汪俊 綜述 楊浩 審校

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蕪湖241000)

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心房顫動射頻消融的術(shù)式演變

汪俊 綜述 楊浩 審校

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蕪湖241000)

心房顫動的治療目前主要有抗栓、控制心室率、電復(fù)律以及導(dǎo)管射頻消融等，僅有導(dǎo)管射頻消融為治愈心房顫動提供了可能，從最初的法國波爾多中心嘗試性運(yùn)用點(diǎn)消融至今已有數(shù)十個(gè)年頭，隨著對心房顫動機(jī)制的深入研究，消融術(shù)式得到了極大的發(fā)展，期間提出了多種心房顫動的產(chǎn)生及維持機(jī)制，但臨床上對心房顫動，尤其是持續(xù)性的消融仍遠(yuǎn)未達(dá)到滿意的療效，通過對不同術(shù)式的研究并取長補(bǔ)短，一定程度上可提高消融成功率。

心房顫動；射頻消融；術(shù)式演變

1 心房顫動消融的現(xiàn)狀

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，心房顫動患者數(shù)量呈逐年遞增趨勢。一項(xiàng)研究表明，心房顫動在總體人群中的發(fā)病率為0.4%～1.0%，中國年齡≥35歲男性心房顫動患病率為0.74%、女性為0.72%，年齡<60歲男女患病率分別為0.43%和0.44%，年齡≥60歲男女患病率則分別增長至1.83%和1.92%[1]，目前尚無根治心房顫動的方法，故對于心房顫動的診治已成為21世紀(jì)心血管醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。對于心房顫動發(fā)病機(jī)制的研究國內(nèi)外眾多心房顫動中心提出多種學(xué)說，雖然有Moe和Abildiskov的多發(fā)子波學(xué)說、主導(dǎo)折返環(huán)伴顫動樣傳導(dǎo)理論及局部激動學(xué)說等，但仍未獲得認(rèn)知上的統(tǒng)一。國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院對于心房顫動的治療仍以控制心室率及抗栓治療為主。射頻消融術(shù)近年來已較為成熟，是患者得到遠(yuǎn)期治愈的一種效果確切的治療方法，自1998年法國波爾多中心Haissaguerre發(fā)現(xiàn)肺靜脈內(nèi)激動灶提出點(diǎn)消融至今，世界各大中心至少已衍生出數(shù)十種不同術(shù)式，但至今尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，國內(nèi)外大多以2種或以上術(shù)式組合行個(gè)體化治療，但療效各有差異，現(xiàn)歸納如下。

2 消融術(shù)式的演變

2.1 局灶消融(點(diǎn)消融)

該術(shù)式于1998 年由法國Haissaguerre等[2]提出，其在肺靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)了可導(dǎo)致心房顫動的異位興奮灶，由此提出了局灶性點(diǎn)消融。術(shù)中標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)心房顫動的局部興奮灶約90%位于左、右肺靜脈內(nèi)，少許分布于上、下腔靜脈、界嵴、冠狀靜脈竇口、右房游離壁和左心房后壁等部位，該中心又相繼以這些興奮灶為靶點(diǎn)對45 例陣發(fā)性心房顫動患者進(jìn)行局灶消融，術(shù)后不服用藥物平均隨訪8個(gè)月，成功率約為60%，此次研究成為心房顫動治療的一次飛躍，為心房顫動治療提供了一個(gè)新思路，但較高的復(fù)發(fā)率和近40%的并發(fā)癥(主要為肺靜脈狹窄)、消融靶點(diǎn)難以確定等問題成為限制其進(jìn)一步發(fā)展的重要因素，目前該術(shù)式在臨床上基本停用。

2.2 節(jié)段性肺靜脈電隔離

肺靜脈電隔離最初由Haissaguerre等在2000年提出。Haissaguerre等[3]研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈開口部的電連接是不連續(xù)的，故提出肺靜脈口內(nèi)環(huán)形節(jié)段性消融，形成肺靜脈與心房的完全電隔離，此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于無需標(biāo)測異位興奮灶，手術(shù)時(shí)間大為縮短，過程明顯簡化。該理論及術(shù)式的提出為心房顫動治療的一個(gè)里程碑，多家中心成功復(fù)制其結(jié)果。但隨后逐漸發(fā)現(xiàn)其僅對陣發(fā)性心房顫動效果較好，Oral等的研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段性肺靜脈電隔離對慢性心房顫動的成功率為 25%～35%。原因可能為：(1)異位興奮灶不僅僅存在于肺靜脈開口以內(nèi)處，還可能存在于其他部位，尤其是上腔靜脈、冠狀竇、左心房后壁、左心耳、界嵴等。(2)手術(shù)難度大，難以形成連續(xù)、透壁的消融線。(3)隨著心房顫動時(shí)間的延長，肺靜脈在心房顫動的產(chǎn)生及維持中的作用逐漸降低，左房基質(zhì)的作用隨之增高，有研究報(bào)道[4]該術(shù)式對51例慢性心房顫動患者進(jìn)行消融，平均經(jīng)過 (1.7±0.9)次消融，隨訪(16.9±9.1)個(gè)月，維持竇性心律者僅占45%。單純的電隔離而無左房基質(zhì)改良已不能完全達(dá)到滿意效果。

2.3 Carto指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈消融術(shù)

2000年意大利的Pappone等[5]提出環(huán)肺靜脈消融術(shù)(circumferential pulmonary vein ablation，CPVA)，其與節(jié)段性肺靜脈電隔離的不同點(diǎn)在于：(1)首次把CARTO、ENSITE3000等三維標(biāo)測系統(tǒng)應(yīng)用于心房顫動消融，開創(chuàng)了心房顫動導(dǎo)管消融的新時(shí)代。(2)在肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上增加了左房基質(zhì)改良。該術(shù)式近年來逐步完善，目前主要策略如下：圍繞同側(cè)肺靜脈進(jìn)行消融，并且在同側(cè)上下肺靜脈之間做消融連線形成“8”字形消融，消融終點(diǎn)為消融線內(nèi)電壓降低 80%或電壓<0.1 mV。同時(shí)增加了左房后上壁連接雙側(cè)肺靜脈、左房后下壁連接雙側(cè)肺靜脈以及左肺靜脈至二尖瓣環(huán)的三條消融線。Jkuck等報(bào)道，該術(shù)式遠(yuǎn)期隨訪成功率達(dá)到90%。2010年，Chierchia等[6]對82例患者消融，結(jié)果即刻成功率為100%，平均隨訪(11.5±4.7)個(gè)月，62%的患者未有房性心律失常及復(fù)發(fā)。迅速被國內(nèi)外大多數(shù)消融中心所采用，但也有其他中心研究結(jié)果表明成功率不高，Kiliszek等[7]對175例心房顫動患者消融，隨訪17個(gè)月，復(fù)發(fā)88例，手術(shù)最終成功率為55.2%(持續(xù)性心房顫動43.5%和陣發(fā)性心房顫動59.7%)。由于對左房基質(zhì)改良所形成的消融瘢痕及存在GAP，不能保證消融線雙向阻滯，CPVA后患者易出現(xiàn)頻發(fā)房性期外收縮、房性心動過速或心房顫動復(fù)發(fā)，Gerstenfeld等報(bào)道單純隔離肺靜脈附加消融線消融相比不加消融線房性心動過速發(fā)生率反而升高，達(dá)到14%～21%，該術(shù)式面臨的最大問題在于左心房內(nèi)消融次數(shù)較多，對左房的損傷可能導(dǎo)致心臟壓塞、左心房-食管瘺和血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 心房復(fù)雜碎裂電位消融

2004年，Nadernanee等[8]獨(dú)辟蹊徑從一個(gè)新的角度提出該術(shù)式，并定義復(fù)雜碎裂電位為：(1)心房電位呈兩個(gè)或兩個(gè)以上曲折的碎裂波和/或基線在10 s內(nèi)持續(xù)曲折；(2)心房電位在10 s內(nèi)平均周長≤0.12 s。目前大多學(xué)者認(rèn)為碎裂電位是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)與心房組織之間復(fù)雜、精密的相互作用產(chǎn)生，其本質(zhì)代表心房的纖維化。Scherlag等[9]研究表明心臟自主神經(jīng)在心房顫動的發(fā)生和維持中發(fā)揮重要作用，過度激活可以誘發(fā)心房復(fù)雜碎裂電位消融(complex fractionated atrial electrograms，CFAEs)，動物實(shí)驗(yàn)中亦有相似結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)CFAEs主要集中在肺靜脈、左房前壁、間隔部、冠狀竇、左房頂部和左后間隔二尖瓣峽部等部位。Nadernanee等[8]早期單獨(dú)應(yīng)用該術(shù)式消融，結(jié)果顯示91%的持續(xù)性心房顫動及全部的陣發(fā)性心房顫動在術(shù)中即可終止心房顫動，術(shù)后長期隨訪1年，未服用任何抗心律失常藥物，仍有77%患者維持竇性心律。該成果報(bào)道后產(chǎn)生巨大反響，但鮮有其他中心復(fù)制類似結(jié)果，相反，Oral等[10]對100例平均年齡(57±11)歲患者的研究，消融終點(diǎn)為心房顫動終止或全部復(fù)雜碎裂電位消除，術(shù)后(14±7)個(gè)月隨訪(未服用抗心律失常藥物)，33%的患者仍維持竇性心律，38%有心房顫動，17%同時(shí)有心房顫動和心房撲動，9%有持續(xù)性心房撲動。單獨(dú)運(yùn)用該術(shù)難以取得滿意效果，可能與未予肺靜脈電隔離有關(guān)。徐楷等[11]將240例持續(xù)性心房顫動患者分成3組，A組：CPVA+CFAEs；B組：CPVA+CFAEs+左心房線性消融；C組：80 例患者行 CPVA+CFAEs+左心房線性消融+三尖瓣峽部線性消融，平均隨訪 (36±7)個(gè)月，單次消融后成功率：A 組37.5%、B組52.5%、C組55.0%；多次消融后成功率：A組60.0%、B組75.0%、C組76.3%(P<0.05)。 CFAEs 消融后必將引起心房瘢痕化，可能增加術(shù)后“醫(yī)源性”房性心動過速，加之以上結(jié)果可重復(fù)性不強(qiáng)，故目前主要作為肺靜脈隔離基礎(chǔ)上的一個(gè)輔助治療策略。

2.5 雙Lasso導(dǎo)管和三維標(biāo)測指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈線性隔離術(shù)

該術(shù)式為德國Ouyang等[12]于2005年首創(chuàng)，其消融理念與環(huán)肺靜脈電隔離基本一致。首先利用三維電解剖系統(tǒng)對左房重建，后將兩根Lasso多極導(dǎo)管同時(shí)置于右(左)上、下肺靜脈之內(nèi)。在距肺靜脈口0.5～1 cm左右處行環(huán)肺靜脈及其周圍組織電隔離。消融終點(diǎn)為左心房-肺靜脈周圍組織完全阻滯(放電時(shí)肺靜脈電位消失)。對40例持續(xù)性心房顫動患者消融，其中12例即刻恢復(fù)竇性心律，18例仍為心房顫動，剩余的10例中包括4例大折返性房性心動過速和6例心房撲動。平均4 d有15例恢復(fù)，后對其中14例進(jìn)行二次消融，發(fā)現(xiàn)其中13例肺靜脈電位恢復(fù)，補(bǔ)點(diǎn)消融GAP后，隨訪(8±2)d，38例仍維持竇性心律。2006年徐亞偉等[13]研究顯示，對28例心房顫動患者(陣發(fā)性心房顫動12例，持續(xù)性心房顫動16例)電隔離后，術(shù)后隨訪(8.5±3.7)個(gè)月，5例心房顫動復(fù)發(fā)，總成功率82.1%，23例無心房顫動發(fā)作的患者中繼續(xù)服用抗心律失常藥物的比率為 34.8%(8/23)，有2例 (7.1%)患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)不典型心房撲動并自行終止，隨訪過程中未再發(fā)作。療效較Ouyang研究組有所提高，但因該方法未能提高心房顫動消融成功率且增加了治療費(fèi)用，因此目前仍以單Lasso指導(dǎo)下的環(huán)狀消融肺靜脈隔離為主。

2.6 迷走神經(jīng)節(jié)消融

2004年P(guān)appone等[14]研究表明，在CPVA中是否實(shí)現(xiàn)去迷走神經(jīng)化是影響消融成功率的重要因素，2000年Schauerte等[15]報(bào)道稱肺靜脈開口有大量迷走神經(jīng)分布，并且刺激肺靜脈內(nèi)的神經(jīng)叢能夠誘發(fā)出心房顫動。動物實(shí)驗(yàn)表明心房迷走神經(jīng)在心房顫動維持中的重要作用，有研究[16]通過心率變異性來評價(jià)陣發(fā)性心房顫動患者自主神經(jīng)功能的變化，結(jié)果同樣表明陣發(fā)性心房顫動患者心房迷走神經(jīng)張力增加。Nakagawa等報(bào)道了該術(shù)式的迷走神經(jīng)定位方法。Yorgun等[17]報(bào)道了聯(lián)合該術(shù)式較單獨(dú)運(yùn)用肺靜脈電隔離的優(yōu)點(diǎn)。Pokushalov等[18]對58例藥物難治性心房顫動患者行左房神經(jīng)節(jié)叢的4個(gè)區(qū)域消融，94.1%術(shù)后即刻終止心房顫動，術(shù)后行(7.2±0.4)個(gè)月長期隨訪，86.2%的患者在未服用抗心律失常藥物前提下仍維持竇性心律。另一項(xiàng)研究表明[19]，對83例心房顫動患者消融后，隨訪12個(gè)月，未發(fā)心房顫動或房性心動過速的比例為80%，繼續(xù)隨訪至22個(gè)月時(shí)該比例為86%。神經(jīng)節(jié)叢消融是一種有效的治療方法，近年來發(fā)現(xiàn)左心房去迷走神經(jīng)化聯(lián)合肺靜脈電隔離較單一使用該術(shù)式效果有所提升。

2.7 遞進(jìn)式消融術(shù)

2005年由法國Haissaguerre等提出，最初所設(shè)計(jì)步驟為5步[20]：(1)環(huán)狀電極引導(dǎo)下肺靜脈電隔離，實(shí)現(xiàn)肺靜脈與心房組織的電學(xué)分離。(2)左房頂部行連接兩個(gè)消融環(huán)的線性消融，同時(shí)驗(yàn)證消融線是否雙向阻滯。(3)左房基質(zhì)及其他部位的消融，重點(diǎn)包括冠狀竇、左心房下部等。(4)CFAEs。 (5)二尖瓣峽部消融。Haissaguerre等[21]對60例持續(xù)性心房顫動患者用該術(shù)式消融，結(jié)果87%的患者術(shù)中心房顫動終止，以3個(gè)月為界，對復(fù)發(fā)的患者行二次消融，并在未服用抗心律失常藥物的情況下隨訪11個(gè)月，仍有約95%的患者能維持竇性心律。張勁林等[22]以相似術(shù)式對200例患者消融，結(jié)果136 例(68%)術(shù)中心房顫動被消融終止，消融復(fù)發(fā)患者經(jīng)再次消融后，平均隨訪(12.8±7.2)個(gè)月，總體手術(shù)成功率78.5%(157/200)。以上研究表明該術(shù)式效果明確，長期成功率高，但不足之處為操作過程繁雜，部分患者需要消融左房以外的部分如上腔靜脈及右心房，甚至三尖瓣峽部消融，最終還需在竇性心律下起搏加以驗(yàn)證，同時(shí)消融部位廣泛，術(shù)后房性心動過速及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥明顯增多，因此國內(nèi)外也較少采用此消融術(shù)式。

2.8 CCL術(shù)式

劉旭等在借鑒法國復(fù)合消融術(shù)式基礎(chǔ)上取長補(bǔ)短，2008年在國際上首創(chuàng)“CCL”術(shù)式。CCL術(shù)式即CPVI+CFAEs+Lines的復(fù)合消融術(shù)式。上海市胸科醫(yī)院回顧性分析[23]156例慢性心房顫動患者，根據(jù)消融術(shù)式分為3組：CPVI+CFAEs、CPVI+Lines和CPVI+CFAEs+Lines組。術(shù)后平均隨訪(9.5±1.8) 個(gè)月無心房顫動及房性心動過速復(fù)發(fā)例數(shù)分別為 39例 (70.9%)、33例 (67.3%)和41例(78.8%)，P<0.05。2011年又對240例持續(xù)性心房顫動進(jìn)行類似研究[12]，得出相似結(jié)論。故認(rèn)為CPVI基礎(chǔ)上CFAEs消融的心房顫動終止比例高于單純線性消融，但低于聯(lián)合應(yīng)用CFAEs消融和Lines消融。該術(shù)式類似于Haissaguerre的遞進(jìn)式消融(stepwise ablation，SA)，但不同點(diǎn)在于其不要求術(shù)中終止心房顫動(未終止者予以電復(fù)律)，同時(shí)操作步驟、手術(shù)時(shí)間及X線透視時(shí)間均大大短于前者，并發(fā)癥發(fā)生率亦有明顯降低，目前已確定為上海市胸科醫(yī)院心房顫動中心標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，為中國學(xué)者吸收國外先進(jìn)理念首創(chuàng)的為數(shù)不多的術(shù)式之一，隨著該術(shù)式的不斷完善及成熟，其遠(yuǎn)期成功率可能會進(jìn)一步提高。

2.9 “7”字消融術(shù)

姚焰[24]于2008年對以肺靜脈電隔離作為消融終點(diǎn)的理念提出了質(zhì)疑，認(rèn)為既然電隔離不能有效地消除心房顫動，仍以其作為消融終點(diǎn)有失偏頗。認(rèn)為大多數(shù)心房顫動的本質(zhì)是左房內(nèi)單個(gè)多變、隨機(jī)的大折返激動，最典型的模式是后壁-左房頂部或左心耳與左肺靜脈之間的嵴部-前壁-右肺靜脈與二尖瓣環(huán)之間的峽部的折返或是反向傳導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上提出“7”字消融術(shù)，即在右上肺靜脈至左上肺靜脈之間，再向下經(jīng)過左上肺靜脈與心耳之間的嵴部一直延伸到二尖瓣環(huán)形成完整的消融線。消融方案分為ABC三個(gè)遞進(jìn)式步驟，A：典型的“7”字消融術(shù)；B：若未能終止，則加行右肺靜脈前庭前壁至二尖瓣環(huán)的消融線和/或在左房內(nèi)沿冠狀竇消融；C：在B的基礎(chǔ)上若仍有房性心動過速及心房撲動，則在左心耳、前壁或右房內(nèi)(如右心耳、上腔靜脈口、冠狀竇口和界嵴處)進(jìn)行消融。根據(jù)不同情況將消融終點(diǎn)分為兩級，一級終點(diǎn)：心房顫動成功轉(zhuǎn)復(fù)不能誘發(fā)，且消融徑線雙向阻滯；二級終點(diǎn)：心房顫動消融后轉(zhuǎn)變?yōu)?、或雖被終止但隨后被誘發(fā)出難治性的非典型心房撲動/房性心動過速，但繼續(xù)消融1 h仍不能終止，左房連續(xù)遞增刺激亦不能轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉印?014年該團(tuán)隊(duì)對136例患者(陣發(fā)性心房顫動CPVI組45例，陣發(fā)性心房顫動“7”字消融組48例，持續(xù)性心房顫動CPVI組18例，持續(xù)性心房顫動“7”字消融組25例)進(jìn)行對比研究[25]，術(shù)后隨訪12個(gè)月，陣發(fā)性心房顫動組中，45例CPVI術(shù)者成功率88.9%，5例復(fù)發(fā)；而48例“7”字線消融者成功率 87.5%，6例復(fù)發(fā)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 持續(xù)性心房顫動組中，18例CPVI者中成功率 61.1%，7例復(fù)發(fā)；25例“7”字線消融者中成功率84.0%，4例復(fù)發(fā)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 兩組術(shù)式總成功率分別為：CPVI消融:81.0%(51/63)，“7”字線消融者86.3%(63/73)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.398)。在并發(fā)癥方面，CPVI組消融者共發(fā)生2例，“7”字線消融者5例，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.563)。以上研究表明“7”字消融術(shù)在不追求肺靜脈電隔離及碎裂波消融的情況下仍能取得較為理想的成功率，同時(shí)簡化了手術(shù)過程，為一種有效的消融方法，但任何一種新術(shù)式的提出都需要在實(shí)踐中不斷完善，相信隨著時(shí)間推移其臨床效果會有進(jìn)一步提升。

2.10 左心房低電壓區(qū)消融術(shù)

2014年Lin等[26]通過對心房基質(zhì)電壓進(jìn)行標(biāo)測，發(fā)現(xiàn)心房基質(zhì)的纖維化可導(dǎo)致相應(yīng)的復(fù)雜低電壓區(qū)域(low voltage zone，LVZ)，從而導(dǎo)致心房顫動的發(fā)生和維持。其對80例心房顫動患者(陣發(fā)性心房顫動30例、持續(xù)性心房顫動22例和永久性心房顫動28例)和20例非心房顫動患者進(jìn)行對比研究，將左房分成6個(gè)區(qū)域，在竇性心律下對左房平均電壓和激動時(shí)間進(jìn)行標(biāo)測，結(jié)果表明左房平均電壓為(3.67±0.68)mV時(shí)均為無心房顫動患者，(2.16±0.63)mV內(nèi)為陣發(fā)性心房顫動，(1.81±0.36)mV內(nèi)為持續(xù)性心房顫動，(1.48±0.34)mV內(nèi)為永久性心房顫動(P<0.001)；總左房激動時(shí)間為(75.3±5.4)ms時(shí)無心房顫動，(89.7±12.3)ms為陣發(fā)性心房顫動，(104.9±6.1)ms為持續(xù)性心房顫動，(115.6±12.1)ms則為永久性心房顫動患者(P<0.001)。該研究為射頻消融提出了一個(gè)新的方向，從左房基質(zhì)電壓的角度去審視心房顫動的類型。Rolf等[27]對178例心房顫動患者進(jìn)行電壓標(biāo)測，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動和持續(xù)性心房顫動患者左房存在LVZ(<0.5 V)的比例分別為10%和35%，進(jìn)一步證實(shí)LVZ在持續(xù)性心房顫動患者中的高比例。2014年Wang等[28]對124例持續(xù)性心房顫動患者進(jìn)行左房個(gè)體化消融(individualized substrate modification，ISM)與SA進(jìn)行對比研究，ISM組64例，SA組60例，肺靜脈電隔離后分別行ISM與SA，單次消融后長期隨訪12個(gè)月，ISM組仍有65.5%維持竇性心律，SA組則為45.0%(P=0.04)；ISM組房性心動過速復(fù)發(fā)5例，SA組20例(P=0.01)。二次消融后隨訪12個(gè)月，ISM組與SA組的竇性心律維持率分別為63.3%和75%(P=0.16)。以上研究證明了該術(shù)式的有效性，其創(chuàng)新之處在于證實(shí)了心房纖維化可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生復(fù)雜低電壓，并對低電壓區(qū)進(jìn)行基質(zhì)改良，與CFAEs(通過碎裂波反映心房纖維化)有相似之處，但操作過程較為復(fù)雜，少有其他中心復(fù)制類似結(jié)果，目前該術(shù)式仍處于探索階段。

2.11 磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)的心房顫動射頻消融

磁導(dǎo)航系統(tǒng)(MNS)為近年來心血管介入治療中獨(dú)特的新方法，在傳統(tǒng)的人工消融中，往往需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床電生理醫(yī)師操作，需對心臟解剖及相關(guān)電生理知識有極深刻的認(rèn)識才可完成手術(shù)，但由于心臟的解剖差異，往往會出現(xiàn)不可避免的誤差。MNS在計(jì)算機(jī)控制的三維磁場系統(tǒng)中引導(dǎo)導(dǎo)管的行進(jìn)方向并迅速、精確到達(dá)所需靶點(diǎn)，此外，術(shù)中電生理醫(yī)師可通過在控制室操作控制手柄控制磁性導(dǎo)管，從而無需進(jìn)入手術(shù)室，極大縮短了X線曝光時(shí)間。該方法目前在中國較為少見，部分歐美國家(北歐居多)則已廣泛開展。2006年P(guān)appone等[29]的一項(xiàng)磁導(dǎo)航研究表明，對40例心房顫動患者消融，38例消融成功且無并發(fā)癥，標(biāo)測及消融時(shí)間的中位數(shù)為152.5 min，且隨著手術(shù)的進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，后28例的消融時(shí)間明顯短于前12例。有研究[30]將80例心房顫動患者隨機(jī)分成MNS組及手動消融(CON)組，其中MNS組30例，CON組50例，80例患者均成功消融，隨訪3～6個(gè)月，手術(shù)成功率無明顯差異(P<0.05)，同時(shí)MNS組心包壓塞、血腫、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥以及曝光時(shí)間等較CON組減少。Da Costa等[31]對81例心房顫動患者(73%為陣發(fā)性心房顫動，27%為持續(xù)性心房顫動)研究，結(jié)果表明平均手術(shù)時(shí)間為(3.5±1)h，手術(shù)成功率為71%，術(shù)后復(fù)發(fā)房性心動過速(n=3，3.7%)、陣發(fā)性心房顫動(n=8，9.9%)、持續(xù)性心房顫動(n=4，4.9%)；對以上15例行二次消融后，平均隨訪(15±6)個(gè)月，成功率為84%。該術(shù)式已經(jīng)相繼被歐盟及美國FDA批準(zhǔn)用于臨床，但在中國尚處于探索起步階段，國內(nèi)部分醫(yī)院已引進(jìn)MNS但由于相關(guān)技術(shù)人員配置不足及CON占統(tǒng)治地位的大環(huán)境下，目前仍未能廣泛開展，隨著時(shí)間的推移及該技術(shù)日益成熟，因其高精確度，磁導(dǎo)航很可能成為未來的一種主流、高效的消融方法。

3 討論及展望

隨著中國人口老齡化，心房顫動的發(fā)病率逐年上升，患者群大幅增加。國內(nèi)外眾多電生理中心認(rèn)為導(dǎo)管消融為治愈心房顫動提供了可能，近幾年通過導(dǎo)管消融方法“隔離”病灶、改良心房的基質(zhì)等，在經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床中心，陣發(fā)性心房顫動成功率可達(dá)90%，慢性心房顫動的成功率為70%～80%。但對心房顫動的治療無論是藥物治療還是導(dǎo)管消融治療，都已進(jìn)入相對緩慢的發(fā)展階段，遠(yuǎn)未達(dá)到根治心房顫動這一終極理想目標(biāo)。從1998年法國Pappone提出點(diǎn)消融至今不過20年，期間衍生出了以上所列消融術(shù)式及方法。目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者肯定了肺靜脈電隔離在心房顫動射頻消融中的“基石”地位，并在這一基礎(chǔ)上逐漸創(chuàng)立了今天大多數(shù)臨床中心沿用的主流術(shù)式，即三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的導(dǎo)管消融，對左心房基質(zhì)進(jìn)行干預(yù)，通過增加消融徑線和碎裂電位消融來提高消融成功率，但同時(shí)也提高了術(shù)后房性心動過速的發(fā)生率，在預(yù)防并發(fā)癥方面近年來部分醫(yī)院對患者行左心耳封堵術(shù),有研究表明其明顯降低腦卒中發(fā)生率。亦有學(xué)者另辟蹊徑，尋找全新的射頻消融方法，如微波消融術(shù)、冷凍消融術(shù)、射電消融術(shù)及超聲指導(dǎo)的消融術(shù)等新型術(shù)式，但終將殊途同歸，相信在不遠(yuǎn)的將來，隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷創(chuàng)新及完善，治愈心房顫動將成為可能。

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Evolution of Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

WANG Jun,YANG Hao

(Department of Cardiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241000,Anhui，China)

The main treatment of atrial fibrillation is multi-faceted. It involves antithrombotic, ventricular rate control, electrical cardio-version, radiofrequency catheter ablation and much more. Only radiofrequency catheter ablation offers the possibility to cure atrial fibrillation. The Bordeaux, France, initial center point ablation has been used for many years, and coincided with the in-depth study of the mechanism of atrial fibrillation. As such ablation style, proposed mechanisms to produce and how to maintain a variety of atrial fibrillation during atrial fibrillation has been greatly developed. However clinically, especially sustained atrial fibrillation ablation is still far from providing satisfactory results. Through the study of different surgical procedures that can learn from each other, the success rate of ablation can be improved to a certain extent.

atrial fibrillation；radiofrequency ablation；surgical evolution

汪俊(1989—)，在讀碩士，主要從事臨床心血管內(nèi)科電生理研究。Email: wangjunmedical@sina.com

楊浩(1966—)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管內(nèi)科電生理研究。Email: yjsxnyh@sina.com

R

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.05.013

2015-02-26