段浩博，李小江，邢蕾蕾，王艷艷

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

賈英杰教授治療腫瘤經(jīng)驗拾零

段浩博1，李小江2，邢蕾蕾1，王艷艷1

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

惡性腫瘤；治取中焦；名醫(yī)經(jīng)驗；賈英杰

由于城市化、工業(yè)化、老齡化及全球化進程的加劇，生態(tài)環(huán)境惡化、職業(yè)暴露、不良生活方式、生物學(xué)因素和遺傳學(xué)因素的影響，惡性腫瘤發(fā)病率、病死率逐年升高，已成為嚴(yán)重威脅我國公民健康和社會發(fā)展的重大疾病[1]。賈英杰教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任，致力于中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作，30余年來，堅持以中醫(yī)辨病辨證論治為主、中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤，學(xué)驗俱豐，形成自己的專病特色。筆者有幸于賈教授案前侍診，收益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，與讀者共享。

1 “正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”是惡性腫瘤的基本病機

惡性腫瘤因發(fā)病部位不同，臨床表現(xiàn)各異，其記載散見于中醫(yī)古籍之中，如《瘡瘍經(jīng)驗全書·乳巖》謂“乳巖，此毒陰極陽衰……捻之內(nèi)如山巖，故名之，早治得生，遲則內(nèi)漬肉爛見五臟而死”。又如《外科真詮》所論失榮，謂其“生于耳下，初起狀如痰核，推之不動，堅硬如石……若病久日漸潰爛，色現(xiàn)紫斑，滲流血水，胬肉高突，頑硬不化，形似翻花瘡瘤癥”，則與惡性淋巴瘤、腮腺癌等類似。

關(guān)于其病因病機，歷代醫(yī)家所述頗多。賈英杰教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為惡性腫瘤雖然種類繁多，臨床表現(xiàn)不同，西醫(yī)病理各異，但其發(fā)病特點多為以下所述：患者或先天稟賦不足，或后天飲食、勞倦失度，導(dǎo)致素體失養(yǎng)，正氣虧虛。此時患者易感外邪，如張元素《活法機要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！蓖鈦硇岸境颂摱耄旨叭梭w，稽留不去，內(nèi)舍絡(luò)脈，阻礙氣血運行，氣滯血瘀日久則變生結(jié)塊，與外來邪毒膠結(jié)，發(fā)為腫瘤；抑或雖無邪毒來犯，然則氣虛水停，津液不布，停聚為濕，濕滯不化，煉液為痰，又因氣為血之帥，氣虛無以行血，血行停滯成瘀，痰、濕、瘀血膠結(jié)日久，即成內(nèi)生之毒邪，毒瘀互結(jié)，發(fā)為腫瘤。臨證所見患者，雖然發(fā)病之初正氣強弱程度各有不同，然而日久癌腫既成，癌毒、痰瘀有形之邪阻滯氣機，耗傷正氣，使虛者更虛[2]。虛、毒、瘀并存于內(nèi)，相互交織，相互促進，互為因果，貫穿惡性腫瘤發(fā)病的始終。故“正氣虧虛、毒瘀并存”為惡性腫瘤患者的病機關(guān)鍵所在[3]。

2 治取中焦

賈英杰教授臨證十分重視患者正氣的強弱，認(rèn)為“人之有生，全賴此氣”。正氣虧虛是惡性腫瘤發(fā)病的根本所在[4]。三焦是人體諸氣升降出入的場所，《難經(jīng)》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”《中藏經(jīng)》也認(rèn)為三焦是氣機調(diào)暢的關(guān)鍵所在，稱其“總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也；三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也”。賈英杰教授認(rèn)為正氣的虧虛、氣機升降出入運動的失常，在惡性腫瘤發(fā)病過程中有著重要的意義。賈師以三焦辨證論治腫瘤，而尤為重視中焦，強調(diào)識病辨證只有抓住關(guān)鍵，方能提要鉤玄、綱舉目張。具體來說，治取中焦可分為兩部分，一者補氣健脾，一者行氣運脾。

2.1 中焦為氣血生化之源 中焦者，脾與胃也。脾胃為后天之本，氣血生化之源，全身臟腑組織器官生理功能的正常運行都依賴于脾胃所運化的水谷精氣的滋養(yǎng)，《素問·玉機真臟論》認(rèn)為“脾脈者土也，孤臟以灌四旁也?！逼馓搫t谷氣不能灑陳于六腑，和調(diào)于五臟，五臟六腑既衰，而客邪又致，百病由生。因此對于腫瘤患者需時時顧護其中焦脾胃之氣，使其脾胃健旺，氣血自生，如東垣謂“養(yǎng)脾胃則所以安五臟”，五臟既安，抗邪有權(quán)，積滯自消[5]。藥用生黃芪、太子參、白術(shù)、黨參、山藥、茯苓、絞股藍等補中益氣。中醫(yī)臨床上接診的患者多見惡性腫瘤中晚期，病程較長，正氣久耗，又常為西醫(yī)治療之后，手術(shù)、放化療等手段攻伐戕正，故正氣尤為虧虛，用藥時需注意藥力精專，一旦認(rèn)準(zhǔn)正氣虧虛是當(dāng)前主要矛盾，則重用、聯(lián)用上述諸藥大補中氣。但是遣方時藥力雖重，藥性卻不可偏頗。須知腫瘤患者脾胃本虛，運化無權(quán)，癌毒又多為熱化，若謂先天后天亟須竣補，而投以大量人參、熟地，非但起不到健脾益腎、扶正抗癌的作用，反而易于壅滯氣機，滋膩礙胃，郁而化熱[6]。故補氣雖需重用，亦必選藥性平和之品，務(wù)求力專性平。如生黃芪、太子參二藥，為賈師所喜用。生黃芪健脾補中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、托毒生肌。《本草綱目》中釋其名曰：“耆，長也。黃耆色黃，為補藥之長，故名?！薄侗静菰肌贩Q“耆者年高有德之稱，耆老歷年久而性不燥，此藥性緩如之，故得以耆稱?！笨芍S芪善益肺補脾，為補中益氣之要藥。且黃芪一味，其性升提，外科正虛毒盛不能脫毒外達之證，用之可拔毒生肌?！侗静輩R言》稱其為“驅(qū)風(fēng)運毒之藥”，賈英杰教授亦贊之“黃芪不戀邪”，于惡性腫瘤“正氣虧虛、毒瘀并存”的病機甚為切合，可堪重用。太子參味甘、微苦，性平，能補脾肺之氣，兼可養(yǎng)陰生津，于補氣藥中屬清補之品。兩藥合用，益氣扶正之力愈佳，以復(fù)脾胃運化功能。

2.2 中焦是氣機升降之樞 惡性腫瘤患者于氣虛之余，又常兼有氣滯。氣屬陽，而津、血屬陰，津、血不能自行，全賴氣的推動作用方能散布于五臟六腑、周身上下。故曰氣為血之帥，氣行水亦行。若氣機郁滯，則津液為之凝澀、血液為之停滯，變證蜂起，發(fā)為腫瘤?！鹅`樞·百病始生》云：“氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！敝薪篂闅鈾C升降之樞[7]，張琦《素問釋義》謂“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之左升，火金因之右降”。中焦氣機調(diào)暢，則全身氣機升降有常，津液得布，血液得行，痰濕不得留滯，瘀血不得凝結(jié)。賈英杰教授重視應(yīng)用行氣運脾之法，斡旋中焦，并以此帶動上、下二焦[8]。常用陳皮、木香、香附、大腹皮等行中焦之氣。脾臟為太陰濕土，喜燥惡濕，若脾為濕困，則氣化無權(quán)。故臨床見脘腹脹悶、食少納呆、口中黏膩、頭身困重、便溏不爽、舌苔厚膩者，常配伍砂仁、藿香、佩蘭、白蔻仁等芳香之品，行氣之中，亦寓芳香醒脾之法，使?jié)裥暗没?，而脾氣自能暢達。若其人憂思郁怒，肝氣不舒，橫逆犯胃，用玫瑰花、玳玳花、佛手花，以行氣解郁、疏肝和胃。若上焦氣滯，則輔以蘇子、桔梗、薤白、枳殼，升降相宜，寬胸行氣；若下焦氣滯，則兼用川楝子、焦檳榔、烏藥、沉香，降氣順氣?？傄灾薪篂闃?，宣上達下，使三焦氣機調(diào)暢。行氣運脾之法，不僅針對脾胃氣滯之人，應(yīng)用補益藥治療正氣虧虛時也應(yīng)酌情配伍使用，務(wù)使脾氣健運，則行氣而不散氣，補虛而不壅滯，此以行為補，善用運脾法者也。

3 典型病例

例1：男，55歲，2013年11月28日初診。于2013年11月6日無明顯誘因出現(xiàn)“胸悶、咳嗽”，就診于天津市胸科醫(yī)院住院治療，查胸CT示：右肺下葉癌，侵犯右肺門，伴阻塞性炎癥，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，縱隔及右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液，引流術(shù)后表現(xiàn)，右肺下葉阻塞性肺不張，胸椎退行性病變。支氣管鏡取病理示：支氣管黏膜及黏膜下癌組織(腺癌，中分化)。于2013年11月13日行順鉑+長春瑞濱化療1個周期。未行手術(shù)、放療及其他治療。為求中醫(yī)治療，特來就診。患者就診時咳嗽，咳黃白痰，周身乏力，氣短，納可，寐安，小便調(diào)，大便2 d 1次，質(zhì)尚可。舌淡暗苔白，脈沉弦。結(jié)合患者病史及癥狀，考慮證屬痰瘀互結(jié)。治以清熱化痰，解毒祛瘀。處方：瓜蔞30 g、冬瓜子30 g、黃芩10 g、川芎15 g、郁金10 g、姜黃10 g、連翹15 g、枳殼20 g、蘇子10 g、炒萊菔子30 g、天花粉15 g、貓爪草20 g、白花蛇舌草15 g、炒雞內(nèi)金15 g、檀香10 g、生大黃5 g、生地15 g、抽葫蘆30 g、桑白皮15 g。2013年12月12日二診：患者訴服藥后咳嗽減輕，咳灰白色痰，仍有氣短，動則喘甚，偶有腹脹，納尚可，寐安，小便調(diào)，大便1次/d，排便無力。舌淡暗苔白，脈弦滑。前方去黃芩，加重樓10 g、杏仁10 g、生地改為30 g。2013年12月26日三診：2013年12月13日開始行第2次化療，化療用藥同前。現(xiàn)患者食后腹脹嚴(yán)重，偶咳嗽，咳黃白色黏痰，小便調(diào)，大便1次/d，質(zhì)干，舌淡紅苔白，脈沉弦。前方去枳殼、杏仁、重樓，生大黃改為10 g，加葶藶子10 g、青皮10 g、車前草15 g、大腹皮15 g、沉香5 g。2014年1月9日四診：患者于2014年1月8日行胸部彩超示：右側(cè)胸腔積液。擬于明日行第3周期化療。診見：患者訴腹脹緩解，偶見咳嗽，痰量較前減少，胸悶，憋氣，納欠佳，寐尚可，乏力，小便可，大便1次/d。舌淡苔白脈沉弦。前方去青皮、沉香、郁金、大腹皮，川軍改為15 g，加馬鞭草15 g、劉寄奴15 g、半夏10 g。2014年2月20日五診：患者于2014年2月18日結(jié)束第4次化療，現(xiàn)患者周身乏力，雙下肢尤甚，納差，寐安，小便調(diào)，大便質(zhì)干，2～3 d 1次。舌淡紅苔白厚，脈沉弦。前方去劉寄奴、馬鞭草、檀香，生大黃改為20 g、焦檳榔10 g、砂仁12 g、青皮10 g、柴胡6 g、川楝子10 g。2014年3月6日六診：患者訴乏力、氣短癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽，咳白黏痰，量少，納食轉(zhuǎn)佳，寐尚可，小便調(diào)，大便2～3 d 1次，質(zhì)干。舌淡紅苔白，脈弦細。前方去川楝子、生地、車前草、柴胡，川軍改為30 g，加雞血藤15 g、浙貝母20 g。其后患者復(fù)診病情平穩(wěn)，以此方加減善后。

[按] 肺癌的發(fā)病，是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，痰、瘀、毒等病理因素交織為患，日久而成本病。本案患者初診時以邪實為主，癥見咳嗽、咳黃白痰，故用瓜蔞、冬瓜子清熱化痰。黃芩、連翹清熱解毒，郁金、姜黃化瘀，川芎為血中氣藥，走而不守，行氣解郁活血。腫瘤為有形實邪，故予天花粉、貓爪草軟堅散結(jié)。用抽葫蘆利水消腫以緩解胸水。然而患者畢竟正虛為本，專事清熱滌痰、化瘀解毒，恐耗傷已虛之正氣，且古語云“善治痰者，不治痰而治氣”，故應(yīng)活用行氣暢中通腑之品，使中焦氣機不為邪實所壅滯，則一身之氣機皆可調(diào)暢?；颊叽蟊? d 1次，亦是腑氣不通之佐證，治當(dāng)行氣通腑，故予蘇子、萊菔子降氣化痰，檀香行氣寬中。生大黃通腑泄?jié)幔禋饣?，使毒邪從下而解。妙用雞內(nèi)金既能健脾消食，顧護中焦，防止清熱解毒苦寒之品損傷脾胃，又兼具散結(jié)作用，一藥而兩擅其功[9]。二診時痰色轉(zhuǎn)為灰白，可知肺熱減輕，故去黃芩。用重樓以加強解毒抗癌之力。三診時患者化療后，化療雖祛邪之力竣猛，然其藥性多寒涼，其毒常直中脾胃，脾胃失于運化，故見腹脹加重，此時應(yīng)去掉重樓以防苦寒?dāng)∥?。六腑以通為用，故加重生大黃用量，取其降氣導(dǎo)滯之功以推陳出新。予葶藶子以瀉肺平喘，青皮、大腹皮、沉香以理氣寬腸，使胃氣得降。然行氣之品亦不可久用，須中病即止，以防辛散耗氣。故四診時見患者腹脹緩解，則去青皮、沉香、郁金、大腹皮，加馬鞭草、劉寄奴治療腹水，半夏化痰散結(jié)。五診，患者四次化療，脾胃反復(fù)為藥毒所傷，中焦氣機不利，故加焦檳榔、砂仁、青皮、柴胡、川楝子等諸藥以斡旋中焦。六診時患者氣短好轉(zhuǎn)，納食增加，以癥測之，知中氣漸復(fù)。應(yīng)當(dāng)加強祛邪力度，故用雞血藤、浙貝母以通經(jīng)活血、化痰散結(jié)。本例方中生大黃一直保留，用量由5 g逐漸增加，六診時增至30 g，此亦賈師“治取中焦”之法[10]。脾胃者，倉廩之官，中州之病，需善掃除倉廩，誠如張子和所云“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補之中，有真補者存焉?！?/p>

例2：男，69歲，2013年3月6日初診?；颊哂?013年12月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，行胸部CT示右肺結(jié)節(jié)，考慮肺癌可能性大，2014年2月7日于腫瘤醫(yī)院取病理示：右肺上葉鱗狀細胞癌(中-低分化)。未行手術(shù)，未行放、化療，為求進一步中醫(yī)治療，特來我院就診。癥見：胸悶，憋氣，咳嗽，咳白色黏痰，偶見痰中帶血，口苦，周身乏力，自汗，盜汗，雙下肢疼痛，納可，夜寐欠安，小便夜間頻數(shù)，大便不成形，2～3次/d。舌暗紅，苔白，脈弦細。辨證為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，兼以清熱化痰。處方：生黃芪30 g、太子參15 g、絞股藍20 g、麥冬15 g、玄參20 g、五味子10 g、生薏苡仁25 g、炒白術(shù)30 g、茯苓15 g、澤瀉30 g、炒雞內(nèi)金15 g、清半夏10 g、蘇子10 g、百部20 g、仙鶴草30 g、浙貝母20 g、白前10 g、白豆蔻10 g。2013年3月22日二診：患者訴憋氣較前好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，咳白色黏痰，自汗、盜汗，口苦，咽干，納可，寐欠安，大便不成形，2次/d，小便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈弦細。前方去半夏、浙貝母，加夏枯草15 g、白果15 g、砂仁12 g、佩蘭15 g。2014年4月3日三診：偶有胸悶，咳嗽、咳痰減少，自汗盜汗并見，雙下肢乏力，納可，寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈弦細。前方去佩蘭、白果，加防風(fēng)10 g、糯稻根須15 g、浮小麥30 g、石斛15 g。2014年4月19日四診：自汗盜汗較前緩解，雙下肢乏力，時有喘憋，口干欲飲，納可，寐欠安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈弦滑。前方去白前、防風(fēng)、仙鶴草、夏枯草，加川芎15 g、桑白皮15 g、薤白10 g、柏子仁15 g。2014年5月8日五診：患者訴咳嗽少痰，活動后喘憋，心悸，右下肢隱痛，雙下肢麻木、乏力，水腫，納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈沉弦。前方去天冬、澤瀉、生薏苡仁、柏子仁、糯稻根須、浮小麥，加白芍30 g、甘草10 g、延胡索15 g、香附10 g。2014年5月24日六診：咳嗽，少痰，憋氣、動則尤甚，雙手麻木，雙下肢水腫，乏力，燥熱，納尚可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈弦滑數(shù)。前方去石斛、白芍、甘草，加葛根15 g、川楝子10 g。2014年6月21日七診：乏力較前減輕，偶有咳嗽，少痰，胸悶憋氣癥狀好轉(zhuǎn)，納尚可，寐安，二便尚可。舌紅，苔黃微膩，脈弦滑。前方去香附、薤白，加枇杷葉10 g、白前15 g、前胡15 g、黃芩10 g、貓爪草20 g。2014年7月5日八診：患者偶有咳嗽，無痰，喘憋，乏力好轉(zhuǎn)，納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔黃微膩，脈弦滑。前方去太子參、絞股藍，川芎改為20 g、加丹參15 g、桑白皮15 g、薤白10 g。后患者于此方基礎(chǔ)上隨癥加減，持續(xù)服藥。

[按] 賈師認(rèn)為臨證應(yīng)當(dāng)首先辨清正虛邪實，勿犯虛虛實實之誡。肺癌的病位雖然在肺，局部以邪實為主，但全身狀態(tài)屬虛。此病例初診雖有咳嗽咳痰、胸悶憋氣，考慮痰瘀互結(jié)發(fā)為肺癌，但患者年事已高，正氣虧虛，加之癌瘤為患，進一步耗傷正氣，故周身乏力，自汗盜汗并見，大便溏瀉，辨證為氣陰兩虛，正虛邪實而以正虛為主。賈師治療本病善取道中焦，養(yǎng)脾胃則所以安五臟，正氣充足，積滯自消。法用補氣健脾、培土生金，誠如陳士鐸《石室秘錄》所云:“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。方中以生黃芪、太子參、絞股藍、麥冬益氣養(yǎng)陰，充養(yǎng)脾肺之氣，五味子斂肺養(yǎng)陰以止咳，白術(shù)、茯苓、生薏苡仁配伍參、芪扶助脾胃，使中州健運，肺氣自生。雞內(nèi)金既可健胃以助運化，又能軟堅散結(jié)，攻邪而不傷正。半夏、浙貝母、百部、白前止咳化痰散結(jié)，蘇子降上逆之肺氣，白豆蔻行中焦之氣滯，玄參清熱涼血，仙鶴草止血以治標(biāo)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故二診時加入砂仁、佩蘭理氣醒脾化濕。予夏枯草散結(jié)消腫，白果斂肺祛痰定喘。三診患者舌苔由膩轉(zhuǎn)薄，濕邪漸輕，咳嗽減少，故去佩蘭、白果。予養(yǎng)陰、斂汗之品以治療自汗盜汗。四診時予桑白皮、薤白寬胸理氣化痰，川芎行氣活血以祛瘀。五診患者自汗盜汗已愈，夜寐安，故去斂汗、養(yǎng)陰安神藥。予白芍、甘草酸甘化陰，既能緩急止痛，又能調(diào)和脾胃，夔理陰陽，還能柔肝和脾，養(yǎng)血通絡(luò)[11]。延胡索活血止痛，香附調(diào)理中焦氣機，以助行氣化濕。至六、七、八診患者正氣漸復(fù)，逐漸減少太子參、絞股藍、石斛、白芍等益氣養(yǎng)陰藥，加大清熱解毒、化瘀散結(jié)藥物如黃芩、貓爪草、丹參、川芎等在全方中的比例。本案中處方以益氣健脾扶正為主，兼用行氣運脾、芳香醒脾，待中州得養(yǎng)，正氣漸復(fù)，則加大解毒化瘀之力，扶正與攻邪并舉，視其虛實強弱調(diào)整用藥，故能收到良好效果。

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李小江，E-mail：zxqlovelxj@126.com

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1008-8849(2015)21-2378-03

2015-01-10