蔡利強，王正平，金惠敏

(1.上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 浦東新區(qū) 201311 2.上 海 市 浦 東 醫(yī) 院，上海 浦東新區(qū) 201311)

1 資料與方法

1.1 本文通過CNKI中國知網(wǎng)下中國醫(yī)院知識總庫CHKD中的CHKD期刊庫，以“新型農(nóng)村合作醫(yī)療and%費用控制”為檢索策略檢索自2003年至2014年9月的所有相關文獻。之所以選擇2003年作為起始點，是因為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度自2003年起開始在部分試點地區(qū)實施，相關研究和文獻也是在2003年才開始有被登載。

1.2 對檢索文獻中所記述的費用上漲原因進行分析匯總，找出造成費用上漲最多的一個或幾個原因。另外，以這些原因為基礎，找出文獻中的相關解決方法，查看各地區(qū)對相應問題是如何解決的。

1.3 來源CHKD期刊庫，共檢索文獻40篇。其中1篇為回顧十年新農(nóng)村合作醫(yī)療的政策歷程，2篇重復投稿，故此3篇文獻不在分析之列。其余37篇文獻中，24篇是在當?shù)厥?、市、縣的關政策環(huán)境下進行實際考察和研究并進行分析總結得出的文獻結果，其考察地區(qū)包括上海、湖北、背景、河北、江西、安徽、山東等10個省，共16個地區(qū);13篇是在全國背景下從各個角度探討醫(yī)療費用問題。

2 結果

2.1 醫(yī)療支付方式的的不合理性導致新農(nóng)合費用的不合理增長，長期以來新農(nóng)合一直采取按醫(yī)療服務項目事后付費的方式提供醫(yī)療保險服務［1］，這種支付方式的弊端是醫(yī)療機構沒有控制費用的壓力，很容易因為趨利行為對患者進行“誘導需求”，具體表現(xiàn)在開大處方、濫檢查、增加服務項目，這些行為都使醫(yī)療費用急速上漲。

2.2 醫(yī)療資源的壟斷和患者無序就醫(yī)導致醫(yī)療費用的不合理增長，一方面是中西部地區(qū)，特別是在偏遠的農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)或縣定點醫(yī)療機構較少甚至，部分地區(qū)只有一家，使得這些醫(yī)療機構在當?shù)鼐哂袎艛嘈?，省、市級醫(yī)療機構在醫(yī)療技術和醫(yī)療設備上具有壟斷性，醫(yī)生相對于患者在醫(yī)學知識的儲備上具有壟斷性，這一系列的壟斷性導致了醫(yī)療機構的壟斷地位，使得醫(yī)療機構在逐利動機下更易于獲得較高的醫(yī)療利潤;同時在沿海地區(qū)的新農(nóng)合患者對醫(yī)療服務的要求過高，小毛小病都自行前往二三級醫(yī)院就診，小病大治和無序就診的不良就醫(yī)行為導致新農(nóng)合費用的不合理快速增長。

2.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民就醫(yī)報銷比率逐年遞增，所引發(fā)了部分患者的道德風險，出現(xiàn)了冒用他人新農(nóng)合醫(yī)療保障卡就醫(yī)的情況，也使得醫(yī)療費用不合理的增長，例如上海有學者就認為當?shù)亍搬t(yī)保改革實施以來，冒用醫(yī)療保障卡的現(xiàn)象突出”［2］。

2.4 相對前三種原因導致的醫(yī)療費用不合理的增長，也有一部分原因造成了醫(yī)療費用的合理增長，即疾病譜的變化使得慢型重病逐漸增多導致費用的增長，新藥品和以技術的出現(xiàn)增加了醫(yī)療費用，以及隨著我國人均收入水平的提高，醫(yī)療需求被釋放導致的醫(yī)療費用增長。

3 討論

3.1 針對新農(nóng)合醫(yī)療支付方式不合理導致的醫(yī)療機構的“誘導需求”行為

3.1.1 根據(jù)新農(nóng)合按服務項目事后付費的方式存在不合理性，各級衛(wèi)生主管部門都在制定符合自身特色的支付改革方式，包括定額支付、按人頭支付、按病種支付等［3］，不同的供方支付方式能對醫(yī)療衛(wèi)生服務提供方產(chǎn)生不同的激勵作用，從而影響其行為，對醫(yī)療保險費用控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務管理質(zhì)量和病人滿意度等產(chǎn)生深遠影響［4］。例如，2012年浦東新區(qū)率先開展新農(nóng)合“按人頭支付”改革，即根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)預付固定總額，在保證醫(yī)療需求的前提下合理控制費用，對比統(tǒng)計顯示，2012年1至7月，浦東新農(nóng)合基金支出與2011年同比上漲16%，環(huán)比平均上漲11.5%;而8至12月基金支出同比下降6.2%，環(huán)比下降2.1%，新農(nóng)合“按人頭支付”改革初顯成效，杜絕了醫(yī)療機構誘導需求的“方便之門”［5］，2013年大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心在新農(nóng)合按人頭支付改革的基礎上探索新農(nóng)合單病種定額支付試點工作，創(chuàng)新新農(nóng)合醫(yī)療支付新模式。又如湖北荊州市就采用混合支付的方式在醫(yī)療費用控制上取得了很好的效果。

3.1.2 加強信息網(wǎng)絡化的建設，將監(jiān)督管理部門的網(wǎng)絡與醫(yī)院網(wǎng)絡進行聯(lián)網(wǎng)，以便監(jiān)督和核查醫(yī)院對患者的收費情況;監(jiān)管部門還可通過網(wǎng)絡公示各醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，以便公眾對醫(yī)療機構進行監(jiān)督，減少醫(yī)療機構“誘導需求”的行為發(fā)生。

3.1.3 規(guī)范基本用藥目錄，甚至對醫(yī)療服務項目和檢查項目也制定基本目錄，對于一些大病重病確實需要運用新藥和新設備技術的患者按一定比例付費，就可以減少部分不合理費用。

3.2 針對醫(yī)療機構的壟斷地位及無序就診導致的新農(nóng)合費用的不合理增長

3.2.1 應引入競爭機制，使有能力和條件的民營醫(yī)院也可作為定點醫(yī)院對患者提供醫(yī)療服務，增加縣、鄉(xiāng)的定點醫(yī)療機構數(shù)量。同時，對定點醫(yī)療機構實行嚴格的準入制度和考核制度，對于不合格的定點機構取消其資格。只有對醫(yī)療機構進行這種可進可出的動態(tài)管理，才能保證醫(yī)療機構的服務規(guī)范，打破其壟斷。

3.2.2 完善雙向轉診和逐級轉診制度，在完善雙向轉診和逐級轉診制度基礎上結合全國在開展的家庭醫(yī)生工作，加強宣傳逐級轉診和合理就醫(yī)的觀念，使患者在當?shù)亟鉀Q一些小病或在大病恢復期在當?shù)貦C構進行恢復，以減少大醫(yī)院的就診壓力。

3.3 針對患者的“道德風險”行為

3.3.1 針對患者的“道德風險”行為，可實行門診個人帳戶包干制度。個人帳戶資金屬個人所有，可以自由使用，節(jié)余歸己超支自付，并實行滾存節(jié)轉，可以依法繼承。引導公眾理性就醫(yī)，加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險相關制度的解讀，使公眾理性就醫(yī)。

3.3.2 應根據(jù)各地區(qū)的情況，調(diào)整起付線，或不設置起付線按比例付費以減少患者的“道德風險行為”。

3.3.3 各級醫(yī)療機構在接診患者的過程中，及時核對患者身份，確保一人一卡、人卡相符，杜絕冒用他人新農(nóng)合醫(yī)療保障卡就診。

綜上所述，本研究通過文獻，分析各個地區(qū)造成費用增長的原因，并將其分為兩大類合理增長原因和非合理原因，合理原因主要是基于我國的社會發(fā)展、經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平等宏觀層面造成的費用增長，不具備可控因素。另外，非合理原因主要是將患者和醫(yī)生作為“經(jīng)濟人”來衡量其出現(xiàn)的“道德分線”和“誘導需求”的問題，以及將醫(yī)療機構由于其本身的社會角色定位，掌握著人們的生命大權，所以使其在人員、技術、知識等方面具有壟斷條件尤其是越為優(yōu)秀的醫(yī)療機構在壟斷性上越為凸顯。由此可看出，一旦“經(jīng)濟人”掌握了壟斷權，那么費用增長是不可避免的。

［1］ 陳家應，新農(nóng)合支付制度改革應注意的幾點問題［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(5):35～40.

［2］ 鮑勇，劉威等.上海醫(yī)療保險現(xiàn)狀問題和發(fā)展建議［J］.中華全科醫(yī)學，2008，6(8):771～772.

［3］ 何佳馨，“新農(nóng)合”的實施、問題及其制度完善［J］.河南財經(jīng)政法大學學報，2012，(3):102～109.

［4］ 宋大平，張立強，任靜，趙東輝，汪早立.新農(nóng)合供方支付方式改革現(xiàn)狀分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2003(3):14～18.

［5］ REINHARDT U E.Economists in health care:saviors or elephants in porcelain shop［J］.American Economic Review ，1989，79(5).