楊雄業(yè)，李宇博

(閬中市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，四川 閬中 637400)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自開創(chuàng)以來，因其微創(chuàng)效果突出，受到全球醫(yī)生、患者的關(guān)注和推崇，被列為“金標準”術(shù)式［1］。但膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的諸如如消化不良、長期腹瀉［2］、影響患者結(jié)腸癌發(fā)病率［3］等長期并發(fā)癥也不得不引起重視。腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的熟練使用，使得手術(shù)中取凈膽囊內(nèi)的結(jié)石從技術(shù)上變得可行［4］。我院自2010年11月開展腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡保膽取石手術(shù)，有成功的經(jīng)驗，也有失敗的教訓。本文就這96例患者臨床資料進行總結(jié)，分析影響腹腔鏡保膽取石手術(shù)成敗的各種因素，并探討應對這些因素的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集閬中市中醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)室自2010年11月至2014年9月登記的所有腹腔鏡保膽取石病例的臨床資料，共96例。

本組病例男性37例，女性59例，平均年齡(44.6±12.5)歲。其中單發(fā)膽囊結(jié)石患者76例，多發(fā)結(jié)石患者20例;有癥狀膽囊結(jié)石患者34例，無癥狀膽囊結(jié)石患者63例;術(shù)前膽囊收縮功能試驗正常者79例，異常者17例。

1.2 手術(shù)方法

采用常規(guī)四孔法行該手術(shù)［5］。所有病例均采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)由肝膽外科不同醫(yī)療組完成。觀察孔常規(guī)位于臍部周圍，操作孔3個，自劍突下沿右側(cè)肋緣下3 cm分布。如膽囊周圍存在粘連，先行松解，操作過程確保膽囊漿膜不受損傷。術(shù)中采用電凝鉤于膽囊底部(靠近肝膈面，以免術(shù)后粘連)開一小孔，置入膽道鏡探查膽囊內(nèi)部，并用取石網(wǎng)籃套出結(jié)石，膽道鏡沖洗膽囊內(nèi)部膽固醇結(jié)晶。3－0可吸收縫線兩層法連續(xù)縫合膽囊底部開孔，并確保膽囊開孔處漿膜表面光滑。于溫氏空放置腹腔鏡引流管，膽囊周圍放置防粘材料，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

96例腹腔鏡保膽取石手術(shù)中，82例手術(shù)成功(成功率85.4%)，術(shù)中膽道鏡證實結(jié)石取凈，術(shù)后無確切并發(fā)癥，術(shù)后彩超證實無殘余結(jié)石。9例中轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(中轉(zhuǎn)率9.4%)，5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(并發(fā)癥率5.2%)。

9例中轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)原因為:1例膽囊明顯萎縮，膽囊壁厚，預計保膽手術(shù)效果不佳;3例膽囊結(jié)石患者結(jié)石位于膽囊頸管處(未完全嵌頓)，術(shù)中取石較困難;5例患者經(jīng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸或大網(wǎng)膜致密粘連，預計保膽取石術(shù)后患者癥狀難以緩解。術(shù)后近期并發(fā)癥為繼發(fā)膽總管結(jié)石3例;術(shù)后膽瘺1例;劍突下切口愈合延遲1例。

3 討論

膽囊結(jié)石病是臨床上一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率占正常人群10%左右。長期以來治療膽囊結(jié)石的方法是行膽囊切除術(shù)，而以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)方法加快了外科醫(yī)生膽囊切除的步伐。“重視膽囊的功能、發(fā)揮膽囊的作用、保護膽囊的存在”的理念進步，使得腹腔鏡保膽取石手術(shù)在近幾年越來越受到推崇。與傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比較，其具有祛除病灶、保留功能的優(yōu)點，同時該手術(shù)膽道損傷的發(fā)生率明顯較膽囊切除術(shù)低，手術(shù)的安全性大為提高［7］。但在其開展的過程中，特別是在基層醫(yī)院推廣的過程中，如何盡可能成功的完成手術(shù)并避免術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)醫(yī)生需要關(guān)注的問題。故我們通過這一組病例，分析影響腹腔鏡保膽取石手術(shù)成敗的因素，并總結(jié)經(jīng)驗教訓。

3.1 重視術(shù)前評估

從我們這組病例中可以看出，9例患者需中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)率為9.4%。我們認為這組病例中較高的中轉(zhuǎn)率是由于在學習曲線內(nèi)，特別是在早期開展腹腔鏡保膽取石手術(shù)時，缺乏經(jīng)驗導致的結(jié)果。仔細分析這9例病例的處治過程，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前高效的評估患者是否能夠有條件、有必要進行保膽取石手術(shù)是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。從另一個角度來講，要度過學習曲線，就必須學會如何術(shù)前較好的評估病例［8］。我們體會，腹腔鏡保膽取石手術(shù)的學習曲線至少超過15例。

3.1.1 術(shù)前判定膽囊形態(tài) 膽囊結(jié)石形成的原因多種多樣，目前沒有準確的依據(jù)能夠闡釋結(jié)石形成的詳細過程［9］。但我們認為膽囊的形態(tài)學改變可能是結(jié)石發(fā)生的其中一種因素。部分患者膽囊呈折疊狀，可能導致結(jié)石容易形成;部分患者因為膽囊炎形成與周圍組織的粘連，也可能導致膽汁排泄較差繼而形成結(jié)石。在術(shù)前了解患者膽囊的大小，明確有無膽囊壁的增厚，有利于評估患者保膽取石術(shù)后的近期和遠期效果。我們體會，術(shù)前經(jīng)彩超行膽囊收縮功能試驗，具有一定的意義［10］。膽囊收縮功能較佳的患者，而此時沒有右上腹疼痛的癥狀，術(shù)中保膽的幾率也較高，術(shù)后效果較好。

3.1.2 術(shù)前判定結(jié)石大小、數(shù)量及部位 腹腔鏡保膽取石的核心要求是結(jié)石取凈，故了解患者膽囊內(nèi)結(jié)石的大小、數(shù)量以及部位尤為重要［11］，這也為術(shù)者手術(shù)中取凈結(jié)石提供了保證。行對于小結(jié)石，直徑較大的結(jié)石可以不借助取石網(wǎng)籃而采用鉗夾發(fā)即可取出結(jié)石，而不容易出現(xiàn)結(jié)石的遺漏。而對于直徑小于0.5 cm的患者，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更大［12］。從我們的病例可以看出，小結(jié)石易于嵌頓于膽囊管處，導致結(jié)石難以取出;同時直徑較小的結(jié)石也容易在膽道鏡的沖水作用下，流入膽總管內(nèi)形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石。

在度過學習曲線后，我們目前的經(jīng)驗是在術(shù)前充分了解結(jié)石的數(shù)量，術(shù)中取石量盡可能與術(shù)前評估一致。同時對于多發(fā)的小結(jié)石患者，我們先行予以可吸收夾在不破換膽囊管漿膜的情況下，先行輕輕阻斷膽囊管，防止結(jié)石掉入膽總管內(nèi)。對于術(shù)前評估膽囊結(jié)石位于膽囊管內(nèi)的患者，建議其行膽囊切除術(shù)以增加手術(shù)安全性。

3.2 強調(diào)術(shù)中操作

手術(shù)中的操作技巧也是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，也決定了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率。我們體會，腹腔鏡保膽取石手術(shù)的重要技巧在于腹腔鏡下對膽囊開孔的縫合。早期我們采用一層間斷縫合，這種縫合方法費時，且膽囊表明漿膜面不光滑，也出現(xiàn)了術(shù)后瘺膽的病例。目前我們常規(guī)采用一線連續(xù)兩層扣鎖縫合。先采用連續(xù)內(nèi)翻縫合法處理粘膜、肌層，接著不打結(jié)直接翻轉(zhuǎn)縫合膽囊的漿膜層，最后長線與粘膜層的第一個結(jié)尾線打結(jié)。采用扣鎖縫合的方法，不容易出現(xiàn)技術(shù)性的縫合遺漏，安全有效。

術(shù)中輕柔的操作，選用適合的手術(shù)器械，盡量減少對膽囊的創(chuàng)傷也尤為重要。分離粘連宜遠離膽囊，避免破壞膽囊漿膜。膽道鏡取出結(jié)石后，如發(fā)現(xiàn)膽囊壁內(nèi)的膽固醇結(jié)晶較多，可予以膽道鏡加壓注水沖洗膽囊壁。在將結(jié)石移出體外的過程中，強調(diào)將結(jié)石裝入大小適宜的標本帶，避免結(jié)石破碎導致腹腔或切口感染。當然，術(shù)后長期隨訪患者，服用熊去氧膽酸預防結(jié)石的復發(fā)也尤為重要［13］。

腹腔鏡保膽取石手術(shù)是安全、可行的，對于有條件的病例可以在基層醫(yī)院選擇性的開展。但多種因素共同決定了手術(shù)是否能夠成功，應充分術(shù)前準備，加強對這些因素的認識。

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