高 紅，簡(jiǎn) 丹，苗素琴，呂德珍，陸 葉＊＊，項(xiàng) 陽(yáng)

(1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210009 2.南京大學(xué)，江蘇 南京 210000)

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生著改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增高［1～3］。結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病早期癥狀不明顯，隨著腫瘤體積的逐漸增大，患者會(huì)出現(xiàn)排便異常、便血、腹瀉及局部腹痛等癥狀，晚期則累及全身，病死率極高［4～6］。外科手術(shù)被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的根治性治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生非特異性生理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的血液流變學(xué)及動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生影響，且術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后［7］。本研究通過(guò)觀察結(jié)直腸癌患者應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉期間的血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)變化情況，探討合理選擇麻醉藥對(duì)患者圍術(shù)期血液循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)的改善作用，為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集2013年5月至2014年5月在我院擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)病理診斷組織學(xué)證實(shí)為原發(fā)性結(jié)腸癌或直腸癌，直腸腔內(nèi)可觸及腫物，指套上沾有血跡;內(nèi)窺鏡檢查結(jié)腸或直腸腔內(nèi)可見(jiàn)隆起性病變，呈菜花狀、潰瘍狀，或息肉狀，表面有粘液和血質(zhì)硬，有接觸性出血癥狀;鋇灌腸造影可見(jiàn)結(jié)腸或直腸段充盈缺損。將符合條件的60例患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。觀察組包括男 18例，女 12 例;年齡 30～70 歲，平均(54.8±8.3)歲;病理分期:Ⅱ期16例，Ⅲ期14例。對(duì)照組包括男16 例，女14 例;年齡33～67 歲，平均(52.4±6.8)歲;病理分期:Ⅱ期13例，Ⅲ期17例。兩組患者的一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):診斷結(jié)腸癌或直腸癌;符合結(jié)腸癌或直腸癌根治術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前病人符合ASAⅠ～Ⅱ級(jí);無(wú)嚴(yán)重合并癥;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):有丙泊酚過(guò)敏史;有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;合并高血壓、糖尿病、冠心病等;在手術(shù)前一周使用抗凝藥物;術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能異常。退出標(biāo)準(zhǔn):麻醉期間發(fā)生意外，必須終止;術(shù)中持續(xù)低血壓;術(shù)中失血超過(guò)10%;術(shù)中采用規(guī)定以外的藥物。

1.3 方 法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前禁食、禁飲8h?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈液路，以12～15mL·Kg－1·h－1的速度輸入液體補(bǔ)充電解質(zhì)。接通GE Dash－4000型監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

1.3.2 麻醉誘導(dǎo):所有患者先用咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4μg/kg誘導(dǎo)麻醉。觀察組患者靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg，患者入睡后靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，然后行氣管插管連接呼吸機(jī)。對(duì)照組患者用6L/min氧流量和8%七氟醚使患者入睡，然后調(diào)整氧流量為1L/min、七氟醚為5%，同時(shí)靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，行氣管插管連接呼吸機(jī)。

1.3.3 麻醉維持:觀察組患者用丙泊酚 2～5mg·kg－1·h－1)和舒芬太尼 0.1～0.3μg·kg－1·min－1)持續(xù)泵入;對(duì)照組患者用七氟醚2～5%持續(xù)吸入，舒芬太尼0.1～0.3μg·kg－1·min－1)持續(xù)泵入。術(shù)中根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)舒芬太尼泵入量以及丙泊酚泵入速度或七氟醚吸入濃度，確保患者術(shù)中安全。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)體征，以 12～15mL·kg－1·h－1)輸入乳酸林格液和 6%羥乙基淀粉(晶膠比2:1)，確保血容量穩(wěn)定。心率低于55次/min時(shí)給予靜脈注射阿托品0.2mg，收縮壓低于90mmHg或低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)給予靜脈注射麻黃堿10mg。

1.4 觀察指標(biāo):分別于麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后90min(T1)、150min(T2)以及進(jìn)入 PACU30min(T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取患者靜脈血，檢測(cè)全血黏度(高切、中切、低切)、血漿黏度(ηP)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(EAI)以及紅細(xì)胞變形指數(shù)(EDI)等血液流變學(xué)指標(biāo)，并記錄兩組患者心率(HR)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血液流變學(xué)參數(shù)比較:觀察組患者高切變率全血黏度、中切變率全血黏度、低切變率全血黏度在T1、T2、T3時(shí)均較T0顯著下降，但在T3時(shí)較T2顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);血漿黏度在T1、T2時(shí)較T0時(shí)顯著下降(P＜0.05);紅細(xì)胞聚集指數(shù) T1、T2、T3時(shí)較 T0時(shí)下降明顯(P＜0.05);而紅細(xì)胞變形指數(shù)在各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著差異(P＞0.05)。兩組患者麻醉前各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著差異(P＞0.05)。T1、T2和T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者全血黏度(高切變率、中切變率、低切變率)、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組紅細(xì)胞變形指數(shù)無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血液流變學(xué)參數(shù)變化(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血液流變學(xué)參數(shù)變化(±s)

項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3全血高切黏度觀察組 5.54±1.03 4.50±0.70 4.19±0.62 4.80±0.77對(duì)照組 6.24±0.83 5.65±0.99 5.54±1.14 6.32±1.14全血中切黏度觀察組 6.94±1.29 5.55±0.89 5.21±0.80 6.00±0.99觀察組 7.82±1.01 7.07±1.26 6.93±1.42 7.92±1.45全血低切黏度觀察組 14.95±2.24 12.41±1.74 11.71±1.62 13.15±1.90對(duì)照組 16.55±1.54 15.22±2.22 14.91±2.42 16.53±2.32血漿黏度觀察組 1.54±0.12 1.44±0.12 1.46±0.13 1.52±0.09對(duì)照組 1.67±0.09 1.59±0.06 1.56±0.07 1.64±0.08紅細(xì)胞聚集指數(shù)觀察組 9.63±1.58 8.48±1.11 8.06±0.98 8.67±1.18對(duì)照組 9.93±0.93 9.57±1.37 9.53±1.44 10.03±1.21紅細(xì)胞變形指數(shù)觀察組 0.89±0.08 0.87±0.05 0.88±0.07 0.87±0.08對(duì)照組 0.86±0.06 0.88±0.02 0.88±0.04 0.90±0.06

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化:與T0時(shí)比較，觀察組患者HR在T1、T2時(shí)明顯下降，SBP在T2時(shí)明顯降低，HR和SBP在T3時(shí)較T2顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HR和SBP在T3與 T0時(shí)無(wú)顯著差異(P＞0.05)。觀察組患者 DBP在 T1、T2、T3與T0比較無(wú)顯著變化(P＞0.05)。T0時(shí)間點(diǎn)時(shí)，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。觀察組患者HR在T1、T2時(shí)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者 SBP 和 DBP 在 T1、T2、T3時(shí)均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表 2。

3 討論

血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)是生物流體力學(xué)的兩大分支。在血液流變學(xué)中，紅細(xì)胞的流變學(xué)特性起主要作用，而紅細(xì)胞的流變性主要包括紅細(xì)胞的變形性和聚集性，這兩項(xiàng)的情況對(duì)于血液黏度，血液在微循環(huán)中的暢通極為重要［4］。血流動(dòng)力學(xué)是指血液在心血血管系統(tǒng)中流動(dòng)的力學(xué)，主要研究血流量、血流阻力、血壓以及它們之間的相互關(guān)系。而血壓是臨床上最簡(jiǎn)單、直觀的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

丙泊酚屬于烷基酚類(lèi)化合物，用于靜脈注射麻醉時(shí)起效迅速，時(shí)效短，能使患者迅速蘇醒，較為安全、平穩(wěn)，患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率比較低，因此受到臨床醫(yī)生的一致青睞［5～8］。關(guān)于丙泊酚麻醉對(duì)病人的血液流變學(xué)影響的相關(guān)研究有很多，但結(jié)果卻并不一致。而陳龍等［9］則研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚可明顯降低血液流變學(xué)各指標(biāo)，減少老年手術(shù)患者的血栓形成幾率。

表2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化(±s)

表2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化(±s)

項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3 HR(次/min)觀察組 88.11±15.37 75.21±10.62 75.61±9.80 83.62±12.21對(duì)照組 87.21±13.21 85.42±10.14 86.14±10.56 86.80±12.9 SBP(mmHg)觀察組 111.94±17.61 108.12±14.77 102.01±17.48 114.03±18.1對(duì)照組 110.21±13.59 109.01±11.03 102.79±15.98 112.79±15.96 DBP(mmHg)觀察組 78.70±14.42 80.62±8.81 78.21±12.01 81.61±12.00對(duì)照組 79.01±12.39 78.79±10.07 80.01±11.23 80.76±14.01

本研究結(jié)果顯示，觀察組高切變率全血黏度、中切變率全血黏度、低切變率全血黏度在T1、T2、T3時(shí)均較 T0顯著下降(P＜0.05)，且均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組血漿黏度在T1、T2時(shí)較T0顯著下降(P＜0.05)，而紅細(xì)胞聚集指數(shù)在T1、T2、T3時(shí)也較T0時(shí)下降明顯(P＜0.05);但紅細(xì)胞變形指數(shù)在各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著差異(P＞0.05)。結(jié)果說(shuō)明，丙泊酚靜脈麻醉確實(shí)可以有效降低血液流變學(xué)各指標(biāo)，這與既往相關(guān)研究結(jié)果基本一致。提示我們，丙泊酚靜脈麻醉在預(yù)防血栓方面的作用要優(yōu)于七氟醚。在血流動(dòng)力學(xué)方面，觀察組HR、SPB 在 T2時(shí)均較 T0顯著下降(P＜0.05)，但 T3又恢復(fù)到 T0(P＞0.05)，兩組 DBP 在 T1、T2、T3時(shí)均較 T0無(wú)顯著差異(P＞0.05)。結(jié)果說(shuō)明，丙泊酚靜脈麻醉對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，安全性較高。

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