曹鈺 余海放

（四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041）

隨著急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，急診科的角色已由過去單純的分診轉(zhuǎn)向院前院內(nèi)急危重患者的緊急評估和救治、應(yīng)對災(zāi)難和突發(fā)事件的緊急醫(yī)學(xué)救援等多方面［1］；急診醫(yī)師面對的各種危急狀況也越來越多樣化，復(fù)雜化，若不能及時給予正確的診斷、評估及處理，往往會危及患者生命。然而僅靠雙手和聽診器的常規(guī)問診、查體已經(jīng)遠遠不能滿足快速、高效、精準診療的要求。因此，運用更準確有效的鑒別評估手段提高急診醫(yī)師的快速鑒別診斷和評估能力勢在必行。上世紀70年代以來，操作簡單、快速、易重復(fù)及便攜的床旁超聲已廣泛應(yīng)用于急診床旁診斷與治療，極大提高了急診患者的搶救成功率，成為急診醫(yī)師的一項基本技能［2］?，F(xiàn)將床旁超聲在急診的運用做一述評。

1 胸腹部閉合傷的eFAST篩查

能否在胸腹部閉合性創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷患者救治的“黃金時段”內(nèi)快速準確地篩查傷情直接關(guān)系著患者的預(yù)后。雖然傳統(tǒng)的超聲專科檢查和CT 能準確、快速發(fā)現(xiàn)胸腹腔的積血、實質(zhì)臟器損傷、心臟損傷和心包填塞等危及生命的狀況，尤其是胸腹部CT 掃描發(fā)現(xiàn)胸腹部創(chuàng)傷的敏感性高達90%以上，明顯優(yōu)于其他檢查手段［3～5］。但由于CT 設(shè)備要求高，對患者有輻射影響，而且在院前或災(zāi)難現(xiàn)場、患者病情極不穩(wěn)定而無法轉(zhuǎn)運或轉(zhuǎn)運風(fēng)險極高時，很難將患者轉(zhuǎn)運到檢查室，這些因素都限制了CT 成為篩查危重創(chuàng)傷患者的首選方式。相反，現(xiàn)在的超聲成像設(shè)備小巧，便于隨身攜帶，對上述患者實施早期篩查的應(yīng)用優(yōu)勢非常明顯。目前eFAST（extended Focused Assessment with Sonography for Trauma）方案已經(jīng)成為胸腹部創(chuàng)傷患者床旁篩查的必要手段［6］。

eFAST 方案是選擇雙側(cè)胸前區(qū)、左右上腹部、劍突下和恥骨聯(lián)合上（盆腔）6 個部位作為快速篩查部位，熟練的急診醫(yī)生可以在3～5分鐘內(nèi)完成［7］。雙側(cè)胸前區(qū)篩查可以發(fā)現(xiàn)是否存在氣胸；左右上腹部及恥骨聯(lián)合上部超聲可發(fā)現(xiàn)肝腎間隙、脾腎間隙、直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹有無積液，以推斷是否有腹腔內(nèi)出血；劍突下掃查可以檢查心包是否有積液，也可以觀察下腔靜脈的寬度（直徑）以及其隨呼吸變異的程度，進而指導(dǎo)容量復(fù)蘇［8］。經(jīng)過上述篩查后通常就可以幫助急診科醫(yī)生判斷是否有需要緊急處理的胸腹部損傷，為急診患者的確定性治療贏得時間，提高搶救成功率。

2 肺部超聲的BLUE方案與FALLS方案

呼吸循環(huán)衰竭的評估與緊急處理一直是急診醫(yī)師關(guān)注的最緊迫而又最復(fù)雜的問題。肺部超聲的BLUE和FALLS兩種方案能幫助急診醫(yī)師評估患者的呼吸和循環(huán)功能：BLUE 方案用于急性呼吸困難原因的快速鑒別［9］；FALLS方案則是BLUE 方案的擴展，是根據(jù)肺部超聲BLUE方案篩查的影像表現(xiàn)結(jié)合床旁心臟超聲用于指導(dǎo)液體治療和急性循環(huán)衰竭的鑒別［10］。

在這兩個方案中，我們需要識別一些肺部超聲的特征性表現(xiàn)［11］，包括正常肺部的超聲征象：蝙蝠征（兩根肋骨及其之間的胸膜影像）、胸膜滑動征（臟層胸膜隨著呼吸滑動）及A 線（胸膜線的一次或多次鏡像）；肺部異常征象：氣胸征象（胸膜滑動消失，條碼征，肺點），胸腔積液征象（四邊形征，M 超出現(xiàn)正弦征），肺實變征象（碎片征，組織樣征），肺間質(zhì)綜合征征象（B線增多增寬或火箭征）。急性呼吸困難常見原因如肺水腫（心源性、容量過負荷和ARDS）、肺部感染、肺栓塞、氣胸及哮喘等都有著以上這些特殊的超聲表現(xiàn)，這些征象在成人中的診斷準確率可達90%～100%，結(jié)合BLUE和FALLS兩種評估方案可形成一種非?？煽康拇才栽\斷方式。

3 床旁心臟超聲在急診的運用

急性胸痛、心衰、心搏驟停經(jīng)過緊急處理后，需要進一步明確病因，如心臟瓣膜病變、急性心肌梗塞、肺栓塞、心肌病、主動脈夾層動脈瘤、二尖瓣腱索斷裂、心包填塞等。床旁心臟超聲能快速發(fā)現(xiàn)心臟及大血管的結(jié)構(gòu)性變化［12］，幫助急診醫(yī)師制定下一步的診療計劃。此外，心臟超聲還能直接評估心功能狀況，有助于循環(huán)衰竭和休克的液體復(fù)蘇治療。

4 超聲引導(dǎo)下的可視化操作

急診醫(yī)生常常需要建立深靜脈置管、開展膿腫／積液穿刺引流等操作項目。由于人眼視覺特點的限制，無法看見機體深部的組織結(jié)構(gòu)，因此傳統(tǒng)穿刺方法是借助身體表面標(biāo)志、以盲法穿刺為主，但是由于內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細微差異使盲穿風(fēng)險高，成功率低。超聲成像使其能夠清晰地顯示人體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，并能對目標(biāo)組織進行準確定位，同時還能實時動態(tài)觀察組織結(jié)構(gòu)的變化。在超聲影像實時監(jiān)視和引導(dǎo)下，穿刺針可以輕松避開重要臟器及較大的血管神經(jīng)，而準確地穿入病變組織或目標(biāo)血管內(nèi)，能顯著提高穿刺成功率，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［13，14］。

5 床旁超聲技能的培訓(xùn)

正因為床旁超聲對急危重癥患者有著極大的價值，使得其在全球范圍內(nèi)越來越普及，更多的急診醫(yī)生逐步開始掌握相關(guān)的技能［15，16］，但隨之而來的問題卻也不容忽視。超聲圖像的采集和圖象質(zhì)量與操作人員的水平和經(jīng)驗相關(guān)性很大，而錯誤的信息往往導(dǎo)致錯誤的決策，因此如何保證相關(guān)人員的技能水平尤為重要。定期開展相關(guān)培訓(xùn)班，采取講授和實踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，并要求在隨后的臨床實踐中完成一定數(shù)量的相應(yīng)圖像采集和診斷才能通過考核，這種方式較好的保證操作人員的培訓(xùn)質(zhì)量，是床旁超聲技能培訓(xùn)值得借鑒的方式。此外，急診醫(yī)師超聲技能的授權(quán)認證也是非常必要的，然而目前還缺乏相應(yīng)的認證標(biāo)準和機構(gòu)。

6 小結(jié)與展望

床旁超聲因其直觀、快捷、準確、無創(chuàng)、適用范圍廣及易重復(fù)等特點，被國外發(fā)達國家和地區(qū)的急診醫(yī)生作為重癥病人監(jiān)測和評估的常規(guī)工具而廣泛應(yīng)用，成為急診醫(yī)生的第二雙眼睛，被稱為“看得見的聽診器”。然而急診超聲也對醫(yī)師提出更高要求，不僅要掌握好相關(guān)解剖知識，還必須熟悉超聲的檢查方法，能識別各種正常和異常的聲像圖，這樣才能獲取最有價值的影像學(xué)資料，為患者正確的診療贏得寶貴時間?？梢灶A(yù)見，在不遠的將來，國內(nèi)床旁超聲技術(shù)必將帶領(lǐng)急診臨床醫(yī)療進入可視化時代。

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