金琴輝，項(xiàng)振揚(yáng)，鄭 玥

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聯(lián)合手術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的臨床療效

金琴輝，項(xiàng)振揚(yáng)，鄭 玥

目的 探討白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合玻璃體切割黃斑前膜剝除術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的臨床療效。方法 選取2012年2月—2013年2月于臺州恩澤醫(yī)療中心診斷為老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜并接受聯(lián)合手術(shù)治療的患者37例(37眼)，采用白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合玻璃體切割黃斑前膜剝除術(shù),術(shù)后隨訪至少6個月以上，光學(xué)相干斷層掃描測量分析黃斑中心凹部位視網(wǎng)膜厚度和結(jié)構(gòu)變化，并記錄矯正視力及視物變形、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 37眼均予一期植入后房型人工晶體，黃斑前膜完整剝除，術(shù)后視力改善率91.9%(34/37)；術(shù)前存在視物變形18例，術(shù)后視物變形改善12例，視物變形消失6例。術(shù)后6個月視力(0.43±0.17)較術(shù)前(0.22±0.16)提高(t=11.467，P<0.01)。術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度為(275.68±80.38)μm較術(shù)前的(483.05±141.94)μm下降(t=14.223，P<0.01)。未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔及黃斑前膜復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合玻璃體切割黃斑前膜剝除術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜可明顯改善視力、安全有效，值得臨床推廣。

白內(nèi)障；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；玻璃體切除術(shù)；特發(fā)性黃斑前膜

金琴輝，項(xiàng)振揚(yáng)，鄭玥.聯(lián)合手術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的臨床療效[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(12)：1446-1449.[www.chinagp.net]

Jin QH,Xiang ZY,Zheng Y.Clinical curative effect of combined surgery of age related cataract concomitant with idiopathic macular membrane[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1446-1449.

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membranes，IMEM) 常見于50歲以上的老年人,指發(fā)生在黃斑區(qū)及其附近的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體膜兩個界面之間、以細(xì)胞增生形成的纖維膜，且排除原發(fā)眼底疾病的一類疾病,其收縮可引起視網(wǎng)膜皺縮成褶、小血管扭曲、變形[1]，從而導(dǎo)致視力下降及視物變形。老年性白內(nèi)障則是我國老年人致盲的主要因素，兩者合并存在嚴(yán)重降低老年人的生活質(zhì)量。對于兩者聯(lián)合手術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少，故本研究對臺州恩澤醫(yī)療中心收治的老年性白內(nèi)障合并IMEM患者采用聯(lián)合手術(shù)治療，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月—2013年2月于臺州恩澤醫(yī)療中心診斷為老年性白內(nèi)障合并IMEM并接受聯(lián)合手術(shù)治療的患者37例(37眼)，其中男12例(12眼)，女25例(25眼)；年齡均>50歲，平均年齡65.5歲；左眼20例，右眼17例；病程3個月～6年，平均病程(2.2±1.7)年。均無嚴(yán)重全身基礎(chǔ)疾病，無明顯手術(shù)禁忌證；存在明顯的晶體混濁，且黃斑前膜已致全層視網(wǎng)膜皺褶、牽拉引起中心凹淺脫離或移位、黃斑水腫，嚴(yán)重影響視力；術(shù)前矯正視力<0.3,伴或不伴視物變形，或矯正視力>0.3但有明顯的視物變形；并排除視網(wǎng)膜血管阻塞、視神經(jīng)萎縮、葡萄膜炎、糖尿病性或高血壓性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、黃斑裂孔等其他眼底病變。

1.2 方法 手術(shù)操作均由同1名長期從事白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行；術(shù)前、術(shù)后的檢查與隨訪均由同1名觀測者完成，視力表、眼壓計(jì)、眼底鏡及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)術(shù)前、術(shù)后均使用同一機(jī)器。

1.2.1 主要儀器及材料 NIDEK綜合驗(yàn)光儀AR-330A；海德堡光學(xué)相干斷層掃描儀69121；美國博士倫CX3000超乳玻切一體機(jī)；MollER手術(shù)顯微鏡；HOYA疏水性藍(lán)光濾過軟性丙烯酸樹脂后房型人工晶體。

1.2.2 手術(shù)方法 做上方透明角膜切口，撕囊后行水分離、水分層，采用劈核碎核法行白內(nèi)障超聲乳化吸除，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體，縫合角膜切口。做標(biāo)準(zhǔn)閉合式20 G玻璃體切割三通道，切除玻璃體，粘連較松的前膜予直接撕除，粘連緊密者先用鉤針勾離視網(wǎng)膜面再予撕除；最后檢查處理周邊視網(wǎng)膜，平衡鹽溶液填充，對于黃斑區(qū)存在嚴(yán)重視網(wǎng)膜撕裂患者予玻璃體腔C3F8填充以更好地頂壓視網(wǎng)膜。14例患者術(shù)中使用曲安奈德混懸液輔助玻璃體后脫離及前膜剝除。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪至少6個月，記錄術(shù)后6個月OCT測量術(shù)眼黃斑中心凹部位視網(wǎng)膜厚度和結(jié)構(gòu)變化，并記錄矯正視力及視物變形、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者術(shù)中均未發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔及晶體后囊膜破裂，囊袋內(nèi)一期植入后房型人工晶體。術(shù)中在剝除前膜時造成黃斑周圍少許毛細(xì)血管性出血15例，術(shù)后均自行吸收；術(shù)中探查周邊視網(wǎng)膜裂孔4例，周邊視網(wǎng)膜發(fā)現(xiàn)裂孔前期視網(wǎng)膜變性灶3例；術(shù)中使用曲安奈德注射液14例，術(shù)中玻璃體腔使用C3F8填充3例，使用過濾空氣填充2例。術(shù)后一過性眼壓升高6例，壓力24～37 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，經(jīng)布林佐胺滴眼液、噻嗎洛爾滴眼液等降眼壓處理后均恢復(fù)正常；術(shù)后短期角膜輕度水腫15例，術(shù)后2～3 d消退。術(shù)后隨訪6個月，黃斑形態(tài)、周圍血管走行一般在術(shù)后3個月趨于穩(wěn)定；術(shù)后早期僅有7例視力得到了提高，另30例視力反而較術(shù)前下降，術(shù)后1個月視力開始上升，至術(shù)后3～6個月趨于穩(wěn)定，除3例無提高外余視力均較術(shù)前有不同程度提高。隨訪末期所有患者黃斑前膜完全剝除無復(fù)發(fā)，后房型人工晶體在位情況良好，未發(fā)生黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔及黃斑前膜復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)前后視力情況 術(shù)后末次隨訪視力提高34眼(91.9%)，其中提高2行以上27眼(73.0%)；不變3眼(8.1%)。術(shù)前存在視物變形18例，術(shù)后視物變形改善12例，視物變形消失6例；術(shù)前平均視力為(0.22±0.16)，術(shù)后末次隨訪為(0.43±0.17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.467，P<0.01)。

2.3 手術(shù)前后黃斑區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)及視網(wǎng)膜厚度 術(shù)前37眼眼底鏡下均可見黃斑區(qū)玻璃膜樣反光，黃斑放射狀皺褶形成，周圍血管扭曲變形，OCT均提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前存在一高反射光帶，牽拉黃斑致變形隆起、視網(wǎng)膜增厚。所有患者黃斑中心凹消失，其中中心凹隆起超過視網(wǎng)膜平面28例，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮質(zhì)存在囊腔樣改變者15眼，已有淺層視網(wǎng)膜撕裂者2眼。術(shù)后37眼眼底鏡下可見黃斑區(qū)膜樣反光消失，末次隨訪時黃斑放射狀皺褶消失，其中2眼黃斑周圍血管仍扭曲明顯，30眼黃斑周圍血管走形基本恢復(fù)；術(shù)后37眼OCT均提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前高反射光帶消失，4眼黃斑中心凹仍隆起超過視網(wǎng)膜平面，27眼黃斑中心凹曲線形成，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮質(zhì)存在囊腔5眼，無黃斑裂孔形成(見圖1～4)。術(shù)后OCT發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均有不同程度的下降；術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度為(483.05±141.94)μm，術(shù)后末次隨訪為(275.68±80.38)μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.223，P<0.01)。

圖1 術(shù)前OCT可見緊貼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前的一條中高反射信號帶，牽拉視網(wǎng)膜形成皺褶和水腫，黃斑變形

Figure 1 On the preoperative OCT image,the adherent macular epiretinal membrane appeared as a moderate preretinal hyper-reflective band,which induced the formation of the retinal folds and edema and the macular distortion

圖2 術(shù)后OCT表現(xiàn)：視網(wǎng)膜前中高反射信號帶消失，黃斑中心凹解剖形態(tài)逐漸恢復(fù)，患者視力由術(shù)前的0.5提高到術(shù)后0.8

Figure 2 Postoperative OCT image demonstrated disappearance of moderate preretinal hyper-reflective band and showed release of macular contraction.The visual acuity was improved from 0.5 to 0.8 after surgery

圖3 患者術(shù)前視力0.2，OCT提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前一條中高反射信號帶，牽拉視網(wǎng)膜增厚水腫，黃斑變形，黃斑區(qū)血管扭曲

Figure 3 This patient had a preoperative visual acuity of 0.2,the OCT image showed a moderate preretinal hyper-reflective was adherent to the macular.The contraction caused retinal edema and macular distortion and tortuosity of macular vessels

圖4 患者術(shù)后最佳矯正視力恢復(fù)至0.8，視網(wǎng)膜前中高反射信號帶消失，黃斑中心凹解剖形態(tài)及血管走形恢復(fù)

Figure 4 The postoperative best corrected visual acuity was improved to 0.8.The OCT image showed the disappearance of moderate preretinal hyper-reflective band,and resolution of macular anatomy and retinal vessel distribution

3 討論

黃斑前膜保守治療無效，目前采用玻璃體切割黃斑前膜剝除術(shù)治療。但因玻璃體手術(shù)能加快白內(nèi)障發(fā)展，玻璃體術(shù)后視力提高仍受到白內(nèi)障的限制[2]。而對于老年性白內(nèi)障合并IMEM，臨床研究認(rèn)為，黃斑前膜已造成黃斑牽拉者單行白內(nèi)障手術(shù)后視力提高有限致不能完全脫殘，仍需眼底病進(jìn)一步治療[3]。故合并上述疾病的患者需承受2次手術(shù)，這給老年患者的精神、經(jīng)濟(jì)及生理上均帶來了一定的打擊。故在保證手術(shù)療效及安全性的前提下，成功施行黃斑前膜聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)意義深遠(yuǎn)。

玻璃體切割術(shù)后進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，因失去玻璃體對晶體的支撐，術(shù)中容易發(fā)生晶體后囊膜破裂、懸韌帶離斷，從而增加白內(nèi)障手術(shù)的難度并降低其成功率；而白內(nèi)障術(shù)后進(jìn)行玻璃體手術(shù)，因其后發(fā)性白內(nèi)障的高發(fā)生率(60%)[4]，嚴(yán)重影響術(shù)野清晰，即使預(yù)先行激光后囊膜切開，在二期黃斑前膜手術(shù)中也會因周邊混濁囊膜遮擋，致無法探查周邊視網(wǎng)膜情況，而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。故白內(nèi)障與玻璃體聯(lián)合手術(shù)成為必要。既往白內(nèi)障采用經(jīng)平坦部晶狀體切除或行現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，前者給后房型人工晶體的植入帶來了困難，后者因較大的手術(shù)切口使玻璃體切割時難以維持穩(wěn)定的眼內(nèi)壓，這使得白內(nèi)障手術(shù)與玻璃體手術(shù)無法同期進(jìn)行。現(xiàn)在白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的日趨成熟及玻璃體切割器械的改進(jìn)解決了上述缺陷，既可以同期植入后房型人工晶體也不妨礙玻璃體切割術(shù)的順利進(jìn)行。本研究采取白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合玻璃體切割黃斑前膜剝除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：可維持穩(wěn)定的眼內(nèi)灌注壓、手術(shù)切口小、操作不受晶體混濁或玻璃體缺如狀態(tài)的干擾、術(shù)后反應(yīng)輕、并發(fā)癥少等。同時可一期探查周邊視網(wǎng)膜情況，在本研究的37眼中，周邊視網(wǎng)膜存在嚴(yán)重病灶共有7眼，4眼已經(jīng)發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔，若術(shù)中不予發(fā)現(xiàn)處理，則在玻璃體切割術(shù)后會發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離[5]，導(dǎo)致潛在的醫(yī)療糾紛。本研究所有患者一期植入后房型人工晶體于囊袋，黃斑前膜完整剝除，且術(shù)后隨訪后房型人工晶體無移位、黃斑前膜無復(fù)發(fā)，術(shù)后視力較術(shù)前提高及術(shù)后視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前降低，視物變形改善率100.0%，視覺質(zhì)量得到明顯提高，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。由于檢查手段較合理，由專人檢查記錄樣本信息，患者隨訪依從性良好，本研究結(jié)果可靠，結(jié)合上述手術(shù)優(yōu)勢，證明該聯(lián)合手術(shù)安全、有效、可行。這與國內(nèi)外其他學(xué)者在合并老年性白內(nèi)障的眼底疾病治療中采取白內(nèi)障超聲乳化吸除玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)展示的優(yōu)勢是一致的[6-7]。

手術(shù)關(guān)鍵是黃斑前膜的完整剝除及手術(shù)精巧性；術(shù)中玻璃體腔注入曲安奈德注射液可提高手術(shù)成功率[8-9]。對于手術(shù)時機(jī)則沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療以助于較好的視功能恢復(fù)[5，10]。與國內(nèi)其他學(xué)者報(bào)道的病例相比，本研究患者術(shù)后早期視力恢復(fù)差，早期視力提高率低，主要原因?yàn)辄S斑形態(tài)的恢復(fù)緩慢、黃斑水腫及玻璃體手術(shù)鞏膜切口縫線所致的散光。本研究術(shù)前存在黃斑水腫患者達(dá)15例，術(shù)后1個月時黃斑水腫患者達(dá)23例，術(shù)后6個月黃斑水腫患者為5例；術(shù)后1個月黃斑中心凹形態(tài)顯現(xiàn)6例，術(shù)后3個月黃斑中心凹形態(tài)顯現(xiàn)14例，術(shù)后6個月為27例(包括中心凹形態(tài)有但較淺者)。而玻璃體手術(shù)切口產(chǎn)生的散光尚未做進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。雖早期視功能恢復(fù)緩慢，但末次隨訪視力提高者達(dá)91.9%，療效滿意。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合玻璃體切割黃斑前膜剝除術(shù)安全有效、便捷，值得臨床推廣。由于該手術(shù)操作時間相對延長，患者必須要有良好的手術(shù)耐受性；高齡且體質(zhì)衰弱者可能單行快速的白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)的手術(shù)綜合效果優(yōu)于聯(lián)合手術(shù)。對于白內(nèi)障黃斑前膜聯(lián)合手術(shù)和分次手術(shù)的手術(shù)療效是否存在差異，因本研究樣本量相對較小、缺乏對照，需將來開展聯(lián)合手術(shù)與分次手術(shù)的對照研究。

[1]劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：448-449.

[2]Song ZJ,Lyu L,Chen L.Comparison of postoperative vision recovery between phackic eyes and pseudophakic eyes of idiopathic macular hole[J].Recent Advances in Ophthalmology,2010,30(9):878-880.(in Chinese) 宋志杰，呂林，陳林.特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后有晶狀體眼與人工晶狀體眼視力恢復(fù)比較[J].眼科新進(jìn)展，2010，30(9)：878-880.

[3]Luo KY,Du B,Gu XQ,et al.Clinical effects of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation inpatients of cataract with idiopathic macular epiretinal membrane[J].International Eye Science,2012,12(6):1097-1098.(in Chinese) 羅康怡,杜冰,古洵清，等.超聲乳化晶狀體摘除治療合并特發(fā)性黃斑前膜的白內(nèi)障[J].國際眼科雜志，2012,12(6)：1097-1098.

[4]宋琛，馬志忠.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008:453.

[5]Duan XR,Xiong Y,Liu NP,et al.Clinical observation of vitrectomy with surgical removal of idiopathic epimacular membrane[J].Chinese Journal of Ocular Trauma and Occupational Eye Disease,2009,31(2):97-100.(in Chinese) 段欣榮,熊穎,劉寧樸，等.玻璃體手術(shù)治療特發(fā)性黃斑前膜臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009,31(2)：97-100.

[6]Pollack A,Landa G,Kleinman G,et al.Results of combined surgery by phacoemulsification and vitrectomy[J].Isr Med Assoc J,2004,6(3):143-146.

[7]Zhao YJ,Zhong JX.Clinical study of combined operation for complex retinal detachmention 53 cases[J].International Journal of Ophthalmology,2007,7(6):1711-1712.(in Chinese) 趙亞軍，鐘景賢.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離聯(lián)合手術(shù)53例臨床觀察[J].國際眼科雜志，2007,7(6):1711-1712.

[8]He Y,Zhang WY,Wang MY,et al.Triamcinolone acetonide-assisted internal limiting membrance peeling for macular surgery[J].Ophthalmology in China,2011，20(4):251-254.(in Chinese) 何淵，張文一，王明揚(yáng),等.曲安奈德輔助的內(nèi)界膜剝除在黃斑疾病手術(shù)中的應(yīng)用[J].眼科,2011,20(4)：251-254.

[9]Zhao XJ.Effects of triamcinolone acetonide vitreous injection for macular edema in 122 eyes[J].Chinese Journal of Coal Industry Medicine,2012,15(2):161-162.(in Chinese) 趙學(xué)軍.曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑水腫122眼臨床觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(2)：161-162.

[10]Kim J,Rhee KM,Woo SJ,et al.Long-term temporal changes of macular thicness and visual outcome after vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane[J].Am J Ophthalmol,2010,150(5):701-709.

修回日期：2014-10-20)

(本文編輯：陳素芳)

Clinical Curative Effect of Combined Surgery of Age Related Cataract Concomitant With Idiopathic Macular Membrane

JINQin-hui,XIANGZhen-yang,ZHENGYue.

DepartmentofOphthalmology,TaizhouEnzeMedicalCenter,Taizhou318050,China

Objective To explore the clinical curative effect of phacoemulsification(PEA),intraocular lens(IOL) implantation combined with pars plana vitrectomy(PPV),macular membrane(MEM) peeling on age related cataract concomitant with idiopathic epiretinal membrane(IMEM).Methods 37 patients(37 eyes) with age related cataract concomitant with IMEM admitted to Taihou Enze Medical Center from February 2012 to February 2013 were selected.The patients were given combined surgeries of PEA,IOL implantation,PPV and MEM peeling.All the patients were given follow up for at least six months.Macular thickness and morphologic changes were observed by optical coherence tomography(OCT).Postoperative best-corrected visual acuity(BCVA),interocular pressure,the severity of metamorphopsia and postoperative complications were recorded.Results Posterior chamber IOL was implanted and EME was entirely removed in all eyes(n=37) during the primary operation.The postoperative BCVA improved in 91.9%(34/37) of cases.18 cases had metamorphopsia,and it was improved in 12 cases and disappeared in 6 cases postoperatively.After a six month follow-up,the average BCVA was(0.43±0.17) postoperatively,there was a significant increase in BCVA compared with the preoperative BCVA of(0.22±0.16)(t=11.467,P<0.01).Mean macular thickness of the eyes were(483.05±141.94)μm preoperatively and(275.68±80.38)μm postoperatively,showing a statistically significant difference(t=14.223,P<0.01).No adverse reactions like retinal detachment,macular hole and MEM recurrence were found.Conclusion Combined surgery of PEA,IOL implantation and PPV,MEM peeling in the treatment of age related cataract concomitant with IMEM is safe and effective,and is worthy of clinical promotion.

Cataract；Phacoemulsification；Vitrectomy；Idiopathic macular epiretinal membranes

318050 浙江省臺州市，臺州恩澤醫(yī)療中心眼科部

金琴輝，318050 浙江省臺州市，臺州恩澤醫(yī)療中心眼科部；E-mail:jinqh@enzemed.com

R 776.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.018

2014-05-06；