費(fèi) 力，吳海兵，李榮剛，杜嘉瑞，王爾松，張 維

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·短篇論著·

去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死效果分析

費(fèi) 力，吳海兵，李榮剛，杜嘉瑞，王爾松，張 維

背景 惡性大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死(MMCI)患者傳統(tǒng)保守治療的病死率高達(dá)80%，去骨瓣減壓術(shù)(DC)能顯著降低MMCI的病死率。但臨床上DC在MMCI患者中的使用比例并不高，在手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇方面仍存在諸多爭(zhēng)議。目的 探討DC治療MMCI的臨床效果。方法 選取2009年1月—2013年6月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治的MMCI患者24例，其中行DC手術(shù)患者12例(DC組)，拒絕行DC手術(shù)患者12例(傳統(tǒng)組)。DC組患者采取DC治療，傳統(tǒng)組患者采用一般治療。觀察兩組患者的治療效果及預(yù)后，并對(duì)行DC年齡≥65歲(6例)和<65歲(6例)患者的預(yù)后情況進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組患者年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)；兩組性別、既往史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DC組患者術(shù)后死亡3例(25%)，傳統(tǒng)組患者分別在發(fā)病1周內(nèi)死亡或在出現(xiàn)腦疝和/或中樞性呼吸循環(huán)衰竭時(shí)放棄治療。≤65歲和>65歲患者術(shù)后改良Rankin量表(mRS)評(píng)分和病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 DC能顯著降低MMCI患者的病死率，在>65歲以上的老年患者中同樣有效；多數(shù)MMCI患者DC術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后不佳；對(duì)存在致命性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的大面積腦梗死患者，治療中強(qiáng)調(diào)多科室合作并與患者家屬進(jìn)行包括長(zhǎng)期預(yù)后方面的有效溝通。

腦梗死；大腦中動(dòng)脈；去骨瓣減壓術(shù)；預(yù)后

費(fèi)力，吳海兵，李榮剛，等.去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死效果分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(5)：595-598.[www.chinagp.net]

Fei L，Wu HB，Li RG，et al.Decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery territory infarction[J].Chinese General Practice，2015，18(5)：595-598.

惡性大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死(malignant middle cerebral artery territory infarction，MMCI)患者經(jīng)傳統(tǒng)保守治療病死率高達(dá)80%，去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy，DC)可明顯提高M(jìn)MCI患者的救治成功率。2008年歐洲卒中組織在缺血性腦卒中治療指南中將DC作為年齡≤60歲、發(fā)病48 h內(nèi)的MMCI患者治療的A級(jí)推薦，2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組在中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中也做了類似推薦[1-2]。但臨床上MMCI患者接受DC手術(shù)的比例并不高，手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，存活患者改良Rankin量表(modified Rankin score，mRS)≥4分能否為患者監(jiān)護(hù)人和提供治療的醫(yī)護(hù)人員接受同樣影響著DC在MMCI患者臨床治療中的選擇。本研究旨在探討DC治療MMCI的效果，為臨床選擇DC治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2013年6月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治的MMCI患者24例，其中男12例，女12例；年齡49～78歲，平均(67.2±7.9)歲；行DC手術(shù)患者12例(DC組)，拒絕行DC手術(shù)患者12例(傳統(tǒng)組)；患者均以突發(fā)單側(cè)肢體活動(dòng)障礙起病，CT和/或MRI顯示一側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)供血區(qū)為主的腦梗死；發(fā)病前mRS 0～1分。

1.2 手術(shù)指征和手術(shù)方法 DC手術(shù)指征：(1)一側(cè)MCA〔可伴同側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)和/或大腦后動(dòng)脈(PCA)〕供血區(qū)腦梗死、腦水腫占位效應(yīng)明顯；(2)嚴(yán)格的保守治療下患者意識(shí)障礙仍進(jìn)行性加重或出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等早期腦疝表現(xiàn)；(3)知情同意，患者家屬能接受患者康復(fù)后的偏癱、失語(yǔ)、生活不能自理等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。禁忌證：(1)腦疝晚期，生命體征不穩(wěn)定；(2)發(fā)病前mRS>2分、存在重要臟器嚴(yán)重功能障礙或惡性腫瘤晚期患者；(3)患者家屬不能接受患者康復(fù)后的長(zhǎng)期臥床、偏癱、失語(yǔ)、生活不能自理等神經(jīng)功能障礙。DC手術(shù)方法：于全身麻醉下取患側(cè)大型改良翼點(diǎn)手術(shù)切口，額、顳、頂大骨瓣去除后形成前后徑約14 cm骨窗，骨窗下方平顱中窩底，硬腦膜剪開后用自體顳肌筋膜或人工腦膜減張縫合，部分患者加顳肌切除，不切除梗死腦組織，也不行額極和/或顳極腦組織切除的內(nèi)減壓。術(shù)后其他主要治療措施與傳統(tǒng)組相同，包括：(1)保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，維持二氧化碳分壓(PaCO2)于28～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)控制高熱；(3)取30°體位以降低顱內(nèi)壓；(4)保持容量平衡，維持中心靜脈壓于4～8 mm Hg；(5)維持正常血糖值；(6)應(yīng)用甘露醇、清蛋白、高滲鹽水和呋塞米等脫水利尿藥物以降低顱內(nèi)壓。觀察兩組患者的治療效果及預(yù)后，并對(duì)行DC年齡≥65歲和<65歲患者的預(yù)后情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)；兩組性別、既往史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 預(yù)后DC組治療患者術(shù)后中線移位程度進(jìn)行性好轉(zhuǎn)(見圖1、2)。DC組患者中2例分別因梗死區(qū)域廣泛出血和梗死范圍進(jìn)行性擴(kuò)大在術(shù)后1周內(nèi)死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭，1例在術(shù)后3個(gè)月死于肺部感染。傳統(tǒng)組患者均表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙，分別在發(fā)病1周內(nèi)死亡或在出現(xiàn)腦疝和/或中樞性呼吸循環(huán)衰竭時(shí)放棄治療。

2.3 不同年齡行DC患者術(shù)后mRS評(píng)分和病死率比較 將患者按照年齡分為≤65歲6例和>65歲6例，不同年齡性別、mRS評(píng)分和病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a和b：起病10 h MRI，右側(cè)MCA梗死，累及約203 cm3，右側(cè)腦室稍受壓，中線居中；c：起病58 h CT，右側(cè)側(cè)腦室受壓和中線左移12.3 mm；d：DC術(shù)后第4天，中線左移約7.7 mm

圖2 軸位MRI或CT顯示行DC患者發(fā)病早期、術(shù)前和術(shù)后中線移位

Figure 2 Midline shift of DC-treated MMCI patient on axial MRI or CT

注：Y軸為患者檢查日相對(duì)于術(shù)前中線移位程度的百分比平均值

圖1 DC手術(shù)患者中線移位趨勢(shì)圖

Figure 1 Trend of relative midline shift after DC

表2 不同年齡行DC患者術(shù)后mRS評(píng)分和病死率比較

Table 2 Comparison of mRS score and mortality in different DC-treated patient

年齡(歲)例數(shù)性別(男/女)mRS(分)2～3 4～5病死率≤6565/12(333)2(333)2(333)>6562/41(167)4(667)1(167)P值0242100005671000

注：mRS=改良Rankin量表

3 討論

MMCI患者傳統(tǒng)保守治療的病死率高達(dá)80%，DC能顯著降低MMCI患者的病死率[3-11]。但臨床上DC在MMCI患者中使用的比例并不高，手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇方面仍存在諸多爭(zhēng)議，存活患者總體神經(jīng)功能預(yù)后不佳也阻礙著醫(yī)患雙方選擇DC治療的意愿。

本研究沒(méi)有對(duì)MMCI患者接受DC治療設(shè)定年齡界限，但年齡對(duì)患者最終是否實(shí)施DC治療的影響是顯而易見的，拒絕接受DC治療的MMCI患者年齡要高于接受DC治療者，這種影響不僅體現(xiàn)在患方(主要是患者監(jiān)護(hù)人)對(duì)手術(shù)治療的接受度方面，同樣也影響著醫(yī)方對(duì)患者的選擇傾向。本研究行DC的MMCI患者多有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等重要臟器系統(tǒng)性疾病史，但≥65歲和<65歲患者間沒(méi)有顯著差別。這可能與高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等疾病的發(fā)病年齡多發(fā)生在65歲以前，以65歲為界僅影響相關(guān)疾病病程的長(zhǎng)短，對(duì)發(fā)生率的影響不大有關(guān)。本研究結(jié)果亦顯示，≥65歲和<65歲患者術(shù)后mRS評(píng)分亦無(wú)差異，鑒于同期拒絕手術(shù)治療的12例患者雖經(jīng)積極的保守治療，病情仍無(wú)一例外地繼續(xù)惡化、死亡，提示就挽救患者生命而言，>65歲MMCI患者同樣可以在DC治療中得益[9，12]。因此，機(jī)械的年齡界限將大部分保守治療無(wú)效的高齡MMCI患者排除在DC治療的大門之外是不可取的。

MMCI患者臨床癥狀惡化多在發(fā)病5 d內(nèi)出現(xiàn)，約1/3患者在24 h內(nèi)出現(xiàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和多數(shù)臨床研究支持早期實(shí)施DC對(duì)大面積腦梗死患者的預(yù)后更有利，但現(xiàn)有臨床資料不足以拒絕發(fā)病48 h以后病情惡化病例接受手術(shù)治療[13]。本研究接受DC手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后23.5～130.0 h，接受手術(shù)時(shí)間相對(duì)較遲。與將DC作為挽救患者生命的最后途徑，在手術(shù)指征方面強(qiáng)調(diào)腦梗死后發(fā)生與致命性腦水腫出現(xiàn)同步的進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙和/或雙側(cè)瞳孔不等大等早期腦疝表現(xiàn)有關(guān)。

對(duì)發(fā)生致命性腦水腫的MMCI患者而言，在格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分下降和瞳孔不等大等病情惡化的臨床癥狀發(fā)生前施行DC更有利于患者的功能預(yù)后[9]。本研究患者在腦梗死發(fā)生58 h后實(shí)施了手術(shù)治療，但在患者發(fā)病10 h的MRI檢查就已經(jīng)明確右側(cè)MCA梗死累及范圍達(dá)203 cm3，如果此時(shí)實(shí)施DC是否更有利于患者的功能預(yù)后？這涉及在臨床癥狀惡化出現(xiàn)前如何判斷哪些大面積腦梗死患者會(huì)發(fā)展為MMCI的問(wèn)題。迄今為止，臨床上尚缺乏準(zhǔn)確判斷的可靠指標(biāo)[6]。年輕患者、起病早期出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀、發(fā)病6 h內(nèi)CT掃描顯示低密度改變或者出現(xiàn)腦溝消失等局部腦腫脹表現(xiàn)、梗死范圍超過(guò)MCA供血區(qū)域的50%或2/3、梗死區(qū)域累及基底節(jié)區(qū)、MRI DWI顯示梗死體積>145 cm3、血清細(xì)胞纖維結(jié)合蛋白水平>16.6 μg/ml、曾接受過(guò)溶栓治療以及壓力感受敏感性下降均與大面積腦梗死患者發(fā)生致命性腦水腫相關(guān)[7，11，14]。但臨床上判斷致命性腦水腫的發(fā)生最可靠的還是依據(jù)動(dòng)態(tài)GCS評(píng)分、瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)檢查以及CT/MRI隨訪結(jié)果的綜合判斷。另外，如果以臨床癥狀惡化作為判斷致命性腦水腫的發(fā)生和接受手術(shù)治療的條件之一，手術(shù)距發(fā)病的間隔時(shí)間越長(zhǎng)意味著患者的腦梗死病情進(jìn)展相對(duì)溫和，則術(shù)后功能預(yù)后相對(duì)樂(lè)觀。Tu等[15]研究結(jié)果顯示類似趨勢(shì)，手術(shù)時(shí)間距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，患者預(yù)后相對(duì)較好。本研究所選取的患者均是在意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)腦疝后才實(shí)施DC治療，但術(shù)后6個(gè)月仍達(dá)到了75%的成活率。因此，對(duì)明確存在致命性腦水腫的腦梗死患者，應(yīng)盡早實(shí)施DC，而作為一種“救命”性措施，不應(yīng)該拒絕發(fā)病48 h后MMCI患者的DC治療。

MMCI患者DC術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)預(yù)后以mRS 4～5分多見[6，9，11，15]。本研究結(jié)果顯示，盡管術(shù)后6個(gè)月時(shí)僅3例患者死亡，但6例患者mRS為4～5分，只有3例患者達(dá)到相對(duì)比較理想的功能預(yù)后(mRS 2～3分)。患者及其家屬能否接受這種功能預(yù)后狀態(tài)是影響DC手術(shù)治療認(rèn)可度的重要因素，本研究曾嘗試在后期隨訪中了解患者家屬對(duì)患者康復(fù)結(jié)果的認(rèn)可度，但發(fā)現(xiàn)在實(shí)際操作過(guò)程中并不可行?；蛟S得益于術(shù)前和患者家屬的充分溝通，即便患者的最終預(yù)后是并不樂(lè)觀的mRS 4～5分，絕大多數(shù)患者家屬表面上并不排斥[11，16]。正由于DC存在挽救MMCI患者生命方面無(wú)可替代的地位和總體神經(jīng)功能預(yù)后不樂(lè)觀的矛盾，康復(fù)患者遺留偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙是醫(yī)患雙方在選擇手術(shù)治療時(shí)的共同顧慮，也就更需要醫(yī)生在術(shù)前盡可能詳盡、準(zhǔn)確地向患者監(jiān)護(hù)人傳達(dá)保守治療和DC治療各自的利弊，才能做出對(duì)醫(yī)患雙方而言最合適的個(gè)體化治療決定。

綜上所述，DC能顯著降低MMCI患者病死率，在>65歲患者中同樣有效；MMCI患者DC術(shù)后多數(shù)臨床康復(fù)經(jīng)過(guò)順利，但總體神經(jīng)功能預(yù)后不佳，以mRS≥4分多見；對(duì)存在發(fā)生致命性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的大面積腦梗死患者，治療應(yīng)該在能隨時(shí)提供神經(jīng)外科手術(shù)條件的情況下進(jìn)行，治療中強(qiáng)調(diào)多科室合作和與患者家屬進(jìn)行包括長(zhǎng)期預(yù)后方面的有效溝通。本研究入選病例數(shù)較少，DC組和傳統(tǒng)組也非隨機(jī)分組，臨床上迫切需要更多的MMCI病例資料進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步對(duì)哪些患者可能從臨床病情惡化前早期實(shí)施的DC手術(shù)中得益等問(wèn)題做出回答，同時(shí)需要細(xì)化MMCI患者接受DC治療的手術(shù)指南，以指導(dǎo)臨床治療。

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修回日期：2014-11-27)

(本文編輯：賈萌萌)

Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Territory Infarction

FEILi，WUHai-bing，LIRong-gang，etal.

DepartmentofNeurosurgery，JinshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai201508，China

Background Malignant middle cerebral artery territory infarction(MMCI)is associated with a mortality rate of 80% if treated conservatively.Though decompressive craniectomy(DC)has been unequivocally shown to reduce the mortality rate of these patients，but the application rate of DC in clinic remains low.There is ongoing debate about the operative indication and timing.Objective To study the clinical effect of DC in treating MMCI patients.Methods 24 MMCI patients visiting Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University from January 2009 to June 2013 were selected as the research subjects and divided into DC group including 12 patients who agreed and tradition group including the other 12 patients who denied.The clinical effects and prognosis of the 24 MMCI patients and the prognosis of the DC patients including 6 whose age was ≥65 and the other 6 <65 were analyzed.Results The difference in age between two groups of patients was significant(P=0.034)；the differences in gender and past history were not significant(P>0.05).3 patients died after DC operation(25%)and the 12 patients who treated conservatively were died within one week or gave up treatment because of brain herniation and central respiratory failure.The differences in mRS score and mortality rate between patients ≥65 years and <65 years were not significant(P>0.05).Conclusion DC can significantly reduce the mortality rate of MMCI patients and it is also effective in elderly patients over 65；the majority of the DC-treated MMCI patients is found with poor nerve functional prognosis；while treating patients with large-area cerebral infarction who are at high risk of brain edema，it is needed to emphasize close coordination with multiple departments and effective communication with the patients′ relatives on long-term prognosis.

Brain infarction；Middle cerebral artery；Decompressive craniectomy；Prognosis

上海市金山區(qū)科委資助項(xiàng)目(2010-3-03)

201508上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)外科

吳海兵，201508上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail：18930819681@189.cn

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.05.026

2014-02-09；