許 川，梅 宏，韓連奎，孫勇攀，劉 波，劉 迪

（貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴陽550002）

電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是近年來胸外科最重要的熱點(diǎn)之一，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸外科的各個(gè)領(lǐng)域。隨著手術(shù)技巧的提高，在保證臨床療效的前提下，VATS所具備的微創(chuàng)的特點(diǎn)使得這項(xiàng)技術(shù)具備了強(qiáng)大的生命力和廣闊的發(fā)展前景。收集2008年2月至2013年6月本研究組施行VATS切除縱隔腫瘤的患者41例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2013年6月需縱隔腫瘤切除的患者41例，其中男21例，女20例；年齡15～72歲，平均43.8歲；病例中無癥狀查體23例，胸痛8例，胸悶不適10例?；颊呷朐汉缶行仄靶夭吭鰪?qiáng)CT掃描，術(shù)前明確腫瘤的位置、大小、有無包膜，以及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，初步判斷病變性質(zhì)及是否適合VATS。術(shù)后病理診斷胸腺瘤12例（良性11例，浸潤(rùn)性1例，其中4例合并重癥肌無力），胸腺囊腫4例，支氣管囊腫7例，神經(jīng)源性腫瘤12例，食管囊腫1例，心包囊腫2例，成熟畸胎瘤3例。腫瘤位于前縱隔19例，中縱隔9例，后縱隔13例。本組有3例胸腺瘤和2例神經(jīng)源性腫瘤（直徑大于6.0cm）。

1.2 方法 全身麻醉雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，備開胸包。

1.2.1 前縱隔腫瘤 腫瘤居中、偏右側(cè)及胸腺瘤合并重癥肌無力者經(jīng)右胸入路，腫瘤偏左者經(jīng)左胸入路。通常為后傾15°～30°健側(cè)臥位，胸腔鏡自患側(cè)腋后線第6肋間置入，其余2個(gè)操作孔根據(jù)腫瘤位置而定，多選擇腋中線第3肋間及腋前線偏前第5肋間。對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無力患者，應(yīng)將胸腺瘤、胸腺組織及前縱隔的脂肪組織一并整塊切除。對(duì)于較小的胸腺囊腫及單純胸腺瘤，如果術(shù)中直接探查顯露腫瘤較困難，可將腫瘤區(qū)域的周邊組織一并切除。對(duì)于畸胎瘤患者可通過胸腔鏡用電凝鉤、超聲刀及吸引器配合切除，無法切除的殘留囊壁用電凝燒灼。腫瘤蒂部較大的滋養(yǎng)血管以超聲刀或鈦夾處理。

1.2.2 中縱隔腫瘤 取側(cè)臥位，胸腔鏡切口位于腋中線第7肋間，2個(gè)操作孔分別位于腋前線和腋后線。中縱隔腫瘤多為囊性病變，操作簡(jiǎn)單。如囊腫巨大，影響手術(shù)視野及操作，可先行囊腫引流減壓以方便手術(shù)切除；如有小片切除困難的囊壁，可用電刀破壞殘留的囊壁上皮層，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2.3 后縱隔腫瘤 前傾15°～30°健側(cè)臥位，胸腔鏡切口位于腋中線第7肋間，2個(gè)操作孔的位置根據(jù)腫瘤位置而定。先用電凝鉤打開縱隔胸膜，鈍性加銳性分離腫瘤基底部，較粗的滋養(yǎng)血管使用鈦夾處理。胸頂部腫瘤的切除中注意保護(hù)星狀神經(jīng)節(jié)。

2 結(jié)果

39例患者在全胸腔鏡下完成操作，其中2例后縱隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤，其瘤蒂伸入椎間孔，與骨科合作，先取后正中切口行椎管內(nèi)腫瘤切除，然后VATS切除腫瘤的胸內(nèi)部分。2例患者術(shù)后發(fā)生Horner綜合征，均為胸頂部神經(jīng)源性腫瘤，予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，出院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，隨訪1個(gè)月后恢復(fù)正常。中轉(zhuǎn)開胸2例，1例為胸腺瘤合并重癥肌無力，分離胸腺左上極時(shí)，撕破胸腺靜脈與無名靜脈交匯處，出血800mL，加做胸骨部分劈開，修補(bǔ)血管裂口；1例為畸胎瘤，與心包、肺葉粘連致密且腫瘤較大，鏡下操作困難，遂中轉(zhuǎn)開胸。

全組手術(shù)時(shí)間30～240min，平均65.2min，術(shù)中出血20～800mL，平均135mL，術(shù)后閉式引流時(shí)間2～5d，平均2.5d，術(shù)后住院時(shí)間5～12d，平均7.5d。3例胸腺瘤患者因術(shù)后病理診斷在B1級(jí)以上，予以局部放療，隨訪2年以上無復(fù)發(fā)。4例胸腺瘤合并重癥肌無力患者術(shù)后予以激素替代治療6個(gè)月（潑尼松60mg每日1次，持續(xù)3個(gè)月，第4個(gè)月起每周減5 mg）。激素替代治療結(jié)束后有1例可停用溴吡斯的明，其余3例仍需服用，但較術(shù)前用藥量減少。

3 討論

縱隔內(nèi)組織器官較多，胎生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，是人體結(jié)構(gòu)中發(fā)生腫瘤類型最復(fù)雜的區(qū)域。因此，原發(fā)性縱隔腫瘤來源多樣，形態(tài)、大小、腫瘤的性質(zhì)及發(fā)生部位各異。最常見的縱隔腫物是神經(jīng)源性腫瘤、胸腺瘤、原發(fā)性囊腫、淋巴瘤和生殖細(xì)胞腫瘤，這些縱隔腫瘤又有各自的好發(fā)部位。大多數(shù)縱隔腫瘤是良性的，占58%～75%。原則上，縱隔良性腫瘤一經(jīng)診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)。惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移在取活檢明確診斷后應(yīng)放棄手術(shù)，行放療或化療[1-2]。

縱隔腫瘤多為良性，包膜完整，無明顯外侵，手術(shù)操作多較為簡(jiǎn)單。近年來隨著人們健康意識(shí)的提高，參加體檢的人群不斷增多，使得越來越多的縱隔腫瘤得到早期診斷。本組患者中有23例無明顯癥狀而因體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)就醫(yī)，其他患者也沒有特異性癥狀。對(duì)于這些良性的以及體檢發(fā)現(xiàn)的較小的縱隔腫瘤而言，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)就成為典型的“大切口、小手術(shù)”，切口創(chuàng)傷巨大。胸腔鏡技術(shù)相比開胸，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀的特點(diǎn)，又不增加額外的耗材，同時(shí)又能達(dá)到和開胸手術(shù)相同的手術(shù)效果，在相當(dāng)大的程度上取代了常規(guī)開胸縱隔腫瘤切除。

縱隔腫瘤的大小、位置、形態(tài)、包膜是否完整及其與周圍器官的關(guān)系，對(duì)于判斷腫瘤性質(zhì)及決定是否行VATS至關(guān)重要[3]。惡性或浸潤(rùn)性腫瘤一般采用開胸手術(shù)治療，VATS可作為術(shù)中探查或取活檢[4]。絕大多數(shù)界限清晰，包膜完整的良性縱隔腫瘤可經(jīng)VATS完全切除。

前縱隔常見的腫瘤包括胸腺瘤、胸腺囊腫及畸胎瘤。對(duì)于單純的胸腺瘤和胸腺囊腫，因其包膜完整和乏血供的特點(diǎn)，VATS切除簡(jiǎn)單易行。對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，手術(shù)的要求是要完全切除胸腺組織并行前縱隔脂肪組織清掃。胸骨正中切口或經(jīng)頸和胸骨T型切口顯露好，可行擴(kuò)大胸腺切除，但創(chuàng)傷大，有胸骨感染的風(fēng)險(xiǎn)。胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除在技術(shù)上是可行的，前縱隔脂肪的清掃范圍與胸骨正中切口相仿[5-6]，但缺乏大宗、長(zhǎng)期的觀察。本組有4例胸腺瘤合并重癥肌無力的患者接受了VATS胸腺擴(kuò)大切除，術(shù)后近期療效是可以接受的。但有1例患者因術(shù)中撕裂無名靜脈而中轉(zhuǎn)開胸止血，應(yīng)吸取教訓(xùn)，在游離胸腺后方時(shí)要循序漸進(jìn)，先顯露左無名靜脈與上腔靜脈的交匯處，再沿?zé)o名靜脈分離胸腺后方，胸腺靜脈可良好顯露，用超聲刀慢凝切斷?；チ鲆蚱洳∈烽L(zhǎng)及分泌的特點(diǎn)，與周圍器官常粘連較重，甚至穿入周圍組織，在胸腔鏡手術(shù)探查中要引起重視，如鏡下操作困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸。

中縱隔的各類囊腫是VATS的良好適應(yīng)證。較小的、粘連較輕的縱隔囊腫可完整切除。大的囊腫影響手術(shù)視野可先行囊腫引流，腫瘤縮小后利于手術(shù)剝離。對(duì)于囊壁厚，與重要器官及血管粘連重的支氣管源性囊腫，不必勉強(qiáng)分離，可殘留部分囊壁，電刀破壞殘留的囊壁上皮層使其失活，術(shù)后復(fù)發(fā)者極少，安全可靠[7]。

后縱隔腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤，成人大多為良性，包膜完整，質(zhì)地韌，血供不豐富，切除多無困難，但對(duì)于胸頂部較大的神經(jīng)源性腫瘤的VATS切除，應(yīng)充分評(píng)估，高度重視。位于胸廓入口處的神經(jīng)源性腫瘤，周圍緊鄰鎖骨下血管、星狀神經(jīng)節(jié)、胸交感神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，在包膜內(nèi)分離腫瘤，大出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，但因較大的神經(jīng)源性腫瘤往往基底部較寬，表面光滑，活動(dòng)度不大，如果基底部暴露不佳，在鄰近星狀神經(jīng)節(jié)處操作易造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后的Horner綜合征。本組有2例術(shù)后出現(xiàn)Horner綜合征，瘤體直徑均超過6cm，考慮與術(shù)中星狀神經(jīng)節(jié)周圍的器械操作的熱損傷有關(guān)。對(duì)此本研究得出的體會(huì)和解決方法：（1）縫線牽引腫瘤，獲得更好的基底部顯露。（2）了解星狀神經(jīng)節(jié)的安全處理范圍，在第2肋骨上緣或更低位置針對(duì)交感神經(jīng)鏈的操作一般不會(huì)引起Horner綜合征的眼部癥狀[8]。（3）在鄰近星狀神經(jīng)節(jié)處的熱操作應(yīng)短時(shí)、低功率。對(duì)于胸頂部神經(jīng)源性腫瘤，其瘤蒂伸入椎間孔，以往認(rèn)為是VATS的禁忌證。本組有2例這類病例，與骨科合作，后正中切口處理瘤蒂，VATS切除胸內(nèi)腫瘤，較單個(gè)科室處理胸頂部神經(jīng)源性腫瘤更安全、微創(chuàng)。

隨著胸腔鏡器械和外科技術(shù)的發(fā)展，大部分縱隔腫瘤都可以用胸腔鏡完成。對(duì)于有條件的病例，VATS縱隔腫瘤切除是安全可行的，而且具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等的特點(diǎn)，比傳統(tǒng)手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，可代替開胸手術(shù)，值得推廣。

[1] 劉復(fù)生，劉彤華.腫瘤病理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：464-484.

[2] Sabiston S.胸心外科學(xué)[M].6版.石應(yīng)康譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：376-401.

[3] 湯應(yīng)雄，魏翔，潘鐵成，等.電視胸腔鏡手術(shù)診斷和治療縱隔腫瘤的探討[J].同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，30（4）：348-349.

[4] Cirino LM，Milanez DJ，F(xiàn)ernandez A，et al.Diagnosis and treatment of mediastinal tumors by thoracoscopy[J].Chest，2000，117（6）：1787-1792.

[5] Roviaro G，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videothoracoscopic excision of a mediastinal thymoma[J].Surg Laparosc Endosc，1993，3（3）：227-229.

[6] Roviaro GC，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videothoracoscopic excision of a mediastinal masses：indication and technique[J].Ann Thorac Surg，1994，58（6）：679-684.

[7] Roviaro G，Varoli F，Nucca O，et al.Videothoracoscopic approach to primary mediastinal pathology[J].Chest，2000，117（4）：1179-1183.

[8] 劉彥國(guó)，石獻(xiàn)忠，梁海鵬，等.星狀神經(jīng)節(jié)的應(yīng)用解剖及其與Horner綜合癥關(guān)系的探討[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（1）：67-69.