胡翠芬 周少坤 龍瑩 楊藝 蔡思宇

心血管疾病防治中血壓管理的新認(rèn)識(shí)

胡翠芬 周少坤 龍瑩 楊藝 蔡思宇

高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生和死亡的主要危險(xiǎn)因素之一，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，可引起心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。

1 對(duì)血壓控制水平的新認(rèn)識(shí)

我國(guó)的心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。估計(jì)全國(guó)心血管病患者2.9億，其中高血壓2.66億，每年死于心血管病者約350萬人，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首[1]。高血壓是腦卒中和冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，我國(guó)有超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān)。研究表明血壓水平和心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，并獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素[2-3]，血壓越高患心肌梗死、腦卒中的危險(xiǎn)越高。血壓升高是中國(guó)人群腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。我國(guó)12個(gè)流行病學(xué)研究資料的薈萃分析顯示，高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)為5.43[4-5]。

血壓降得越低，心血管風(fēng)險(xiǎn)就越低，這一觀點(diǎn)一度為臨床醫(yī)師所接受。在一定范圍內(nèi)，血壓是維持人體各組織臟器有效血流灌注的基本保障。血壓水平過高可增加心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)，但血壓水平過度降低可影響各重要器官的血流灌注，同樣會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。伴隨一系列新研究證據(jù)的公布，降壓治療的J型曲線現(xiàn)象成為近年來備受關(guān)注的話題，對(duì)血壓越低越好的理念帶來了巨大沖擊。這一現(xiàn)象在高血壓的治療過程中具有重要意義。

Stewart[6]最早提出藥物過度降低舒張壓（DBP）將使冠心病發(fā)病增加，此后Framingham與HAPPHY研究也都證實(shí)了這一現(xiàn)象。HAPPHY[7]研究入選6 000例高血壓患者使用利尿劑或β受體阻滯劑治療，研究發(fā)現(xiàn)DBP降至＜85mmHg時(shí)，心肌梗死患者增加，J點(diǎn)大約在85mmHg，但只限于高血壓合并冠心病的患者。不伴冠心病的高血壓患者，降壓治療并沒有J型曲線[8]。以Boutitie為首的研究小組對(duì)7個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)40 233例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行了薈萃分析[9]，發(fā)現(xiàn)治療組和安慰劑組患者的DBP低于80mmHg和85mmHg時(shí)，其全因死亡和心血管死亡均有增加。Framingham研究及ONTARGET研究[10]進(jìn)一步證實(shí)了血壓與心血管事件之間的J型曲線關(guān)系。入選22 576例高血壓合并冠心病患者的INVEST研究[11]，治療、隨訪2.7年，結(jié)果顯示，無論是收縮壓（SBP）還是DBP，均與心血管終點(diǎn)事件之間存在J型曲線，DBP過低與冠心病相關(guān)，而腦卒中并不增加。心肌梗死增加的原因是冠狀動(dòng)脈只在舒張期灌注，因此DBP低影響冠心病發(fā)生最為明顯。

2011年6月Bangalore等[12]發(fā)表的薈萃分析入選了13項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括了37 736例2型糖尿病/空腹血糖受損/糖耐量異常合并高血壓患者，平均隨訪（4.8±1.3）年。結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組（SBP≤140 mmHg）相比，強(qiáng)化降壓組（SBP≤135 mm Hg）的全因死亡降低10%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17%，但嚴(yán)重不良事件（SAEs）增加20%；兩組在其他大血管/微血管事件（心臟、腎臟與視網(wǎng)膜）上所得數(shù)據(jù)接近。其中SBP≤130mmHg亞組（超強(qiáng)化降壓組）卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，回歸分析顯示SBP降至120 mmHg與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈直線相關(guān)，但在降低其他大血管/微血管事件發(fā)生率上沒有獲益，而SAEs風(fēng)險(xiǎn)增加40%，并得出一條J型曲線，即當(dāng)血壓進(jìn)一步降低，心臟事件風(fēng)險(xiǎn)反而增加。

最新的美國(guó)、歐洲等多個(gè)學(xué)會(huì)高血壓指南及血壓管理科學(xué)建議中推薦的目標(biāo)血壓是一致的[13]，放寬了血壓控制的目標(biāo)值，即除老年人外，所有高血壓人群的目標(biāo)血壓均＜140/90mmHg；對(duì)于年齡＞60歲者，目標(biāo)血壓＜150/90mmHg。2010版中國(guó)高血壓指南推薦的目標(biāo)血壓也是對(duì)于年齡＞60歲者，目標(biāo)血壓＜150/90mmHg[14]。中國(guó)高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見（2013版）對(duì)高血壓伴糖代謝異常以及微量白蛋白尿患者，目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg[15]。由于部分新指南沒有涉及特殊情況下的高血壓（合并心力衰竭、冠心病、腦卒中及難治性高血壓等），因此這種放寬的血壓目標(biāo)值是否能使所有高血壓患者獲益，還需要不斷探索。

2 對(duì)降壓藥物的再評(píng)價(jià)及治療時(shí)機(jī)的新認(rèn)識(shí)

大量隨機(jī)臨床研究顯示降壓治療獲益主要來源于血壓降低本身。2013年12月，“美國(guó)成人高血壓管理指南”（JNC8）終于頒布，再次強(qiáng)調(diào)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）均適用于初始治療和維持治療，推薦的4類降壓藥物對(duì)總死亡率、心血管事件、腦血管事件和腎臟事件的作用類似。指南同時(shí)建議，＜60歲的高血壓患者目標(biāo)血壓為SBP≤140mmHg或DBP≤90mmHg；≥60歲的高血壓患者目標(biāo)血壓為SBP≤150mmHg或DBP≤90mmHg；強(qiáng)調(diào)只要血壓大于或等于目標(biāo)血壓值，即啟動(dòng)降壓藥物治療[16]。合并慢性腎臟病或糖尿病的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)即可啟動(dòng)降壓治療。與以往指南相比，在治療時(shí)機(jī)上有差別，藥物治療較積極。

無論何種藥物，單藥治療降壓效果有限。研究顯示，單藥治療高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率僅40%～50%，而兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可使70%～80%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)[17]。大部分患者需要聯(lián)合使用至少2種藥物以達(dá)到目標(biāo)血壓值。降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。在不同聯(lián)合治療方案比較的試驗(yàn)中，大多顯示不同組合的獲益沒有大的差別[18]。

ACEI或ARB是高血壓伴糖尿病或蛋白尿治療的首選用藥[19]。β受體阻滯劑在美國(guó)新版指南中沒有得到推薦。長(zhǎng)期以來β受體阻滯劑作為降壓藥物，在心血管病防治中發(fā)揮了重要作用，近些年卻受到質(zhì)疑。但是β受體阻滯劑在治療心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭等心血管疾病中有良好的作用[20]，尤其是心血管疾病合并快速性心律失常及慢性心力衰竭患者應(yīng)優(yōu)先選用。2010版中國(guó)高血壓防治指南仍將β受體阻滯劑作為重要的降壓藥物，只是不推薦首選用于合并血脂、血糖異常及老年高血壓患者，是較客觀的評(píng)述。Webb等[21]對(duì)398項(xiàng)試驗(yàn)、682個(gè)治療組隨訪期間的各組血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，其中僅CCB和利尿劑具有獨(dú)立于降壓作用之外的預(yù)防卒中效應(yīng)，且該效應(yīng)與兩者可以降低血壓變異（BPV）有關(guān)。

指南源于循證醫(yī)學(xué)研究，但是每項(xiàng)循證研究有其局限性，循證醫(yī)學(xué)研究不可能具體回答每個(gè)患者的臨床問題，臨床醫(yī)師應(yīng)理性思考，客觀評(píng)價(jià)臨床研究結(jié)果，謹(jǐn)慎實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分利用心血管病防治指南中推薦的診治方案，合理制定個(gè)體化治療方案。

3 對(duì)血壓管理的新觀念

對(duì)于高血壓患者，許多研究表明J型曲線是普遍存在的，只是J型曲線的拐點(diǎn)在不同的臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)為不同的血壓水平，因此還需要更多的臨床試驗(yàn)來確定J點(diǎn)的最佳血壓水平。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時(shí)存在的其他心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及合并疾病的情況。

新近有學(xué)者指出，BPV在預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值遠(yuǎn)大于平均血壓，可能成為評(píng)價(jià)高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)的又一重要指標(biāo)[22-26]。研究還發(fā)現(xiàn)，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節(jié)律以及數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年的血壓變異也可獨(dú)立于血壓平均值而預(yù)測(cè)腦卒中、冠心病事件的發(fā)生[5]。在預(yù)測(cè)心血管事件方面，SBP或DBP也優(yōu)于平均血壓或脈壓。國(guó)外專家指出BPV將成為高血壓治療的“臨床新指標(biāo)”，將對(duì)指南和臨床實(shí)踐帶來重大影響[27]。

治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)其他所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂異?；蚍逝值龋⑻幚硗瑫r(shí)存在的各種臨床情況[28]。高血壓是一種生活方式病，也是心血管危險(xiǎn)因素的綜合體，超過80%的高血壓患者可能合并一種或幾種相關(guān)危險(xiǎn)因素，多因素長(zhǎng)期干預(yù)可控制血壓，有效減少心腦血管急性事件[29]。同時(shí)，臨床實(shí)踐中要充分考慮各種控制目標(biāo)的個(gè)體化原則。

4 結(jié)語

心血管病是可防可控的。高血壓一旦發(fā)生，就需要終生管控。高血壓治療的根本目的不僅僅是簡(jiǎn)單的降低血壓，重要的是防止靶器官損害和相關(guān)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。降壓時(shí)應(yīng)關(guān)注降壓速度、BPV、患者的年齡及性別、心血管危險(xiǎn)因素、臨床狀況、血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力及功能等因素。不同心血管病人群，最佳獲益的目標(biāo)血壓是有區(qū)別的，藥物選擇也有不同。尤其對(duì)有明顯心、腦、腎等靶器官損害的高?；颊?，必須執(zhí)行合理的個(gè)體化治療方案與干預(yù)目標(biāo)。

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2014-07-24）

（本文編輯：馬雯娜）

843000新疆阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科（蔡思宇）

蔡思宇，E-mail：diovan@medmail.com.cn