龍愉良 周達(dá)新 綜述

(復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海200032)

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心臟瓣膜疾病介入治療進(jìn)展

龍愉良 周達(dá)新 綜述

(復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海200032)

心臟瓣膜疾病是結(jié)構(gòu)性心臟病的重要組成部分，隨著介入治療方法和器械的不斷發(fā)展，心臟瓣膜疾病的介入治療技術(shù)和治療理念也在不斷更新。

心臟瓣膜??；介入治療；進(jìn)展

進(jìn)入21世紀(jì)，瓣膜的介入治療悄然興起，2002年Criber 成功地經(jīng)導(dǎo)管植入首例主動(dòng)脈瓣，預(yù)計(jì)到2015年底，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)手術(shù)量全球?qū)⑼黄?0萬(wàn)例，Mitraclip使用夾合器介入治療二尖瓣反流預(yù)計(jì)2015年底可達(dá)2萬(wàn)例以上，瓣膜的介入治療成為當(dāng)前的熱點(diǎn)，現(xiàn)就主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管介入治療進(jìn)展進(jìn)行回顧。

1 TAVI

鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄是老年人的常見病，75歲以上的老年人中發(fā)病率達(dá)5%， 很多老年人因?yàn)楹喜⒍喾N基礎(chǔ)疾病、心功能不全等原因無(wú)法耐受外科手術(shù)換瓣或高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；直到2002年Cribier 等首次在人體上完成了TAVI[1]，TAVI作為一種新的主動(dòng)脈瓣狹窄的介入治療方法，具有不需要開胸、體外循環(huán)支持、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快等一系列優(yōu)點(diǎn)，讓主動(dòng)脈瓣狹窄的手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者瓣膜置換成為可能。

TAVI自問(wèn)世以來(lái)，就成為萬(wàn)眾矚目的焦點(diǎn)，一系列的臨床試驗(yàn)相繼開展，驗(yàn)證了TAVI的安全性和有效性。有PARTNER A/B研究[2]，這是全球首個(gè)TAVI多中心、大樣本、完全隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，使用德國(guó)Edwards公司的球囊擴(kuò)張式瓣膜(Edwards-Sapien)，共納入1 057例有癥狀的主動(dòng)脈狹窄患者，隨機(jī)分為外科手術(shù)組和TAVI組，以及傳統(tǒng)保守治療組和TAVI組，分別驗(yàn)證了TAVI相對(duì)于外科手術(shù)換瓣治療以及手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者傳統(tǒng)保守治療(包括藥物治療和球囊擴(kuò)張)的安全性和有效性。PARTNER A組[3-4]，術(shù)后1年和2年中，接受TAVI 治療組和外科手術(shù)換瓣組的總死亡率分別為24.2%比26.8%(P=0.62)和33.9%vs 35.0%(P=0.78)差異不明顯，表明TAVI治療的有效性和安全性不亞于外科換瓣治療；PARTNER B試驗(yàn)[5]：2015年公布術(shù)后5年的長(zhǎng)期隨訪顯示TAVI組和保守治療組總死亡率分別為71.8%和93.6%(P<0.000 1)。同樣得出TAVI的安全性和有效性優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療的結(jié)論，最新的心臟彩色多普勒超聲隨訪也提示TAVI長(zhǎng)期效果可以改善左心射血功能和左心室重構(gòu)[6]?；赑ARTNER試驗(yàn)得出的結(jié)論，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局分別于2011年和2012年批準(zhǔn)了Edwards公司的球囊擴(kuò)張式瓣膜可以用于重度主動(dòng)脈瓣狹窄不能手術(shù)和手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療。球囊擴(kuò)張式瓣膜也是目前全世界使用最多的TAVI瓣膜。

CorveValve High Risk研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，使用美國(guó)美敦力公司(Medtronic Inc)第三代自膨脹式主動(dòng)脈瓣，共納入795例主動(dòng)脈瓣狹窄出現(xiàn)癥狀的手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，隨機(jī)分成TAVI組和外科手術(shù)組，研究觀察的主要終點(diǎn)事件是死亡，該研究隨訪1年結(jié)果：TAVI組的全因死亡率比外科手術(shù)組有明顯降低(14.2% vs 19.1%，P=0.04)，主要心血管事件和腦血管事件也比外科手術(shù)組低，該研究首次證實(shí)外科手術(shù)高?；颊逿AVR優(yōu)于外科手術(shù)[7]。5年的隨訪結(jié)果在2015年被報(bào)告[8]，術(shù)后第1、2、3、4、5年心血管疾病病死率分別為10%、14%、19%、23%和28.0%，術(shù)后5年神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥總發(fā)生率7.5%，其中超過(guò)2/3的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后的早期，相比PARTNER A/B研究出現(xiàn)的TAVI組患者術(shù)后早期腦卒中發(fā)生概率明顯高于外科手術(shù)組[9]，CoreValve瓣膜術(shù)后腦卒中發(fā)生率和外科手術(shù)無(wú)明顯差異(8.8%vs 12.6%，P=0.10)[10]；5年中因?yàn)樾难芗膊≡僮≡夯颊呷藬?shù)164例，占46%，其中心力衰竭是再住院最主要的原因，占42.6%?；贑oreValve試驗(yàn)的結(jié)果，F(xiàn)DA于2014年1月和6月分別批準(zhǔn)CoreValve瓣膜用于主動(dòng)脈瓣狹窄不能手術(shù)和手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療。

CHOICE研究，該研究對(duì)比了自膨脹式瓣膜和球囊擴(kuò)張式瓣膜的可操作性、手術(shù)成功率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，研究共納入241例出現(xiàn)癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄并適合TAVI手術(shù)治療的高危患者，隨機(jī)分為自膨脹式瓣膜TAVI組(120例)與球囊擴(kuò)張式瓣膜TAVI組(121例)，術(shù)中自膨脹式瓣膜和球囊擴(kuò)張式瓣膜分別成功植入93例和116例[相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)為1.24，P<0.001]。研究者分析造成這種差異的原因?yàn)椋呵蚰覕U(kuò)張式瓣膜可以更加顯著地減輕主動(dòng)脈瓣的反流(4.1% vs 18.3%，RR0.23，P<0.001)，且植入大于1個(gè)瓣膜的概率較小(0.8% vs 5.8%，P=0.03)。術(shù)后并發(fā)癥顯示：球囊擴(kuò)張式瓣膜TAVI組和自膨脹式瓣膜TAVI組術(shù)后30 d心血管死亡分別為4.1%和4.3% (RR0.97，P=0.99)，但兩組患者的出血和血管并發(fā)癥無(wú)顯著差異；球囊擴(kuò)張式瓣膜TAVI組術(shù)后植入永久性起搏器的數(shù)量低于自膨脹式瓣膜TAVI組(17.3% vs 37.6%)[11]。研究似乎得出球囊擴(kuò)張式瓣膜優(yōu)于自膨脹式瓣膜的結(jié)論，但1年后隨訪數(shù)據(jù)顯示：全因死亡率(17.4% vs 12.8%，RR1.35，95%CI0.73～2.50，P=0.37)、心血管病因病死率 (12.4% vs 9.4%，RR1.32，95%CI0.63～2.75，P=0.54)，術(shù)后腦卒中發(fā)生率(9.1% vs 3.4%，RR2.66，95%CI0.87～8.12，P=0.11)，以及心力衰竭再住院發(fā)生率 (7.4% vs 12.8%，RR0.58，95%CI0.26～1.27，P=0.19)。其中4例使用球囊擴(kuò)張式瓣膜患者在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)跨瓣壓差升高 (3.4% vs 0%，P=0.12)；自膨脹式瓣膜TAVI組患者術(shù)后輕度以上瓣膜反流數(shù)量多于球囊擴(kuò)張式瓣膜TAVI組 (1.1%vs 12.1%，P=0.005)。CHOICE研究1年跟蹤隨訪的數(shù)據(jù)并不支持兩類瓣膜有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。

CoreValve瓣膜因?yàn)閿U(kuò)張的力度有限，對(duì)于鈣化嚴(yán)重的瓣膜、先天性二葉式主動(dòng)脈瓣等是自膨脹式瓣膜的相對(duì)禁忌，而先天性二葉式主動(dòng)脈瓣是所有先天性心臟病中發(fā)病率最高的一種，發(fā)病率在人群中為1%～2%，中國(guó)人的發(fā)病率相比更高[13]。同時(shí)，CoreValve瓣膜釋放的時(shí)候難以準(zhǔn)確定位，錯(cuò)位率為15%[14]，且一旦釋放不能重新定位。新一代機(jī)械膨脹式瓣膜Lotus Valve[15-18]，使用特殊的輸送系統(tǒng)，可以反復(fù)定位和回收，且擴(kuò)張力度得到顯著提升，擴(kuò)大了TAVI的適應(yīng)證。但其安全性和有效性尚無(wú)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換裝置和瓣膜，目前批準(zhǔn)上市的只有美敦力和愛德華公司出產(chǎn)的同類產(chǎn)品，價(jià)格昂貴，且均未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。由阜外心血管病醫(yī)院與杭州啟明公司共同研發(fā)的Venus A-Valve瓣膜，是首個(gè)國(guó)產(chǎn)的經(jīng)皮介入自膨脹式主動(dòng)脈瓣[19-20]，該瓣膜與歐美同類產(chǎn)品比較，可操作性更強(qiáng)，并且在術(shù)中可以回收重新定位，是第一款應(yīng)用于臨床的可回收的導(dǎo)管瓣膜系統(tǒng)。在北京、南京、上海、成都多城市多中心進(jìn)行短期的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示Venus A-Valve瓣膜具有較好的療效和安全性，但仍有待大樣本臨床試驗(yàn)長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。

從2002年至今，全球已經(jīng)有超過(guò)10萬(wàn)例患者接受了球囊擴(kuò)張式或自膨脹式主動(dòng)脈瓣膜經(jīng)皮導(dǎo)管置換，在歐美等技術(shù)成熟地區(qū)，已經(jīng)成為常規(guī)治療手段，而國(guó)內(nèi)TAVI數(shù)量?jī)H百余例。瓣膜售價(jià)高昂，TAVI技術(shù)尚未普及導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣狹窄患者就醫(yī)信息渠道不暢，以及國(guó)外對(duì)中國(guó)技術(shù)封鎖限制瓣膜出口等是國(guó)內(nèi)TAVI技術(shù)發(fā)展的瓶頸。

TAVI手術(shù)也有自己的局限性，TAVI瓣膜植入共有經(jīng)股靜脈順行途徑、經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑和經(jīng)心尖途徑，經(jīng)股靜脈途徑因手術(shù)步驟繁多，并發(fā)癥突出而被棄用，經(jīng)心尖途徑用于患者雙側(cè)股動(dòng)脈直徑條件不允許的患者，但經(jīng)心尖途徑患者心臟的完整性遭到破壞，在中國(guó)體型瘦小的女性數(shù)量龐大，主動(dòng)脈直徑往往達(dá)不到要求，經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈植入途徑，不破壞患者心臟完整性，對(duì)動(dòng)脈直徑要求可以放寬，經(jīng)血管路徑短，血管不良反應(yīng)少，或可成為更安全有效的替代途徑。

新型的瓣膜值得期待：(1)Direct Flow Medical：其工作原理是使用環(huán)狀定位裝置，連接導(dǎo)管注射鹽水或造影劑，使兩個(gè)環(huán)狀定位結(jié)構(gòu)膨脹撐開，固定于瓣環(huán)上、下而達(dá)到固定目的。如果位置不滿意，通過(guò)回抽定位裝置里面液體使其變癟，收回瓣膜。 如瓣膜功能、位置滿意，可通過(guò)導(dǎo)管注入凝固劑，永久固定瓣膜。初步研究 100例外科手術(shù)高危患者30 d病死率為1%，操作成功率為93%。99%患者沒有或只有輕度主動(dòng)脈瓣反流，平均壓差(12.6± 7.1)mm Hg (1 mm Hg=0.133 3 kPa)，起搏器植入發(fā)生率17%。(2)Lotus瓣膜： 由鎳鈦合金構(gòu)成，支架在縱向伸長(zhǎng)后短軸直徑可縮短從而達(dá)到可回收目的。該裝置還采用了獨(dú)特的自適應(yīng)密封功能可以減少瓣周反流的發(fā)生率，還有雙向無(wú)損傷定位功能可幫助精確定位。還有中國(guó)產(chǎn)的正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)——Microport valve。

2 經(jīng)皮二尖瓣介入治療

二尖瓣病變分為功能性和器質(zhì)性兩類，功能性病變常見于風(fēng)濕性和退行性病變，而器質(zhì)性病變常見于感染性疾病或先天性疾病引起的瓣膜粘連、穿孔、破裂、先天性畸形、缺如，二尖瓣腱索的斷裂，乳頭肌功能不全等。

與主動(dòng)脈瓣狹窄患者一樣，許多器質(zhì)性或功能性二尖瓣病變的患者雖達(dá)到了外科手術(shù)指征，卻因高齡、肝腎功能不全、合并多種基礎(chǔ)疾病等高危因素，不能耐受外科手術(shù)治療，或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。由于房室瓣解剖學(xué)復(fù)雜，包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌等，以及瓣環(huán)形狀的不規(guī)則性，經(jīng)皮二尖瓣介入治療面臨重重困難，目前只有經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)已經(jīng)成熟并成為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的常規(guī)治療手段。對(duì)于無(wú)明顯鈣化，心臟彩色多普勒超聲下瓣膜評(píng)分≤6分，心功能Ⅲ級(jí)以上，合并其他瓣膜疾病較輕的老年患者療效依然肯定[21]，除此以外多項(xiàng)治療研究仍處在研究的早期階段，近年來(lái)，隨著TAVI治療主動(dòng)脈狹窄已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的常規(guī)手段，研究的熱點(diǎn)和重心已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)移到二尖瓣的經(jīng)皮介入治療上來(lái)，相信不久后經(jīng)皮二尖瓣治療技術(shù)會(huì)突飛猛進(jìn)。

二尖瓣的介入治療原理多是外科手術(shù)治療原理和導(dǎo)管介入治療的完美結(jié)合和創(chuàng)新，根據(jù)治療部位和原理可以分為以下三種：(1)經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)；(2)經(jīng)皮二尖瓣環(huán)成形術(shù)；(3)經(jīng)皮二尖瓣置換。

2.1 經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)

經(jīng)皮二尖瓣夾合術(shù)是經(jīng)皮二尖瓣介入治療中相對(duì)成熟也最具代表性的治療手段，經(jīng)皮二尖瓣夾合術(shù)是根據(jù)外科二尖瓣膜緣對(duì)緣修補(bǔ)術(shù)的原理，使用特制的二尖瓣夾合器(MitraClip)替代外科縫線，經(jīng)股靜脈途徑穿刺房間隔進(jìn)入左心，在超聲引導(dǎo)下夾住關(guān)閉不全的二尖瓣前后瓣葉，使二尖瓣分為兩個(gè)甚至多個(gè)口，減少瓣口總面積從而減輕反流[22]。Swaans等[23]的研究顯示，使用MitraClip經(jīng)皮二尖瓣介入治療療效和外科手術(shù)相當(dāng)，且均優(yōu)于保守治療。2012年中山醫(yī)院葛均波[24]院士、周達(dá)新等[25]教授團(tuán)隊(duì)完成國(guó)內(nèi)第一例MitraClip手術(shù)，隨后又完成3例，中期隨訪結(jié)果顯示MitraClip手術(shù)具有良好的安全性和有效性，對(duì)于功能性和器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全患者都有較好的應(yīng)用前景。但MitraClip國(guó)內(nèi)發(fā)展較慢，MitraClip尚未得到國(guó)家審批，另外器材價(jià)格昂貴也是其在國(guó)內(nèi)難以普及的重要原因，截止目前國(guó)內(nèi)僅兩個(gè)中心開展并完成15例MitraClip手術(shù)。

2.2 經(jīng)皮二尖瓣環(huán)成形術(shù)

根據(jù)治療途徑分為直接二尖瓣環(huán)成形術(shù)和經(jīng)冠狀竇二尖瓣環(huán)縮窄術(shù)。

2.2.1 直接二尖瓣環(huán)成形術(shù)

直接二尖瓣環(huán)成形術(shù)是經(jīng)導(dǎo)管直接作用在二尖瓣瓣環(huán)上，通過(guò)縫線拉攏收縮二尖瓣環(huán)而縮小二尖瓣瓣口面積減少反流，最著名的是Mitralign Bident系統(tǒng)。Mitralign Bident系統(tǒng)應(yīng)用可偏轉(zhuǎn)的導(dǎo)管經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈途徑穿過(guò)主動(dòng)脈瓣到達(dá)左心室后壁，在實(shí)時(shí)三維超聲的引導(dǎo)下穿過(guò)二尖瓣瓣環(huán)，到達(dá)二尖瓣葉后方2～5 mm的目標(biāo)區(qū)域，在安放第一根導(dǎo)管后，后一根可以通過(guò)雙錨裝置定位到特定的位置(例如相距14 mm或21 mm)，兩根導(dǎo)管都在二尖瓣環(huán)扇形區(qū)域植入脫脂紗布，一個(gè)植入到二尖瓣后葉外側(cè)葉(P1)，一個(gè)植入到二尖瓣后葉內(nèi)側(cè)葉(P3)，通過(guò)拉緊縫線使二尖瓣環(huán)產(chǎn)生褶皺而縮小瓣環(huán)，減少二尖瓣口面積從而減輕反流，Siminiak等將Mitralign Bident系統(tǒng)應(yīng)用在一例60歲的重度二尖瓣反流的女性患者身上，術(shù)后二尖瓣反流面積從0.3 cm2下降到0.1 cm2，反流血量從49 mL下降到10 mL，但目前缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和長(zhǎng)期的隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證Mitralign Bident系統(tǒng)的安全性和有效性[26-27]。

2.2.2 經(jīng)冠狀竇二尖瓣環(huán)縮窄術(shù)

因?yàn)楣跔罡]與二尖瓣環(huán)的解剖學(xué)鄰近，經(jīng)導(dǎo)管將Monarc裝置植入冠狀竇內(nèi)改變冠狀竇包繞二尖瓣環(huán)的程度，間接縮小二尖瓣瓣環(huán)達(dá)到與直接二尖瓣環(huán)成形術(shù)類似的療效。開發(fā)最早也是目前具有代表性的是愛德華公司的Monarc裝置，術(shù)中在冠狀竇內(nèi)植入兩端帶有支架的金屬桿，金屬桿通過(guò)兩端支架撐開固定在冠狀竇內(nèi)。利用金屬桿的力量及弧度塑形冠狀竇，間接縮小二尖瓣環(huán)面積。一項(xiàng)多國(guó)家多中心的臨床試驗(yàn)，納入72例二尖瓣反流評(píng)分>2分的患者，共植入Monarc裝置59例(成功率為82%)，術(shù)后30 d及1年內(nèi)無(wú)不良事件發(fā)生率分別為：91%和82%。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT顯示55%的患者出現(xiàn)園鈍支粗大，其中15例出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈壓縮，3例出現(xiàn)心肌梗死。Monarc裝置或可減少二尖瓣反流，但其易造成冠狀動(dòng)脈受壓的并發(fā)癥還有待改進(jìn)[28]。

2.3 經(jīng)皮二尖瓣置換

房室瓣解剖學(xué)復(fù)雜，二尖瓣人工瓣不但要與瓣環(huán)相匹配，而且不能影響以主動(dòng)脈瓣、左室流出道以及二尖瓣的腱索、乳頭肌等附屬結(jié)構(gòu)等難題，這對(duì)支架的定位和擴(kuò)張都有極高的要求[29-30]，因?yàn)橐坏p傷瓣膜的附屬結(jié)構(gòu)，極易形成瓣周漏，造成急性肺水腫，加重患者心力衰竭等。因此二尖瓣經(jīng)皮人工置換面臨極大挑戰(zhàn)。Lars等在2012年首次在體外循環(huán)支持下成功實(shí)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換，標(biāo)志著經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換時(shí)代的開啟。目前有多個(gè)二尖瓣介入瓣膜處于研究當(dāng)中，如：CardiAQ、FORTIS、Tiara、 Tendyne、Medtronic Inc、Endovalve prosthesis、Carrdio Ltd、ValveXchange、Vanguard Heart、welve Inc、Highlife SAS 等。

CardiAQ 瓣膜使用鎳鈦記憶合金制成，被描述為“可自我定位和錨定”。Arshad在2010 TCT會(huì)議上公布了CardiAQ 瓣膜的動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果： 81 頭患有急性或者亞急性二尖瓣反流的豬，21%的豬植入支架失敗。術(shù)后病理檢查示植入的瓣膜支架位置準(zhǔn)確、固定牢固，對(duì)左室流出道及主動(dòng)脈瓣功能沒有影響，亦未發(fā)現(xiàn)明顯瓣周漏的發(fā)生[31]。2014年哥本哈根心內(nèi)科和心外科聯(lián)合在一例患有嚴(yán)重二尖瓣反流的86歲男性經(jīng)導(dǎo)管植入該二尖瓣置換裝置，這是CardiAQ 瓣膜首次在人體上嘗試，但這例患者術(shù)后不久死亡，使CardiAQ 瓣膜的臨床研究陷入困境[32]。

FORTIS瓣膜是Edwards Lifesciences公司研發(fā)的自膨脹式二尖瓣膜，由鎳鈦合金支架系統(tǒng)和三小片牛心包縫制而成。其特殊的支架設(shè)計(jì)可以減少瓣周漏和術(shù)后位移。Bapat等[33]在2014年 3月使用FORTIS瓣膜成功地為一例失去開胸手術(shù)機(jī)會(huì)的重癥二尖瓣反流患者進(jìn)行了經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換。手術(shù)無(wú)需心臟停搏及人工心肺支持，在食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)心尖途徑植入導(dǎo)管、定位和釋放瓣膜，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)節(jié)約了一半以上的時(shí)間。經(jīng)導(dǎo)管FORTIS瓣膜置換脫離體外循環(huán)支持，不需心臟停跳，真正意義上實(shí)現(xiàn)了經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換。但目前FORTIS瓣膜只有29 mm一種規(guī)格，無(wú)法試用于所有患者，而加大支架尺寸意味著更大的卷曲直徑和更大的輸送系統(tǒng)，可能增加流出道梗阻發(fā)生率。因此還有待后續(xù)進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

3 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)

右心系統(tǒng)的特點(diǎn)是低壓低阻，因此肺動(dòng)脈瓣反流臨床上很少見，醫(yī)源性肺動(dòng)脈瓣反流是其最主要的病因，而且往往比較嚴(yán)重，因此也最有治療的價(jià)值。法洛四聯(lián)癥等右室流出道狹窄的先天性心臟病患者，在嬰幼兒或兒童早期施行外科手術(shù)治療，在歐美等國(guó)家手術(shù)方式為植入帶瓣膜人工血管，雖然短期之內(nèi)不會(huì)有肺動(dòng)脈反流，但該瓣膜是生物瓣膜，無(wú)法避免后期出現(xiàn)鈣化導(dǎo)致瓣膜功能退化，造成肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，而在中國(guó)、東南亞和部分歐洲國(guó)家采用的是縱行切開狹窄的肺動(dòng)脈，并使用跨瓣補(bǔ)片的手術(shù)方法，該類患者在手術(shù)后往往進(jìn)行右室流出道擴(kuò)張，導(dǎo)致患者成年后往往出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣中到大量反流，而右室流出道的擴(kuò)張以及現(xiàn)行球囊擴(kuò)張式瓣膜支架容易斷裂、容易狹窄等決定其不適合該類患者[34]。由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波、周達(dá)新教授團(tuán)隊(duì)和杭州啟明公司共同研發(fā)的Venus P瓣膜(Venus P-Valve)是全球首個(gè)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的自膨脹式肺動(dòng)脈瓣膜。Venus P瓣膜是鎳鈦合金的自膨脹式支架，豬心包制成的三葉式瓣膜，無(wú)須預(yù)先放置固定支架，無(wú)需球囊擴(kuò)張，瓣環(huán)適用范圍廣(16～29 mm)。Venus P瓣膜治療右室流出道擴(kuò)張術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流的有效性和安全性研究從2014年2月開始在全球多個(gè)國(guó)家中心開展，預(yù)計(jì)在2016年2月結(jié)束[35]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周達(dá)新教授團(tuán)隊(duì)在2013年5月率先在國(guó)內(nèi)完成2例經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換[36]，截至目前該中心共完成11例患者經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣的植入，術(shù)后療效顯著，全國(guó)5個(gè)中心共完成了30例患者經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣的植入。目前報(bào)道的研究[37-38]手術(shù)成功率100%，術(shù)后3個(gè)月的隨訪顯示患者術(shù)后右室舒張末期容積下降，心功能改善至少1個(gè)級(jí)別。2016年多中心研究的結(jié)果值得期待。

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Progress of Interventional Therapy for Cardiac Valve Disease

LONG Yuliang, ZHOU Daxin

(Department of Cardiology, Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032, China)

Cardiac valve disease is an important part of structural heart disease. With the continuous development of intervention methods and instruments, interventional therapy technology and the concept for cardiac valve disease has been updated.

interventional therapy;cardiac valve disease;progress

上海市科委基金(14DZ1941502)

龍愉良(1990—)，在讀碩士，主要從事結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療研究。Email: 14211210007@fudan.edu.cn

周達(dá)新(1964—)，主任醫(yī)師，博士，主要從事結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療的臨床工作和研究。Email: zhou.daxin@qq.com

R542.5；R

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.05.005

2015-08-31