王少穎，王青青，李凈兵，朱見文，徐素芝，王莉迪

(河北省老年病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

以往研究已證實(shí)，吸煙、飲酒、高血壓、高同型半胱氨酸等是老年急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。但對(duì)這些危險(xiǎn)因素的防治仍不足以控制CAS的發(fā)病。近年研究發(fā)現(xiàn)，高血糖、高脂血癥及血管炎癥反應(yīng)共同參與了CAS的發(fā)病與發(fā)展，膽紅素在此過程中可發(fā)揮抗氧化功能而抵抗CAS斑塊形成。本研究旨在分析膽紅素、高尿酸(Uric acid，UA)、C 反應(yīng)蛋白(C－reactive protein，CRP)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)與CAS發(fā)病與發(fā)展的關(guān)系，明確ACI患者常被臨床忽略的CAS高危因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年11月至2013年7月在河北省老年病醫(yī)院住院治療的ACI患者162例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國腦血管病防治指南(2010年版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)。②首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間≤3d;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病;②心源性腦栓塞、出血性腦梗死或合并腦出血患者;③顱內(nèi)靜脈竇血栓、大動(dòng)脈炎等所致的腦梗死。其中男90例，女72例，年齡50～86 歲，平均(63.67±8.90)歲。根據(jù)超聲檢查結(jié)果將162例患者分為無斑塊組70例，斑塊組92例，其中穩(wěn)定斑塊組52例，不穩(wěn)定斑塊組40例。無斑塊組男39 例，女 31 例，年齡 53～86 歲，平均(63.63±8.89)歲。斑塊組男51例，女41例，年齡50～84歲，平均(65.96±9.45)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查:162例患者均采用飛利浦IU－22彩色超聲診斷儀(荷蘭生產(chǎn))，探頭頻率為(L12－5)MHz?；颊卟捎醚雠P位，頭偏向頸動(dòng)脈檢查的對(duì)側(cè)，用枕頭將肩部適當(dāng)墊高，使其頸部能充分暴露，常規(guī)檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸動(dòng)脈膨大至分叉(BIF)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)。測量頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度((Intima－media thickness，IMT)，確定是否有斑塊形成，如有斑塊形成則觀察斑塊發(fā)生部位、厚度、長度及狹窄程度等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查:入院次日抽取空腹肘靜脈血10mL。取4mL檢測血尿酸、血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)水平。取4mL進(jìn)行3000r/min離心處理10min，取上清液，采用重氮法測定總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)，直接膽紅素(DBIL)和間接膽紅素(IBIL)濃度;采用免疫比濁法測定 CRP，儀器均為Beckman AU5800型全自動(dòng)生化分析儀(美國生產(chǎn))。取3mL檢測血Fib，儀器為雅培CA－7000血凝儀(美國生產(chǎn))。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①斑塊形成標(biāo)準(zhǔn):彩超檢查顯示局部隆起，增厚，向管腔內(nèi)突出，IMT≥1.2mm。②斑塊類型:根據(jù)斑塊穩(wěn)定性質(zhì)分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t或F檢驗(yàn);對(duì)各生化指標(biāo)與IMT的關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1兩組生化指標(biāo)濃度比較(±s)

表1兩組生化指標(biāo)濃度比較(±s)

指標(biāo) 斑塊組 無斑塊組 t值 P值血糖(mmoL/L) 5.57±0.58 5.45±0.53 1.83 ＞0.05 TC(mmoL/L) 4.72±0.84 4.46±0.68 0.32 ＞0.05 TG(mmoL/L) 1.78±0.79 1.50±0.36 0.28 ＞0.05 HDL－C(mmoL/L) 1.18±0.26 1.09±0.23 0.36 ＞0.05 LDL－C(mmoL/L) 2.75±0.68 2.77±0.65 0.54 ＞0.05 TBIL(μmoL/L) 14.79±7.41 18.69±6.45 5.85＜0.01 DBIL(μmoL/L) 3.35±2.62 3.50±2.31 0.43 ＞0.05 IBIL(μmoL/L) 11.44±5.3 14.98±5.77 8.80＜0.01 CRP(mg/L) 15.11±2.12 4.93±1.31 25.41＜0.01 UA(μmoL/L) 385.26±83.47 255.72±63.64 10.52＜0.01 Fib(g/L) 3.86±0.27 2.65±0.23 29.41＜0.01

2.1 生化指標(biāo)比較:兩組血糖、血脂各項(xiàng)指標(biāo)及DBIL濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);斑塊組TBIL、IBIL 濃度低于無斑塊組(P＜0.05)，CRP、UA、Fib 濃度高于無斑塊組(P＜0.05)，見表 1。

2.2 CRP、UA、Fib、TBIL、IBIL 與 IMT 的關(guān)系:無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組IMT厚度逐漸增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);不穩(wěn)定斑塊組CRP、UA、Fib濃度均高于穩(wěn)定斑塊組與無斑塊組(P＜0.05)，而TBIL、IBIL濃度則低于穩(wěn)定斑塊組與無斑塊組(P＜0.05)，見表 2。Spearman相關(guān)性分析顯示CRP、UA、Fib 濃度與 IMT 呈正相關(guān)(r1=2.84，r2=1.45，r3=1.98，均 P＜0.05)，TBIL、IBIL 濃度與 IMT 呈負(fù)相關(guān)(r4=－0.74，r5=－1.02，均 P＜0.05)。

表 2 CRP、UA、Fib、TBIL、IBIL 等水平與 IMT 相關(guān)性

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是老年急性腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)。吸煙、飲酒、高血壓、高同型半胱氨酸等對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的影響已被臨床證實(shí)。近年研究發(fā)現(xiàn)，除了上述危險(xiǎn)因素外，老年急性腦梗死患者仍存在其他容易被臨床忽略的頸動(dòng)脈粥樣硬化高危因素，明確頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的新高危因素對(duì)老年急性腦梗死的防治有重要意義。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，但臨床普遍認(rèn)同內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的形成是動(dòng)脈內(nèi)膜損傷進(jìn)而引發(fā)炎癥增生反應(yīng)所致［4］。因此，監(jiān)測頸動(dòng)脈異?；颊哐装Y指標(biāo)在一定程度上可反應(yīng)頸動(dòng)脈粥樣硬化形成情況。CRP是目前臨床最敏感的急性反應(yīng)時(shí)相蛋白之一。梁彩霞等［5］研究報(bào)道，進(jìn)展性腦梗死患者血清CRP濃度顯著升高，CRP濃度與 IMT 厚度呈正相關(guān)(r=2.06，P＜0.05)。Herrera等［6］研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者梗死面積及超聲檢出斑塊數(shù)與血清CRP濃度顯著相關(guān)。本研究中，斑塊組血清CRP濃度顯著高于無斑塊組(P＜0.01)。臨床進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，CRP在動(dòng)脈粥樣硬化損傷中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出炎性介質(zhì)的角色，它不僅可以誘導(dǎo)炎性因子分泌，而且可以使斑塊不穩(wěn)定。本研究中，不穩(wěn)定斑塊組血清CRP濃度顯著高于穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組(P＜0.05)，Spearman相關(guān)性分析顯示，CRP濃度與IMT厚度呈正相關(guān)(r=2.94，P＜0.05)，與梁彩霞、Herrera 等報(bào)道基本相符，提示高CRP是頸動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)因素，并可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。

CRP可誘導(dǎo)Fib合成及釋放。近年研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生于Fib異常有關(guān)。胡凡等［7］對(duì)84例急性腦梗死患者的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，伴有硬化斑塊的患者Fib水平明顯高于未發(fā)現(xiàn)硬化斑塊的患者(P＜0.01)，并且其出現(xiàn)早于 CRP、UA等其它炎癥指標(biāo)。Alves等［8］研究認(rèn)為，F(xiàn)ib在凝血酶的作用下降解為纖維蛋白，纖維蛋白與細(xì)胞間黏附因子－1相互作用可形成“分子橋梁”結(jié)構(gòu)，并且纖維蛋白在纖溶酶的作用下會(huì)降解為Bb15～42，而Bb15～42可與血管內(nèi)皮鈣黏附蛋白結(jié)合，引起動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)。此外Fib還可與白細(xì)胞巨噬細(xì)胞、血小板結(jié)合形成白細(xì)胞血小板聚合物，此聚合物在粥樣斑塊的發(fā)展過程中亦起著重要作用。本研究中，Spearman相關(guān)性分析顯示Fib濃度與 IMT 呈正相關(guān)(r3=1.98，P＜0.05)，提示高 Fib 是動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)因素。

UA是機(jī)體內(nèi)老化細(xì)胞、食物，尤其是動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等富含嘌呤類食物在機(jī)體內(nèi)新陳代謝過程中分解產(chǎn)生的產(chǎn)物。隨著我國民眾生活水平的提高，高嘌呤、高蛋白飲食攝入的增加，高UA血癥發(fā)病率也逐處升高。林艷等［9］對(duì)438例患者的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，UA水平與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生緊密相關(guān)，與本研究得出結(jié)論相符，但UA如何導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的機(jī)制目前尚未明確，有待進(jìn)一步研究。

膽紅素一直被認(rèn)為是無用的代謝終產(chǎn)物。近年研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素是一種有效的內(nèi)源性抗氧化劑，對(duì)心血管有保護(hù)作用。Wentzel等［10］研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素可抑制低密度脂蛋白氧化，促進(jìn)血壓中氧自由基的清除，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損害，進(jìn)而延緩動(dòng)脈粥樣硬化形成。有報(bào)道，無斑塊組TBIL、IBIL分別為17.8μmoL/L、6.2μmoL/L，明顯高于斑塊組的 15.0μmoL/L、5.0μmoL/L(P＜0.05)，而 DBIL 則無明顯差異。本研究中，斑塊組TBIL、IBIL濃度顯著低于無斑塊組(P＜0.05)，而進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn) TBIL、IBIL 濃度與 IMT呈負(fù)相關(guān)(r4= －0.74，r5= －1.02，均 P＜0.05)，提示低TBIL、IBIL是頸動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)因素，換言之高TBIL、IBIL對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化形成有保護(hù)作用。

［1］ 張琴，黃波.急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(13):17～19.

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