李 薇，彭迎春

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標體系的構建研究

李 薇，彭迎春

目的 構建適宜的家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標體系。方法 運用文獻研究法、專家咨詢法，篩選家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標，并進行指標重要性和可操作性評分。結果 33名專家均參加了先后兩輪的咨詢與座談，積極程度為100.0%；權威程度系數(shù)為0.88。建立了家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標體系，包括一級指標5項(簽約量、門診服務量、服務效果、服務知曉利用、滿意度)，二級指標32項；核心二級指標15項。結論 本研究初步構建出了家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標體系。

家庭醫(yī)生工作室；質量評價；德爾菲法

李薇，彭迎春.家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標體系的構建研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(22)：2632-2636.[www.chinagp.net]

Li W,Peng YC.Development of the service quality evaluation index system for family doctor studio[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2632-2636.

家庭醫(yī)生制度在國外已經發(fā)展得較為成熟，有較好的保障制度、有序的就醫(yī)流程以及卓有成效的評價體系[1]。家庭醫(yī)生式服務是北京市深化醫(yī)改的重要舉措之一，是強化社區(qū)衛(wèi)生服務功能的重要方式。2010年北京市西城區(qū)試點探索家庭醫(yī)生式服務，在組織領導、方案實施、團隊配置、強化宣傳、積極簽約、優(yōu)先覆蓋、信息管理、督導考核等方面取得一定實效。2014年北京市西城區(qū)積極探索家庭醫(yī)生工作室模式，掛牌建立100個以優(yōu)秀全科醫(yī)生名字命名的家庭醫(yī)生工作室，并投入專項資金開展家庭醫(yī)生工作室建設，同時制定了家庭醫(yī)生工作室服務規(guī)范，統(tǒng)一了工作室的建設標準、人員配置、服務方式、服務內容及服務流程。家庭醫(yī)生工作室以改變居民就醫(yī)習慣為突破口，利用信息化技術手段引導患者就醫(yī)。其特點為：(1)強化家庭醫(yī)生團隊的責任分工，從制度上促使醫(yī)生與簽約患者建立相對固定緊密的契約服務關系；(2)以工作室為載體，以簽約居民為圓點，輻射延伸到其家庭成員，影響傳播到管轄社區(qū)的其他居民；(3)推行“預約就診、預約優(yōu)先”的服務模式，即社區(qū)門診分診-診前服務-診療服務-個體化健康指導-轉診服務-預約服務；(4)實施精細化健康管理，根據(jù)簽約對象的不同健康問題進行分級分層管理，定期復診和隨訪，強調服務的連續(xù)性；(5)構建全科-?？漆t(yī)生協(xié)同互動服務模式，暢通由全科醫(yī)生直接轉診至?？漆t(yī)生的轉診渠道，全科醫(yī)生定期到上級醫(yī)院進修培訓，參加主任查房，上級醫(yī)院慢病專家直接參與家庭醫(yī)生工作室工作。西城區(qū)家庭醫(yī)生工作室模式運行一年多來，尚缺乏系統(tǒng)的服務質量評價標準，而我國目前亦尚未形成適用于家庭醫(yī)生工作室的評價指標體系。本研究通過文獻研究法和專家咨詢法建立家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標體系，以期為家庭醫(yī)生工作室模式的運用和改進提供有效可行的評價工具，引導家庭醫(yī)生式服務持續(xù)、健康發(fā)展。

1 研究方法

1.1 文獻研究法 在中國知網、國家衛(wèi)計委網站、北京市衛(wèi)計委網站查閱關于家庭醫(yī)生式服務、家庭醫(yī)生工作室、評價指標等相關文獻，運用文獻回顧、文獻比較、文獻歸納方法初步篩選家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標。依據(jù)北京市西城區(qū)家庭醫(yī)生工作室建設標準和服務規(guī)范，初步擬訂家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標體系。評價指標包括過程指標和產出指標。按照指標的先進性、科學性、客觀性、適宜性、引導性、可操作性等原則擬定7個方面的指標：(1)簽約量；(2)門診服務量；(3)服務效果；(4)服務知曉利用；(5)滿意度(含簽約對象和醫(yī)生兩個層面) ；(6)文化建設；(7)衛(wèi)生經濟學評價。

1.2 專家咨詢法 采用專家座談和改良的德爾菲法[2]進行專家咨詢，篩選家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標。

1.2.1 遴選專家 遴選北京市從事社區(qū)衛(wèi)生服務管理工作的專家和家庭醫(yī)生工作室實踐者共33人，涉及全科醫(yī)學、衛(wèi)生事業(yè)管理、公共衛(wèi)生、護理學等專業(yè)領域，從事本專業(yè)的工作年限均在10年及以上。

1.2.2 專家座談與咨詢 采取集中座談、個人訪談及兩輪專家咨詢形式進行。第一輪向專家提供研究相關的背景資料、研究目的及意義，提供初步擬定的家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標咨詢表，請專家就每項指標的重要性和可操作性按1～10分打分，并對指標提出修改建議。第一輪結束后，整理分析結果，再進行第二輪專家座談咨詢，同時向專家反饋第一輪咨詢的統(tǒng)計分析結果以供專家決策參考。咨詢時除了請專家進行指標評分外，還請專家就積極性、權威程度進行自我評價。權威程度主要通過專家判斷依據(jù)和專家對指標的熟悉程度兩方面判定，判斷依據(jù)分為理論依據(jù)、實踐經驗、國內外資料了解、直覺四類；對指標的熟悉程度分為五個等級，賦值系數(shù)分別為1.00、0.75、0.50、0.25、0.00，專家的權威程度由專家對指標判斷的依據(jù)〔用判斷系數(shù)(Ca)表示〕和專家對指標的熟悉程度〔用熟悉程度系數(shù)(Cs)表示〕兩個因素決定[2]，權威系數(shù)(Cr)的計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。Cr值為0～1，值越大，說明專家的權威程度越高。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 專家的一般情況 33名專家中，男10人(30.3%)，女23人(69.7%)；年齡30～64歲，平均(41±10)歲；崗位：家庭醫(yī)生工作室16人(48.5%)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理9人(27.3%)，行政管理8人(24.2%)；專業(yè)：全科醫(yī)學20人(60.6%)，衛(wèi)生行政管理6人(18.2%)，護理4人(12.1%)，公共衛(wèi)生2人(6.1%)，臨床醫(yī)學1人(3.0%)；職稱：初級3人(9.1%)，中級16人(48.5%)，副高級9人(27.3%)，正高級5人(15.1%)；工作年限：10～19年19人(57.6%)，20～29年5人(15.2%)，30年9人(27.2%)。

2.2 專家的積極程度和權威程度 33名專家均參加了先后兩輪的咨詢與座談，并進行了自我評價，積極程度為100.0%。Ca為0.90，Cs為0.87，Cr為0.88。一般認為Cr>0.70為可接受[3]，可見專家在本研究中具有較高的權威性，研究結果可信。

2.3 專家評分的一致性檢驗 應用Kendall協(xié)調系數(shù)W檢驗分析方法對指標進行一致性檢驗，專家對指標評價結果的一致性程度見表1。

表1 專家對指標評價結果的一致性程度

2.4 評價指標的修改和篩選 咨詢初期，管理專家更重視評價指標的重要性，關注其是否更符合當前的任務與形勢；而家庭醫(yī)生工作室的專家更重視評價指標是否能完成、是否能達標。項目組通過集中討論解釋說明使專家意見趨于一致。第一輪專家咨詢認為，工作室模式建立及運行初期，應著重促進醫(yī)生與簽約對象建立緊密的、互信的契約服務關系，注重服務流程的執(zhí)行、工作室團隊的責任和良好的服務、上級醫(yī)院專家與工作室團隊的無縫對接等。項目組通過綜合兩輪專家咨詢的評價結果和建議，刪減了2項一級指標：文化建設和衛(wèi)生經濟學評價；在服務知曉利用方面刪改了3項二級指標：刪掉慢病知識來源，主要就診地點改為定點就診率，就診時間改為定時就診率；在簽約量、服務效果、服務知曉利用方面增加了7項指標：簽約飽和度、簽約的健康人數(shù)變化率、簽約的高危人群變化率、簽約的慢病人群變化率、簽約居民健康行為形成率、簽約居民藥占比、對家庭醫(yī)生式服務的知曉率。

2.5 核心評價指標的確定 家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標體系共有5項一級指標、32項二級指標，見表2。

專家對每項指標從重要性和可操作性進行評分，計算每一項指標的算術平均數(shù)并進行指標排序，指標排序的原則是按照其兩輪評價后的算術平均數(shù)大小進行排序，分值大者排序在前，如遇到相同分值時，則標準差小的指標排序在前。家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標的重要性評分及排序見表3，可操作性評分及排序見表4。

表2 家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標

對于重要性評分排序為21～32位的指標，按照管理專家、工作室專家分為兩組進行t檢驗，兩組重要性評分間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)，說明管理人員與工作室人員意見一致；對于重要性排序為21～32位的指標，專家的判斷結果可信。

專家一致認為家庭醫(yī)生工作室模式發(fā)展初期某些指標雖然重要但可操作性差，不宜作為現(xiàn)階段的評價指標。項目組對重要性和可操作性均排在前20位的指標進行篩選，最終遴選核心指標15項(見表6)，其余17項指標作為工作室發(fā)展一定時期的評價指標。

表3 家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標重要性評分及排序(分)

Table 3 Scores of the significance of service quality evaluation indexes for family doctor studio and the rank

序號指標最小值最大值均值標準差1居民對工作室醫(yī)務人員的滿意度6108240832工作室醫(yī)務人員滿意度6108150913健康評估率4107731214連續(xù)服務率5107640995健康生活方式指導率6107641066慢病管理率5107611097轉診成功率5107581158社區(qū)首診率4107451309簽約居民預約率21074516010人均慢病管理人數(shù)5972708411健康知識知曉率4972412312高血壓控制率51072110813慢病患者占簽約人數(shù)比例5972112414簽約人數(shù)占工作室就診人數(shù)比例31071813315糖尿病控制率51071511816工作室日均門診人次數(shù)5970910417定點就診率51070612718簽約居民對家庭醫(yī)生依從性41068815219預約履約率21068215920健康體檢率51067915221定時就診率2966712922簽約居民健康行為形成率21066421323簽約飽和度21065523524對家庭醫(yī)生式服務的知曉率31064819225簽約的慢病人群變化率496391682660歲以上老人占簽約人數(shù)比例0961517227工作室門診量占機構工作量比例2960614828簽約的高危人群變化率2860315529患者次均診療費用4858508030簽約居民藥占比0858219431簽約的健康人數(shù)變化率2856414132工作室日均出診人次數(shù)18373168

表5 兩組對指標重要性評分的比較±s，分)

表4 家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標可操作性評分及排序(分)

Table 4 Scores of the operability of service quality evaluation indexes for family doctor studio and the rank

序號指標最小值最大值均值標準差1居民對工作室醫(yī)務人員的滿意度5107791022工作室醫(yī)務人員滿意度5107791143工作室日均門診人次數(shù)6107610934人均慢病管理人數(shù)5107391095慢病患者占簽約人數(shù)比例5107361346簽約人數(shù)占工作室就診人數(shù)比例5107301297對家庭醫(yī)生式服務的知曉率3107301498轉診成功率1107211609慢病管理率51070911810工作室門診量占機構工作量比例297031431160歲以上老人占簽約人數(shù)比例01066117112健康評估率2964513913連續(xù)服務率5863611114簽約飽和度21062525715健康生活方式指導率2961814016健康體檢率4861211417簽約的慢病人群變化率21061219718高血壓控制率1960615219定點就診率4860313620糖尿病控制率1960015221簽約居民藥占比0958221622簽約的高危人群變化率2856717323健康知識知曉率1855220324簽約的健康人數(shù)變化率21054820225患者次均診療費用2954212526簽約居民健康行為形成率21052421827定時就診率1849412228簽約居民對家庭醫(yī)生依從性1748512329預約履約率1847617130簽約居民預約率1846717131社區(qū)首診率1746415632工作室日均出診人次數(shù)28439175

表6 家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標綜合遴選后的核心指標

Table 6 Core indexes selected from all service quality evaluation indexes for family doctor studio

核心指標重要性排序可操作性排序居民對工作室醫(yī)務人員滿意度11工作室醫(yī)務人員滿意度22健康評估率312連續(xù)服務率413健康生活方式指導率515慢病管理率69轉診成功率78人均慢病管理人數(shù)104高血壓控制率1218慢病患者占簽約人數(shù)比例135簽約人數(shù)占工作室就診人數(shù)比例146糖尿病控制率1520工作室日均門診人次數(shù)163定點就診率1719健康體檢率2016

3 討論

3.1 多領域遴選適宜專家，以保證評價指標的科學性 本研究采用改良的德爾菲法，在對擬定指標進行專家咨詢的前期，主要采取專家座談法，向專家說明家庭醫(yī)生工作室模式的背景、目的及意義,反饋意見主要采取面談及電話形式，座談后對擬定指標即刻打分，這樣有利于提高專家的積極性和對指標理解的一致性?？紤]到所制定的評價指標的可操作性，在專家人員遴選上，選取了北京市、西城區(qū)兩級從事社區(qū)衛(wèi)生服務管理專家8人、西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員9人、家庭醫(yī)生工作室實踐者16人，上述專家均十分關注社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，直接或間接參與西城區(qū)家庭醫(yī)生工作室的建立和實踐。兩輪專家的積極程度均為100.0%，權威程度較高，協(xié)調程度較高，能夠較好客觀地反映指標的重要性和可操作性，對確定家庭醫(yī)生工作室服務質量評價指標體系具有很強的指導價值。

3.2 多維度權衡指標的設計理念，以保證指標的重要性和可操作性 本研究是在全面分析家庭醫(yī)生工作室服務模式基礎上進行的。家庭醫(yī)生工作室是家庭醫(yī)生式服務深化實踐過程中的產物，是一種創(chuàng)新的服務模式，符合社區(qū)衛(wèi)生公益性原則[4]。評價指標在設計目標上，緊緊圍繞工作室如何為簽約居民提供健康管理，如何引導居民進行社區(qū)首診、預約就診、雙向轉診，如何利于分級診療格局的形成，故設計了工作室的簽約量、門診服務量、服務效果、服務知曉利用及滿意度5個維度的一級指標。在設計思路上，更重視服務質量及過程指標的評價，刪除了文化建設及衛(wèi)生經濟學指標，主要體現(xiàn)工作數(shù)量、服務功能實現(xiàn)及效果、服務的利用及滿意度。在指標導向上，強調工作室服務流程的執(zhí)行，即社區(qū)門診分診-診前服務-疾病診療服務-個體化健康管理服務-轉診服務-預約服務相關的核心評價指標，設計了社區(qū)首診率、簽約居民預約率、轉診成功率、健康生活方式指導率、連續(xù)服務率等。在服務內容上，更重視工作室對簽約居民健康管理服務，設計了健康評估率、健康體檢率、高血壓和糖尿病控制率。在評價指標可操作性上，強調了通過信息化系統(tǒng)完成評價指標的統(tǒng)計與考核的可能性，保證了評價結果的公平性、客觀性、準確性，同時有效提高評價考核的工作成本效果。

3.3 多層面綜合排序，保證核心指標的有效取舍 本研究非常重視評價指標的適宜性和可操作性，經過兩輪專家咨詢確定了5項一級指標、32項二級指標，專家一致認為這些指標很重要，但工作室模式建立初期一些指標缺乏可操作性，故課題組決定選取重要性和可操作性排序均在前20位的指標為核心指標，最終遴選15項為核心指標，其余17項指標作為工作室發(fā)展一定時期的評價指標。在重要性排序中有5項指標排在前20位，但沒被遴選到15項核心評價指標中，如社區(qū)首診率、簽約居民預約率、預約履約率，這與倪建華等[5]研究結論一致，專家們認為這些指標非常重要，可作為工作室服務期望達到的最終結果，但新模式運行初期，這些指標可操作性差，分析原因為：(1)目前醫(yī)療體系分裂[6]，現(xiàn)行醫(yī)保政策并未明確規(guī)定居民患病必須在社區(qū)首診[7]，患者就醫(yī)選擇自由度高[8]，缺乏全市醫(yī)療網絡的互通，無法計算社區(qū)首診率。(2)居民尚未完全了解健康知識以及就醫(yī)習慣較差[9]，影響按預約時間就診。(3)部分全科醫(yī)生認為無法控制居民首次就醫(yī)選擇行為，預約與否一樣看病，從自身沒有強化患者社區(qū)首診、預約門診意識，影響工作室模式的推動。

以家庭醫(yī)生工作室為載體為居民提供健康管理，是探索家庭醫(yī)生式服務深化發(fā)展的一種新模式，目前正處于初期發(fā)展階段，工作室服務質量評價指標體系的建立是驗證和完善其可行性和可持續(xù)性的有效工具。實踐是檢驗評價指標體系信度和效度的最好手段，下一步課題組將進行家庭醫(yī)生工作室服務質量評價標準的機構推廣和實踐應用。

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(本文編輯：閆行敏)

Development of the Service Quality Evaluation Index System for Family Doctor Studio

LIWei,PENGYing-chun.

AdministrationCenterofCommunityHealthServiceofXichengDistrict,Beijing100053,China

Objective To explore the service quality evaluation index system appropriate for family doctor studio.Methods We used literature research method and Delphi method to select proper service quality evaluation indexes for family doctor studio.The significance and operability of selected indexes were evaluated.Results A total of 33 experts participated in two rounds of consultation and discussion,with a positive degree of 100.0% and an authority coefficient of 0.88.A set of service quality evaluation indexes for family doctor studio was selected,including 5 first-level indexes (the amount of signed contract,the volume of outpatient service,service effectiveness,the knowing and using of service and satisfaction degree),32 second-level indexes and 15 core second-level indexes.Conclusion A service quality evaluation index system appropriate for family doctor studio was preliminarily developed in this study.

Family doctor studio;Quality evaluation;Delphi method

北京市西城區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展專項研究(XGP10001)

100053 北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心(李薇)；首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院(彭迎春)

彭迎春，100069 北京市，首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院；E-mail：pycjql@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.004

2015-05-10；

2015-07-16)