侯香華，張加勤，邵思南，李弋南，周凌輝，張燕林

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·論著·

維持血液透析患者血清鋁負(fù)荷及其相關(guān)因素研究

侯香華，張加勤，邵思南，李弋南，周凌輝，張燕林

背景 鋁在人體內(nèi)的蓄積給維持血液透析患者帶來了嚴(yán)重危害，然而目前國內(nèi)對血液透析患者血清鋁水平的大規(guī)模調(diào)查尚不多見。目的 檢測福建省慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平，探討影響血清鋁水平的因素。方法 收集2012年1月—2013年12月福建省廈門市、漳州市、龍巖市、泉州市、三明市15所醫(yī)院透析中心慢性腎衰竭維持血液透析患者和健康體檢者血清標(biāo)本，共收集慢性腎衰竭維持血液透析患者449例，健康體檢者262例，采用AA800原子吸收光譜儀檢測血清中鋁水平。采用多重線性回歸分析影響慢性腎衰竭患者血清鋁水平的因素。結(jié)果 慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平為(18.34±6.16)μg/L，高于健康對照者的(1.57±0.45)μg/L(t=2.324，P<0.05)。52例(11.6%)慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平超過了國際腎臟病組織推薦的慢性腎衰竭患者血清鋁允許上限值(30 μg/L)。男性慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平為(18.45±6.48)μg/L，女性為(18.22±5.64)μg/L，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.058，P>0.05)。各透析中心透析液及所在城市飲用水鋁水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.252、3.316，P<0.05)。服用磷結(jié)合劑、VitD制劑、注射促紅細(xì)胞生成素(EPO)及近期接受輸血治療的血液透析患者血清鋁水平高于未接受上述治療患者(P<0.05)。慢性腎衰竭維持血液透析患者中不同飲茶量、食加工面食比例者血清鋁水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同食肉食比例患者血清鋁水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多重線性回歸結(jié)果顯示，飲茶量、面食飲食、飲用水鋁含量、每日尿量、透析頻率、透析液鋁含量、服用磷結(jié)合劑、服用VitD、注射EPO、輸血為影響慢性腎衰竭患者血清鋁水平的因素(P<0.05)。結(jié)論 福建省慢性腎衰竭維持血液透析患者鋁負(fù)荷較高，飲食習(xí)慣、治療措施及透析情況影響患者血清鋁水平。

血清鋁；腎功能衰竭，慢性；腎透析；影響因素分析

侯香華，張加勤，邵思南，等.維持血液透析患者血清鋁負(fù)荷及其相關(guān)因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(8)：898-902.[www.chinagp.net]

Hou XH，Zhang JQ，Shao SN，et al.Serum aluminum concentration of maintenance hemodialysis patients and related factors[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：898-902.

鋁是人體內(nèi)非必需微量元素之一，主要通過腎臟排泄[1]。慢性腎衰竭維持血液透析患者腎臟幾乎喪失全部的排泄功能，可導(dǎo)致微量元素鋁在體內(nèi)蓄積，并引起毒性作用。維持血液透析患者鋁中毒發(fā)生率較高，危害嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為骨軟化癥、骨營養(yǎng)不良、難治性貧血、免疫功能下降、甲狀腺功能減退等[2-3]。鋁還可通過血-腦脊液屏障進(jìn)入腦組織，引起神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致記憶力下降、運(yùn)動失調(diào)等嚴(yán)重的神經(jīng)毒作用[2-4]。大量研究表明，鋁所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，是一個長期的病理過程，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如阿爾茨海默病(AD)、透析性癡呆、帕金森病(PD)等均與慢性鋁蓄積有關(guān)[2-4]。急性鋁中毒起病急，癥狀明顯，易引起患者及醫(yī)務(wù)工作者的重視。在目前嚴(yán)格的透析監(jiān)管制度下，急性鋁中毒已非常少見。而慢性鋁中毒病程長，癥狀不典型，造成的后期危害嚴(yán)重且不可逆，故定期檢測、早期準(zhǔn)確及時的診斷和治療是避免鋁中毒、減輕鋁在體內(nèi)蓄積引發(fā)不良事件的基礎(chǔ)。然而目前國內(nèi)對慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平的調(diào)查尚不多見[5-7]。為此，本研究評估了福建省慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁負(fù)荷狀態(tài)，并對影響患者血清鋁負(fù)荷的可能因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月—2013年12月福建省廈門市、漳州市、龍巖市、泉州市、三明市15所醫(yī)院透析中心慢性腎衰竭維持血液透析患者和健康體檢者血清標(biāo)本。同時收集各透析中心透析液及所在城市飲用水標(biāo)本。患者入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)透析前血肌酐>700 μmol/L，維持血液透析≥3個月；(2)年齡18～80歲，性別不限；(3)基礎(chǔ)疾病不限。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。健康對照來自各醫(yī)院體檢中心健康體檢者，血肌酐<90 μmol/L。

1.2 標(biāo)本收集 采血器材、血清標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控品均購自美國BD公司。參考文獻(xiàn)[8]中的方法進(jìn)行標(biāo)本的采集、儲存及運(yùn)輸。

1.3 材料與檢測方法 AA800原子吸收光譜儀、鋁空心陰極燈和基底改進(jìn)劑購自美國PE公司。參考文獻(xiàn)[9]采用AA800原子吸收光譜儀檢測血清中鋁含量。取樣品、質(zhì)控品或標(biāo)準(zhǔn)品20 μl與基底改進(jìn)劑5 μl混勻后自動上樣，檢測條件為波長309.3 nm，燈電流80 mA；狹縫0.7 nm，進(jìn)樣量20 μl；保護(hù)氣為氬氣(Ar)，原子化時停氣；兩步干燥，斜坡升溫。由儀器自帶程序計算樣品鋁含量。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 共收集慢性腎衰竭維持血液透析患者449例，其中男190例，女259例；年齡18～80歲，平均(54.4±14.9)歲；維持透析時間3～288個月。入選健康體檢者262例，其中男132例，女130例；年齡20～78歲，平均(49.2±19.3)歲。

2.2 血清鋁水平比較 慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平為(18.34±6.16)μg/L，健康對照者血清鋁水平為(1.57±0.45)μg/L，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.324，P<0.05)。52例(11.6%)慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平超過了國際腎臟病組織推薦的慢性腎衰竭患者血清鋁參考范圍上限(30 μg/L)，而健康體檢者均未超過此上限。男性慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平為(18.45±6.48)μg/L，女性為(18.22±5.64)μg/L，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.058，P>0.05)。各透析中心透析液及所在城市飲用水鋁水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.252、3.316，P<0.05，見表1、2)。

Table 1 Comparison of aluminum concentration of dialysate from different dialysis centers

透析中心標(biāo)本數(shù)鋁水平廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院53.20±0.45廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院53.20±0.45廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院54.00±0.50廈門市中醫(yī)院56.00±0.61廈門市長庚醫(yī)院54.80±0.84廈門市第二醫(yī)院55.80±1.10廈門市同民醫(yī)院57.40±2.41三明市第一醫(yī)院55.20±1.68龍巖市第一醫(yī)院57.00±0.79漳州市醫(yī)院58.20±1.48解放軍175醫(yī)院55.60±0.96漳州市漳浦縣醫(yī)院59.80±0.45泉州市石獅市華僑醫(yī)院55.80±0.57泉州市第一醫(yī)院57.60±1.14泉州市中醫(yī)院59.40±0.55

Table 2 Comparison of aluminum concentration of drinking water from different cities

城市標(biāo)本數(shù)鋁水平廈門市145.90±1.21三明市714.57±1.72龍巖市69.83±2.79泉州市821.00±3.23漳州市1014.10±1.52

2.3 治療因素對維持血液透析患者血清鋁水平的影響 服用磷結(jié)合劑、VitD制劑、注射促紅細(xì)胞生成素(EPO)及近期接受輸血治療的血透患者血清鋁水平高于未接受上述治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。383例長期服用磷結(jié)合劑的患者中有18例血清鋁水平高于30 μg/L，平均為(44.87±7.76)μg/L；370例長期服用VitD制劑的患者中有31例血清鋁水平高于30 μg/L，平均為(58.23±5.98)μg/L；445例長期注射EPO的患者中有12例血清鋁水平高于30 μg/L，平均為(45.25±7.38)μg/L。

2.4 飲食對維持血液透析患者血清鋁水平的影響 慢性腎衰竭維持血液透析患者中不同飲茶量、食加工面食比例者血清鋁水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同食肉食比例患者血清鋁水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

Table 3 Effects of the therapies on serum aluminum concentration of hemodialysis patients

治療因素例數(shù)血清鋁水平t值P值磷結(jié)合劑3.582<0.01 服用38326.01±5.38 未服用6615.42±4.31VitD制劑2.284<0.05 服用37019.24±4.67 未服用7914.23±6.98注射EPO2.168<0.05 有44519.76±4.09 無415.01±3.65輸血2.286<0.05 有5820.56±7.09 無39116.98±5.34

注：EPO=促紅細(xì)胞生成素

Table 4 Effects of diet on serum aluminum concentration of hemodialysis patients

飲食因素例數(shù)血清鋁水平F值P值飲茶(ml/d)15.293<0.05 015115.56±2.34 <5018616.91±3.12 50～5617.45±3.87 100～3220.03±6.55 200～2423.87±8.32食肉食比例8.951>0.05 <10%3616.76±5.11 10%～1698.91±3.12 20%～20517.38±3.35 40%～3519.99±5.18 60%～419.94±6.01食加工面食比例14.725<0.05 <10%25411.29±4.68 10%～11715.01±2.79 20%～3418.46±3.10 40%～2820.94±5.81 60%～1627.49±4.56

2.5 多重線性回歸分析 以慢性腎衰竭患者血清鋁水平為因變量，以性別、年齡、身高、體質(zhì)量、透析脫水量、血壓、肉食飲食、飲茶量、面食飲食、飲用水鋁含量、每日尿量、透析頻率、透析液鋁含量、服用磷結(jié)合劑、服用VitD、注射EPO、輸血為自變量進(jìn)行多重線性回歸，結(jié)果顯示，除性別、年齡、身高、體質(zhì)量、透析脫水量、血壓、肉食飲食未進(jìn)入回歸方程外，其余因素均進(jìn)入回歸方程(P<0.05，見表5)。

表5 慢性腎衰竭維持血透患者血清鋁水平因素影響的多重線性回歸

Table 5 Multiple linear regression on influencing factors for serum aluminum concentration in hemodialysis patients

因素非標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)t值P值常量17.4204.823-2.3160.021性別0.0250.0660.1240.3810.704年齡0.0930.0460.1091.6970.051身高0.0260.0070.2323.7520.981體質(zhì)量12.4706.1450.1740.9030.382透析脫水量0.7710.2950.2952.5440.232血壓10.2923.9460.2890.0720.473肉食飲食-0.0030.069-0.009-0.0390.969飲茶量0.2380.0510.0502.0390.043加工面食飲食0.2030.0680.1192.9750.003飲用水鋁含量1.3310.6760.1061.9690.045每日尿量-0.5030.038-0.152-4.0430.000透析頻率-0.0480.066-0.0562.0820.039透析液鋁含量0.2510.0200.0672.5440.012服用磷結(jié)合劑0.4830.0670.0264.402<0.001服用VitD0.4020.1640.0532.9050.001注射EPO0.6790.1750.0304.298<0.001輸血0.4940.2220.0364.173<0.001

注：-表示無此數(shù)據(jù)

3 討論

鋁在體內(nèi)的蓄積會給慢性腎衰竭維持血液透析患者帶來嚴(yán)重危害，然而目前國內(nèi)對血液透析患者血清鋁水平的大規(guī)模調(diào)查尚不多見[6-8]，為尋找增加鋁負(fù)荷的因素，減少鋁中毒帶來的嚴(yán)重危害，本研究評估了福建地區(qū)慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁負(fù)荷狀態(tài)，并對影響血清鋁負(fù)荷的可能因素進(jìn)行了分析。研究結(jié)果顯示，我國福建地區(qū)慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平仍較高，約為健康對照的15倍，略低于我國東部地區(qū)慢性腎衰竭患者血清鋁水平，尚低于國際腎臟病組織推薦的慢性腎衰竭患者血清鋁參考范圍上限(30 μg/L)，但顯著高于歐美等發(fā)達(dá)國家水平[5，7]。

對諸多候選因素的分析表明，慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平與患者飲食中加工面食比例、飲用水中鋁水平、每日尿量、是否使用VitD和EPO、近期接受輸血、透析頻率及透析液鋁水平密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，慢性腎衰竭患者血清鋁負(fù)荷與飲食密切相關(guān)。鋁水平調(diào)查分析表明，餅干、掛面、快餐面、饅頭、面包的鋁水平平均為50 mg/kg，油炸面食含量為302 mg/kg，其中油條中的鋁高達(dá)1 790 mg/kg[10-11]。福建地區(qū)居民以米為主食，而我國東部地區(qū)以面食為主，尤其是山東、安徽及江蘇北部地區(qū)居民油條、粉絲等各種含鋁加工食物攝入較多。另外不當(dāng)?shù)呐腼兎椒ㄒ嗯c患者鋁攝入密切相關(guān)。腎功能正常的人長期經(jīng)口攝入被鋁離子污染的食品，血清鋁超標(biāo)率高于對照組，且年齡越大，暴露年限越長，血清鋁超標(biāo)率也越高[11]。慢性腎衰竭患者腸道屏障功能減弱，通過腸壁吸收食物中的鋁增加[12]。本研究結(jié)果也表明，食用含鋁多的加工面食、飲用含鋁多的茶可增加透析患者血清鋁負(fù)荷。因此慢性腎衰竭患者在飲食上除杜絕飲用茶水、避免使用鋁制器皿烹飪外，應(yīng)減少各種市售加工面食(油條、粉絲等)含鋁食物的攝入。

肉類含有豐富的蛋白質(zhì)，能夠提供人體必需的氨基酸。本研究結(jié)果顯示，過少及過多的進(jìn)食肉類食品均可增加慢性腎衰竭維持血液透析患者血清鋁水平。推測過多的進(jìn)食肉類增加了腎臟負(fù)擔(dān)，而過少的肉類攝入會使機(jī)體長期處于低蛋白水平，造成營養(yǎng)不良，也影響鋁排出，導(dǎo)致鋁在體內(nèi)蓄積。此外，慢性腎衰竭維持血液透析患者還需使用大量藥物糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，如口服藥物、清蛋白、營養(yǎng)液等，均不同程度地增加了患者鋁負(fù)荷[6，12]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎衰竭維持血液透析患者使用EPO、輸血與血清鋁負(fù)荷有關(guān)，規(guī)律服用VitD的患者，血清鋁水平明顯高于不服用VitD制劑的患者。原因可能是VitD在促進(jìn)鈣吸收的同時，亦促進(jìn)鋁的吸收[5]，加重了血液透析患者鋁的蓄積。使用EPO增加鋁負(fù)荷可能的原因為：EPO治療貧血時可引起相對性鐵缺乏，機(jī)體反應(yīng)性合成轉(zhuǎn)鐵蛋白增加，紅系造血細(xì)胞表面轉(zhuǎn)鐵蛋白受體增多以促進(jìn)鐵的攝取，同時也增加了鋁的攝取[9，13]。本研究亦證實，血清鐵蛋白是鋁元素的主要結(jié)合蛋白，80%～99%的血清鋁與鐵蛋白結(jié)合，影響鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)[9，13]。另一方面，血清鋁可與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，占據(jù)鐵的結(jié)合位點，使轉(zhuǎn)鐵蛋白中鐵的結(jié)合量降低，干擾鐵的利用，使血紅蛋白的合成減少，進(jìn)而轉(zhuǎn)鐵蛋白合成增加，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)鋁的吸收[9，13]。

由于國內(nèi)透析用水設(shè)備的更新及對血液透析中心的質(zhì)量控制，本研究所收集的透析液水質(zhì)均達(dá)到國際行業(yè)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)(<10 μg/L)，平均鋁水平為(6.20±2.10)μg/L，但部分血液透析中心透析液接近10 μg/L，其中心維持透析患者血清鋁含量略高于其他中心。另外該地區(qū)的飲用水鋁水平高達(dá)(21.00±3.23)μg/L，患者攝入量過多亦是造成該地區(qū)血液透析患者血清鋁水平略高的原因之一。

本文提示：

為避免鋁在血液透析患者體內(nèi)蓄積，引起不良事件，目前有必要對血液透析患者血清鋁水平系統(tǒng)、規(guī)律地監(jiān)測，同時還要減少含鋁食物的攝取，停止使用含鋁制劑，適當(dāng)進(jìn)食肉類食物，合理使用VitD、EPO及盡量避免輸血，充分透析以降低患者血清鋁負(fù)荷，警惕醫(yī)源性鋁中毒。

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(本文編輯：賈萌萌)

Serum Aluminum Concentration of Maintenance Hemodialysis Patients and Related Factors

HOUXiang-hua，ZHANGJia-qin，SHAOSi-nan，etal.

DepartmentofNephropathy，theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity，theTeachingHospitalofFujianMedicalUniversity,Xiamen361003，China

Background Aluminium accumulation can bring severe damages to maintenance hemodialysis patients.However there is little large-scale clinical investigation on it.Objective To detect the serum aluminum level in patients with chronic renal failure maintaining hemodialysis in Fujian Province and to explore possible influencing factors for serum aluminum level.Methods Serum samples of 449 chronic hemodialysis patients and 262 normal controls were collected from the samples of patients with chronic renal failure maintaining hemodialysis and healthy persons in the hemodialysis centers of 15 hospitals in Xiamen，Zhangzhou，Longyan，Quanzhou and Sanming from January 2012 to December 2013，whose aluminum concentration in the serum was detected by AA800 graphite furnace atomic absorption spectrometer.Possible relationship of serum aluminum concentration with multiple factors was tested by multivariate linear regression analysis.Results The average serum aluminum concentration of hemodialysis patients in Fujian Province was(18.34±6.16)μg/L，which was significantly higher than that of normal controls(1.57±0.45)μg/L(t=2.324，P<0.05).52 patients(11.6%)exceeded the upper limit value recommended by the international renal diseases organization(30 μg/L).The serum aluminum concentration was (18.45±6.48)μg/L in males and(18.22±5.64)μg/L in females without significant difference (t=1.058，P>0.05).The differences of dialysate from each center and aluminium level of drinking water from each city were significant(F=4.252，3.316，P<0.05).The aluminum concentration in patients who took conjugation agent of phosphorus and Vitamin D，administered erythropoietin(EPO)，received treatment of blood transfusion recently was higher than that otherwise(P<0.05).The differences of serum aluminum concentration were significant in consumption of tea and processed flour products proportion(P<0.05)but not in the proportion of meat diet(P>0.05).Multivariate linear regression analysis showed that consumption of tea，the amount of flour products，aluminium concentration in drinking water，urine volume daily，dialysis frequency，aluminium concentration in dialysate，taking conjugation agent of phosphorus and Vitamin D，injection of EPO and blood transfusion were the risk factors for serum aluminum concentration of the patients(P<0.05).Conclusion Serum aluminum concentration of hemodialysis patients in Fujian is still higher.Diet，medical treatment and dialysis conditions are the influencing factors.

Serum aluminum；Kidney failure，chronic；Renal dialysis；Root cause analysis

國家自然科學(xué)基金資助項目(81000762)；福建省自然科學(xué)基金資助項目(2010D018)；福建省衛(wèi)生廳青年基金(2011-2-56)

361003福建省廈門市，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院腎內(nèi)科(侯香華，邵思南，李弋南，周凌輝，張燕林)，檢驗科(張加勤)

張加勤，361003福建省廈門市，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院檢驗科；E-mail：jqzhangxm@sina.com

張燕林，361003福建省廈門市，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院腎內(nèi)科；E-mail：zyl59@139.com

R 977.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.010

2014-04-26；

2014-12-26)