鄧玉萍 黃煥森 朱卓麗 陳 麗

混合式學(xué)習(xí)(Blended Learning)是近年來在高校中逐漸受到重視并展開應(yīng)用的一種新的教學(xué)模式。黎加厚教授認(rèn)為:所謂Blended Learning 是指對所有的教學(xué)要素進(jìn)行優(yōu)化選擇和組合，以達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。教師和學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中將各種教學(xué)方法、模式、策略、媒體和技術(shù)等按照教學(xué)的需要嫻熟地進(jìn)行運(yùn)用，達(dá)到一種藝術(shù)的境界。國內(nèi)已有許多高校開始將Blended Learning 應(yīng)用于醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中，并認(rèn)為Blended Learning 能有效發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性和積極性，并能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣［1］。

1 臨床麻醉學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)

臨床麻醉學(xué)是一門專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科，它既以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及其發(fā)展作為基礎(chǔ)，又與臨床內(nèi)外婦兒、急救醫(yī)學(xué)等學(xué)科有著密不可分的關(guān)聯(lián)。在豐富的理論體系之中，還需要掌握多項(xiàng)麻醉核心技術(shù)操作如氣管插管術(shù)、椎管麻醉的實(shí)施、神經(jīng)阻滯、動(dòng)靜脈穿刺等等。傳統(tǒng)的臨床麻醉學(xué)教學(xué)象其他大多數(shù)醫(yī)學(xué)臨床課程一樣，面臨著教學(xué)信息量大，教學(xué)時(shí)間短、內(nèi)容多，教師難以合理安排教學(xué)進(jìn)度，學(xué)生對知識難以消化、積極性受挫等問題，如何在有限的時(shí)間里讓學(xué)生較為扎實(shí)地掌握臨床麻醉學(xué)知識，提高學(xué)生麻醉實(shí)踐能力和臨床思維能力是值得我們思考探索的問題。我們從麻醉專業(yè)課程的特點(diǎn)入手，結(jié)合既往教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將Blended Learning 模式引入到臨床麻醉學(xué)課程的教學(xué)中，采用多種教學(xué)方法、教學(xué)手段的混合運(yùn)用，建立一種混合式立體化的教學(xué)模式，以期能更進(jìn)一步地提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。

2 臨床麻醉學(xué)課程混合式教學(xué)模式的應(yīng)用

2.1 課堂學(xué)習(xí)與在線學(xué)習(xí)的混合運(yùn)用

傳統(tǒng)的課堂教學(xué)仍然是高等醫(yī)學(xué)教育的一種重要教學(xué)模式，雖然面對面的課堂教學(xué)(Face to Face)有許多弊端，但無可否認(rèn)，課堂教學(xué)有利于教師對教學(xué)的組織管理和教學(xué)過程的調(diào)控，有利于系統(tǒng)科學(xué)知識的傳授，有利于教學(xué)目標(biāo)的完成。在現(xiàn)有教學(xué)資源緊缺的條件下，課堂教學(xué)仍然有其存在的必要性，即使現(xiàn)在有網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，也不能將課堂教學(xué)完全摒棄。因此，我們在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中，仍然以課堂學(xué)習(xí)為基本教學(xué)手段，課堂學(xué)習(xí)以教師講授為主，教師深入淺出地把臨床麻醉學(xué)新知識中的一些重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容講授清楚，使學(xué)生對學(xué)科知識有一個(gè)總體的把握，可以保證學(xué)生能快速掌握課程知識結(jié)構(gòu)，教師同時(shí)提供相應(yīng)的輔助資源，與學(xué)生及時(shí)溝通交流，補(bǔ)充前沿知識，引導(dǎo)學(xué)生課外獨(dú)立思考和探索，拓展知識以及學(xué)科前沿知識的學(xué)習(xí)留給學(xué)生課后利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。在線學(xué)習(xí)(E -learning)是對課堂學(xué)習(xí)的一個(gè)有力補(bǔ)充，完成課堂學(xué)習(xí)后，學(xué)生可以及時(shí)通過我們構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺對所學(xué)知識進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)、理解和鞏固。課余時(shí)間學(xué)生登陸教學(xué)平臺進(jìn)行自主探究式學(xué)習(xí)，在教師的引導(dǎo)下，利用教師在學(xué)習(xí)網(wǎng)站上提供的參考資料、拓展內(nèi)容、授課錄像等資料進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，拓寬自己的視野和知識面，許多具體的麻醉技術(shù)操作教師不可能在課堂上都很詳細(xì)地演示給學(xué)生看，如氣管插管術(shù)、神經(jīng)阻滯等等，學(xué)生可通過學(xué)習(xí)網(wǎng)站觀看操作視頻，進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)相關(guān)的麻醉操作，以彌補(bǔ)課堂學(xué)習(xí)的不足和缺陷。學(xué)生也可以通過平臺上的在線自測系統(tǒng)進(jìn)行知識的檢測，找出自己的知識遺漏點(diǎn)，有針對性地進(jìn)行復(fù)習(xí)，從而提高學(xué)習(xí)效率。在學(xué)生網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)的同時(shí)，教師會(huì)結(jié)合課堂教學(xué)在網(wǎng)站上同步發(fā)布一些教學(xué)信息如臨床案例，指導(dǎo)學(xué)生分析解答，這些案例為學(xué)生提供了很好的培養(yǎng)臨床思維的素材，使學(xué)生逐漸學(xué)會(huì)應(yīng)用課堂上的理論知識去分析案例中的臨床措施，更能深刻理解課堂上講授的理論知識，在此過程中逐步提高了臨床麻醉圍術(shù)期的分析管理能力。教師也會(huì)通過互動(dòng)平臺配合課堂教學(xué)布置相關(guān)作業(yè)，并通過在線作業(yè)批改系統(tǒng)完成對學(xué)生作業(yè)的批改，既督促學(xué)生的學(xué)習(xí)，同時(shí)也了解到學(xué)生對知識點(diǎn)的掌握情況、普遍存在的問題，及時(shí)給予學(xué)生輔導(dǎo);教師還可以通過在線論壇系統(tǒng)、在線答疑系統(tǒng)等向?qū)W生提出問題，讓學(xué)生自由回答或由學(xué)生提出自己在學(xué)習(xí)中遇到的問題，大家共同解答。最后學(xué)生還可以通過課程評價(jià)對教師的面授過程進(jìn)行評價(jià)和交流，以便教師及時(shí)了解自己教學(xué)過程中的不足，并加以修正。通過課堂學(xué)習(xí)與在線學(xué)習(xí)的混合運(yùn)用，兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢得到互補(bǔ)，教學(xué)內(nèi)容得到了最大限度的優(yōu)化，教學(xué)質(zhì)量與效果也明顯提高了。

2.2 CBL 教學(xué)法與PBL 教學(xué)法的混合運(yùn)用

以教材為中心的教學(xué)模式(Lecture Based Learning，LBL)是我國醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)的教學(xué)模式，這種傳統(tǒng)的課堂教學(xué)比較注重知識的連貫性、系統(tǒng)性和邏輯性，有利于醫(yī)學(xué)生理論知識的系統(tǒng)建構(gòu)和學(xué)生對基本概念的理解，其缺點(diǎn)是缺乏理論聯(lián)系實(shí)際的結(jié)合點(diǎn)，容易造成理論脫離實(shí)際的弊病。臨床麻醉學(xué)是一門專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，理論知識需要經(jīng)過理解吸收并運(yùn)用臨床思維，才能真正有效地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。以問題為中心的教學(xué)法(PBL)和以病例為中心的案例教學(xué)法(CBL)正好能彌補(bǔ)這一不足。這兩種教學(xué)法都是將教學(xué)過程中的以教為主轉(zhuǎn)變成以學(xué)為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，以發(fā)展和培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力為主要任務(wù)，但兩者也各有側(cè)重點(diǎn)，CBL 主要強(qiáng)調(diào)學(xué)生對臨床實(shí)踐過程的思維分析能力，注重的是學(xué)生思路的擴(kuò)展、邏輯思維能力的培養(yǎng);PBL 主要是以病人為臨床問題來引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的學(xué)習(xí)方法，注重的是培養(yǎng)學(xué)生掌握解決問題的能力［2］。因此在課程教學(xué)過程中，我們根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，精選一些典型的、能將教學(xué)大綱上的知識和重點(diǎn)串聯(lián)起來運(yùn)用的臨床案例，精心設(shè)計(jì)問題，讓學(xué)生通過對案例的學(xué)習(xí)來提高學(xué)習(xí)的興趣，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。例如臨床一例胸外傷急診手術(shù)麻醉病例，我們設(shè)計(jì)的問題包括:作為當(dāng)班醫(yī)師，如何判斷病情及其嚴(yán)重程度;如何判斷病人有無氣胸，氣胸的類型與處理原則;氣胸的病理生理改變;如何進(jìn)行誘導(dǎo);選用何種類型的氣管導(dǎo)管;病人術(shù)中低血鉀及代謝性酸中毒如何處理等等，學(xué)生在分析病例、解答問題的同時(shí)就學(xué)會(huì)了將胸科手術(shù)麻醉和嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉、外科學(xué)氣胸相關(guān)生理病理知識、危重醫(yī)學(xué)酸堿平衡電解質(zhì)平衡等內(nèi)容融合運(yùn)用，不僅鞏固了臨床麻醉學(xué)知識，同時(shí)也復(fù)習(xí)了病理生理學(xué)、麻醉生理學(xué)和麻醉藥理學(xué)等知識。這兩種教學(xué)方法的混合運(yùn)用，使學(xué)生對麻醉相關(guān)基礎(chǔ)知識能夠橫向聯(lián)系，融匯貫通，相互滲透，既復(fù)習(xí)了與麻醉相關(guān)的基礎(chǔ)知識，又能將臨床麻醉學(xué)知識的精髓領(lǐng)悟透徹，提高了綜合運(yùn)用多學(xué)科知識的能力和解決臨床麻醉實(shí)際問題的能力。

2.3 模擬教學(xué)與理論教學(xué)的混合運(yùn)用

臨床麻醉學(xué)課程內(nèi)容繁多，既有圍手術(shù)期的麻醉管理要點(diǎn)，也有許多需要掌握的核心技術(shù)如椎管內(nèi)麻醉操作、氣管插管術(shù)等等，單純的課堂理論教學(xué)不能滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，不能使學(xué)生很好地掌握這些基本操作，而由于病人病情的復(fù)雜性以及當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的惡化，學(xué)生也不能隨便在病人身上進(jìn)行操作訓(xùn)練，因此模擬教學(xué)必不可少，已成為現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教育的一種重要手段和方法。通過在模擬器具上進(jìn)行操作演示，學(xué)生可以在短時(shí)間內(nèi)熟悉一些麻醉基本操作，動(dòng)手能力得到提高，也可以增強(qiáng)學(xué)生的自信心，對學(xué)生今后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)有很大的幫助，因此，在教學(xué)安排中，對于此類知識的傳授，我們采取課堂教學(xué)與模擬教學(xué)兩者結(jié)合的形式。以“氣管插管術(shù)”這一章節(jié)為例，有關(guān)氣管插管的準(zhǔn)備及麻醉等等知識由教師在課堂上以理論授課的形式通過多媒體教學(xué)進(jìn)行講解，讓學(xué)生對基本概念及基本操作有一個(gè)基本的認(rèn)識。在理論授課結(jié)束后，我們馬上安排模擬教學(xué)課。在我們的麻醉與復(fù)蘇技能實(shí)驗(yàn)室，準(zhǔn)備了多套氣管插管模擬器具、氣管插管用具等，由教師現(xiàn)場給予學(xué)生演示如何準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管、插管用的喉鏡、送管鉗子等等，演示如何進(jìn)行氣管插管操作。學(xué)生在旁觀看完畢后，馬上進(jìn)行模擬操作訓(xùn)練。在模擬操作訓(xùn)練當(dāng)中，教師在旁給予指導(dǎo)，指出動(dòng)作的不規(guī)范之處，詳細(xì)解析動(dòng)作細(xì)節(jié)要點(diǎn)，學(xué)生通過反復(fù)的模擬操作訓(xùn)練及教師的從旁指點(diǎn)，很快就基本掌握了氣管插管操作。在模擬教學(xué)課結(jié)束后，我們再安排一次理論授課，結(jié)合模擬教學(xué)課遇到的問題，教師把氣管插管術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防措施向?qū)W生講解，學(xué)生對整個(gè)氣管插管術(shù)的知識掌握無論從理論還是從實(shí)踐都有了很大的提高，不僅提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，也增強(qiáng)了他們學(xué)習(xí)專業(yè)知識的信心。

2.4 CBL 教學(xué)法與模擬教學(xué)的混合運(yùn)用

CBL 教學(xué)法可以使枯燥的理論知識通過案例生動(dòng)地呈現(xiàn)出來，學(xué)生更能直觀地了解理論知識，擴(kuò)大學(xué)生的知識面，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。而醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)(MST)不僅可以進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，同時(shí)可模擬臨床麻醉的工作情景，為學(xué)生提供沒有風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識和技能的條件與環(huán)境。特別是對于一些不常見的臨床麻醉事件如局麻藥過敏性休克、嚴(yán)重喉痙攣等，可以通過模擬教學(xué)的再現(xiàn)，使學(xué)生更能深刻理解和記憶。因此，在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中，我們將一些具有一定啟發(fā)性且難易適中的、可操作性強(qiáng)的病例過案例教學(xué)法呈現(xiàn)給學(xué)生，同時(shí)再通過模擬教學(xué)再現(xiàn)醫(yī)學(xué)情景，讓學(xué)生在模擬臨床工作的環(huán)境下，對發(fā)生的臨床案例做出判斷并采取相應(yīng)措施處理。如在講解腹腔手術(shù)的麻醉時(shí)選用如下病例:患者中年男性，突發(fā)腹痛急診入院，術(shù)前診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，擬急診手術(shù)，首先在任課老師的指導(dǎo)下進(jìn)行討論。展開的問題有:該患者術(shù)前需完善的檢查有哪些?該患者麻醉前應(yīng)考慮的特殊情況及相應(yīng)準(zhǔn)備?應(yīng)選用哪種麻醉方法?圍術(shù)期用藥及監(jiān)測如何實(shí)施?學(xué)生就以上問題逐項(xiàng)展開討論，任課老師進(jìn)行引導(dǎo)。在CBL 結(jié)束后，安排模擬教學(xué)課，在麻醉與復(fù)蘇技能實(shí)驗(yàn)室中，模擬手術(shù)室環(huán)境建設(shè)，將上述病例在模擬手術(shù)室重現(xiàn)，要求學(xué)生對模擬患者進(jìn)行一系列模擬手術(shù)室內(nèi)的操作:模擬患者生命體征監(jiān)護(hù)、開放靜脈通路，做頸內(nèi)靜脈穿刺，麻醉前用藥與麻醉機(jī)準(zhǔn)備，還有全麻誘導(dǎo)插管及全身麻醉的實(shí)施等。期間由帶教老師提出問題，學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識對模擬人進(jìn)行處理，老師從旁點(diǎn)評。模擬教學(xué)結(jié)束后，由任課老師及時(shí)歸納總結(jié)。病例教學(xué)法重在臨床思維的培養(yǎng)，模擬教學(xué)重在麻醉操作的訓(xùn)練，學(xué)生在課前必須進(jìn)行相關(guān)知識的復(fù)習(xí)與預(yù)習(xí)，客觀上培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力和濃厚的學(xué)習(xí)興趣，另外兩者的混合運(yùn)用，可將臨床思維與實(shí)踐操作的訓(xùn)練有機(jī)地結(jié)合起來，學(xué)生無論從理論知識的理解掌握，還是臨床邏輯思維與技能的訓(xùn)練都得到很大的提高。

3 臨床麻醉學(xué)教學(xué)應(yīng)用Blengded Learning 的意義

混合式學(xué)習(xí)模式并沒有一個(gè)現(xiàn)成的或固定的模式，華南師范大學(xué)李克東教授和謝幼如教授合編的《多媒體組合教學(xué)設(shè)計(jì)》(科學(xué)出版社，1992 年版)主張?jiān)诮虒W(xué)中將多種教學(xué)媒體進(jìn)行優(yōu)化組合，充分發(fā)揮各種媒體的優(yōu)勢，以求教學(xué)效果的最優(yōu)化，就體現(xiàn)了混合的思想。無論是哪種教學(xué)方法、教學(xué)模式的混合，其最終的目的是既要發(fā)揮教師的引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)過程的主導(dǎo)作用，又要充分發(fā)揮體現(xiàn)學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，只有把各種教學(xué)方法、策略、媒體或技術(shù)科學(xué)合理地結(jié)合，才能使各要素的優(yōu)勢得到互補(bǔ)，才能獲得最佳的學(xué)習(xí)效果。而我們將Blended Learning應(yīng)用于臨床麻醉學(xué)教學(xué)中也是基于此教學(xué)理念，而我們的混合式學(xué)習(xí)也不拘泥于課堂教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的混合，而是以傳統(tǒng)課堂教學(xué)為基礎(chǔ)，以其他教學(xué)手段或教學(xué)方法包括網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、模擬教學(xué)、病例教學(xué)法等為補(bǔ)充的一種混合式教學(xué)模式。Blended Learning 在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中應(yīng)用了兩年，通過問卷調(diào)查反饋和實(shí)踐證明Blended Learning 在臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果顯著?；旌鲜浇虒W(xué)模式既有利于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床知識的融會(huì)貫通，也有利于學(xué)生創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，既提高了學(xué)生臨床麻醉實(shí)踐操作能力，也有利于提高了學(xué)生的問題意識和分析問題解決問題的能力;既提升了教師的教學(xué)能力和素質(zhì)，也提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、自主探究學(xué)習(xí)的能力。然而，我們的混合式教學(xué)模式實(shí)施時(shí)間不長，仍然有許多地方需要總結(jié)與改善，仍然需要進(jìn)一步研究如何更好地利用各種教學(xué)方法策略來提升我們的教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。

［1］ 姚運(yùn)紅，胡新榮，孫艷芹，等. 混合型學(xué)習(xí)在病理教學(xué)中的應(yīng)用模式探討及實(shí)踐［J］. 西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(6):1213 -1215.

［2］ 劉華躍，嵇富海.CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.科技信息，2013(11):6.