yī)院開展各種醫(yī)療活動所必需的，但對于耗材成本的核算卻存在一系列的問題。有一部分低值耗材是不單獨計價，無法收取患者費用的，這里既有某些醫(yī)療項目無法單獨收取耗材費用的原因，也有新的醫(yī)療政策不允許某些耗材單獨收取費用的原因，這樣就造成醫(yī)院收費系統(tǒng)歸集到的材料收入遠低于科室的實際領(lǐng)用數(shù)額。對于耗材領(lǐng)用的環(huán)節(jié)也存在問題，各核算科室在領(lǐng)取了各種衛(wèi)生耗材后，不管當月是否用完，物資管理部門都會向核算部門交付相關(guān)的領(lǐng)用單據(jù)，醫(yī)院經(jīng)濟核算部門在進行科級成本核算時，只能被動地按物資管理部門上報的數(shù)據(jù)進行計算，科室收入與成本的差異,容易造成核算單元效益大幅度波動。這種成本核算方式不能反映科室的實際成本消耗，從而導致核算的實際效益存在偏差，在核算科室的績效工資上表現(xiàn)得尤其明顯[4]。

2.2 固定資產(chǎn)管理困難 經(jīng)濟核算部門、設(shè)備管理部門和財務部門多方的不協(xié)調(diào)，信息不匹配，往往造成固定資產(chǎn)核算不準確[5]。具體體現(xiàn)在：(1)房屋、建筑物等在竣工并投入使用，大型設(shè)備安裝完成后且投入使用，但并未立即開始計扣房屋、設(shè)備折舊等成本，往往出現(xiàn)計扣的滯后，在這個滯后的過程中因收入會增加而造成核算單元效益明顯增加，一旦開始計扣就會立刻減少，造成效益明顯波動;(2)筆記本電腦、激光打印機等小型設(shè)備由核算單元自行購買，直接向財務報賬，而財務、設(shè)備管理、經(jīng)濟核算等部門信息溝通不協(xié)調(diào)，造成計扣不完整[6]。(3)報廢資產(chǎn)由于財務、設(shè)備管理、經(jīng)濟核算等部門信息共享不到位，時常會出現(xiàn)科室報備、設(shè)備管理部門登記已報廢，而經(jīng)濟核算部門繼續(xù)計扣，或者出現(xiàn)科室繼續(xù)再用，而設(shè)備管理部門、經(jīng)濟核算部門已報廢等各種原因，造成科室成本計扣的波動大，成本控制困難。(4)核算單元因為各種原因，出現(xiàn)不按計扣規(guī)定執(zhí)行，如有的醫(yī)院規(guī)定，單價小于3萬元的設(shè)備按5年折舊，但核算單元通過向醫(yī)院申請?zhí)嘏?0年計扣，但該設(shè)備使用到5年時，因為信息溝通的原因，系統(tǒng)自行停止計扣，造成成本計扣不足[7]。(5)某些大型、高價值的設(shè)備，在引入時是高尖端設(shè)備，花了很大代價，但因為該技術(shù)更新很快，在未達到計扣年限即淘汰，科室為了自身利益考慮，申請不在報廢時一次性計扣殘值，造成醫(yī)院整體成本上升；(6)某些大型、高價值的設(shè)備，按規(guī)定只能10年折舊，但通過核算單元的申請?zhí)嘏?，延長至15年或更多年限，而按照醫(yī)院計扣規(guī)則，只能計扣原值，其資金成本并未計算在內(nèi)，造成醫(yī)院成本增加。以上述6種為代表性的問題的存在,不僅造成醫(yī)院成本控制困難，也影響核算單元效益的穩(wěn)定性[8]。

2.3 醫(yī)院內(nèi)部提供服務的核算單元成本計算困難 現(xiàn)在很多醫(yī)院并未重視核算內(nèi)部服務的成本，對于內(nèi)部服務價格的定制具有很大的隨意性，沒有形成規(guī)范，各醫(yī)院之間的內(nèi)部服務價格甚至相差數(shù)倍。一些對內(nèi)提供服務的科室如消毒供應室，由于相關(guān)政策規(guī)定和消毒技術(shù)的進步，采用了更先進、更嚴格的消毒措施，造成成本增加，但由于內(nèi)部定價機制不完善、對科室收費價格上調(diào)困難等原因，造成了收入低于成本，如果單純采用收入減去成本的方式計算效益則無法進行考核。再比如說衛(wèi)生被服的洗滌，這項內(nèi)部服務需要消耗大量的水、電、燃料等資源，這些資源隨著社會的發(fā)展會有一定的漲幅，大多醫(yī)院在并未認真核算服務成本的情況下，只是在歷史價格的基礎(chǔ)上做了適當?shù)纳舷赂?。這樣的核算方式導致內(nèi)部服務價格既不真實，科室承擔的相應成本也不準確。

2.4 醫(yī)護合并計算，不能準確核算工作量 醫(yī)護合并計算雖然簡單易行，但也帶來了醫(yī)護之間在績效分配上的矛盾。對醫(yī)護人員的績效分配是通過對各核算單元產(chǎn)生的效益來進行的二次分配，傳統(tǒng)的思想會認為醫(yī)生創(chuàng)造的經(jīng)濟價值比護理人員產(chǎn)生的經(jīng)濟價值要多，所以在分配的過程中醫(yī)生的分配比例就應當比護理人員所占的比例大[9]。這樣的計算模式其實是不公平的，不能準確的衡量醫(yī)護人員的工作量。醫(yī)生與護理人員的工作職責有很大程度的差異，他們相互之間付出的勞動不能用相同的價值標準來進行衡量。醫(yī)護合并計算不能體現(xiàn)出不同崗位的風險和效益的差別，也不能充分體現(xiàn)出按勞分配原則，容易挫傷員工的積極性，特別是護理人員，給醫(yī)院整體技術(shù)水平的提升帶來嚴重影響。對于行政、后勤人員往往實行平均績效，不同崗位、不同人員之間往往只是系數(shù)的不同，而這系數(shù)的制定也有很大不妥之處，不能跟工作數(shù)量、工作質(zhì)量、工作效益相關(guān)聯(lián)，易造成“吃大鍋飯”的現(xiàn)象，使整體效率低下，給醫(yī)院也帶來沉重負擔[10]。

3 科級成本核算改革的幾點思考

3.1 在低值耗材等成本上 可以根據(jù)核算單元每個月的實際領(lǐng)取量計扣成本,具體做法是由經(jīng)濟核算部門統(tǒng)計該核算單元前1年或更長時間的歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)增長率估算出該核算單元每個月應該的實際消耗量，以此為標準，該科室如果下個月能出現(xiàn)節(jié)省，則該節(jié)省的部分應合并計算到該核算單元的績效工資中以示獎勵，對超出的則不但要按實際消耗量計扣成本，還要從績效工資中扣除超額部分以示懲罰。通過這種方式促進核算單元成本節(jié)約意識，控制醫(yī)院整體成本[11]。

3.2 在固定資產(chǎn)方面 經(jīng)濟核算部門、設(shè)備管理部門和財務部門應該做到信息共享，有條件的單位可以運用信息系統(tǒng)做好固定資產(chǎn)的管理。通過信息共享，在固定資產(chǎn)投入使用的同時開始計扣成本，讓這些資產(chǎn)產(chǎn)生收益與計扣成本同步，同時通過信息共享，在設(shè)備管理部門對報廢物資做出確定的同時，經(jīng)濟核算部門、財務部門能聯(lián)動，對核算單元成本做出相應措施，這樣一來，既能避免了核算單元績效工資的波動，又能使醫(yī)院在成本控制上更有力度、更有效果。針對有的核算單元對新購入的設(shè)備做特殊申請，不按照成本計扣規(guī)定，申請延長計扣時間的，要按照同期資本貸款利率一并計算到成本中，杜絕或減少特殊化，這樣既能讓核算單元在采購前充分做好論證，避免了資金的浪費，也間接降低了醫(yī)院的成本。

3.3 做好對內(nèi)服務核算單元的各項成本核算 橫向參考同等規(guī)模的醫(yī)院，吸取好的經(jīng)驗做法，結(jié)合自身情況做出改進。縱向統(tǒng)計好各對內(nèi)服務核算單元成本明細，適當適時調(diào)整價格，做到公平、公正，同時要優(yōu)化服務流程，制訂好各種消耗定額和獎懲措施,挖掘潛能，降低消耗，提高積極性，提升效率。

3.4 將醫(yī)療和護理在核算上分開進行 即把醫(yī)療和護理分開作為不同責任單元進行考核評價。醫(yī)療崗位之間要設(shè)置風險、效益指標，結(jié)合醫(yī)務人員和護理人員的實際情況，引入醫(yī)師績效費率和護理時數(shù)的算法，體現(xiàn)他們各自的技術(shù)含量，同時做好量化考核，重點控制質(zhì)量，綜合評價。通過這樣分開核算的方式，使醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理的配置，真正做到管理中心下移，實現(xiàn)醫(yī)院的精細化管理。對行政后勤人員，可采用“360考核”，即上級、同級部門、同部門的同事和科室四維一體共同考核的模式，以考核的結(jié)果來確定績效工資的系數(shù)，破除按職務、工齡等固定模式，沖破“大鍋飯”怪圈，提高工作效率[12]。

科級成本核算是一項復雜、綜合、系統(tǒng)的工程，醫(yī)院要在實踐中去發(fā)現(xiàn)問題，探討解決問題，從而得到更加適合于自身發(fā)展的核算體系，實現(xiàn)醫(yī)院的精細化管理，增強醫(yī)院的競爭力。

[1]張志彬，李建輝.軍隊醫(yī)院科級成本核算與軍地效益關(guān)系探討[J].醫(yī)療裝備,2013(4):54-56.

[2]皮星，潘艦萍，陳黎明．論新醫(yī)改對公立醫(yī)院成本管控的影響和對策[J]．重慶醫(yī)學，2010，39(10)：1308-1309.

[3]張建宏.新醫(yī)改形勢下加強醫(yī)院成本核算管理淺析[J].新經(jīng)濟,2014(23):115.

[4]張秋穎.探討醫(yī)院成本核算與成本管理[J].中國衛(wèi)生標準管理,2014,5(19):92-94.

[5]王洪艷,孫鈺.醫(yī)院成本核算管理存在問題及對策分析[J].會計之友,2014(22):110-111.

[6]孫文橋,石磊,欒艷.科級成本核算與績效評估軟件系統(tǒng)的設(shè)計和應用[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2013(1):37-39.

[7]段林莉.關(guān)于醫(yī)院成本核算存在的問題及對策分析[J].中國市場,2014(39):120-121.

[8]郝大振.新醫(yī)院制度下成本核算的現(xiàn)狀及應對措施[J].中國管理信息化,2014(19):25-27.

[9]吳愛京,李潞,楊守衛(wèi).做好醫(yī)院科級全成本核算需要把握的幾個問題[J].武警醫(yī)學,2012,23(8):721-722.

[10]楊軼君，馮澤永．醫(yī)院的人力資源成本控制[J]．重慶醫(yī)學，2011，40(13)：1341-1342.

[11]駱驍，張建余，金焱．醫(yī)院全成本核算目前存在的主要矛盾[J]．重慶醫(yī)學，2009，38(1)：4-5.

陳燕凌(1975-)，會計師，碩士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟研究工作。

△通訊作者，Tel:(023)68757201；E-mail:yy4243@tomcom。

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1671-8348(2015)19-2696-03

2014-11-18

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