解放軍252醫(yī)院神經(jīng)外科* 張文坡 王文犀 王新亮 荊鴻道

聽(tīng)神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的8%~10%，占橋小腦角區(qū)腫瘤的90%[1]。聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療方法主要以手術(shù)切除為主，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)和現(xiàn)代神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)全切率和面、聽(tīng)神經(jīng)的保全率越來(lái)越高，術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越低。我科自2012年1月至2014年1月在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)患者26例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、一般資料

2012年1月至2014年1月在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)患者26例，其中男性15例，女性11例，年齡26~70歲，平均43.2歲，病程5個(gè)月~10年，平均2.6年；病變位于左側(cè)14例，右側(cè)12例。典型的臨床癥狀是病變側(cè)耳鳴伴進(jìn)行性聽(tīng)力下降。其中表現(xiàn)為高音調(diào)耳鳴、聽(tīng)力障礙者15例，面部感覺(jué)異常4例，后組顱神經(jīng)受損表現(xiàn)5例，行走不穩(wěn)或肢體平衡障礙2例。

二、輔助檢查

所有患者術(shù)前均行頭部CT及MRI平掃加增強(qiáng)掃描檢查，CT檢查包括骨窗位像。 CT平掃表現(xiàn)為低密度影6例，高密度影11例，混雜密度9例；完全實(shí)性腫瘤16例，腫瘤有囊變10例；CT增強(qiáng)掃描顯示腫瘤均有明顯強(qiáng)化。巖骨CT斷層掃描可見(jiàn)內(nèi)聽(tīng)道有不同程度的呈喇叭口樣擴(kuò)大。MRI檢查包括T1和T2加權(quán)像平掃和增強(qiáng)掃描。T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)或等低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)或等高信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯示明顯強(qiáng)化，腫瘤邊界清楚，邊緣光滑，周?chē)Ｓ幸画h(huán)形低信號(hào)帶。腫瘤直徑小于20 mm者6例，30~40 mm者12例，大于40 mm者8例。

三、手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全麻，側(cè)臥位，患側(cè)在上。采用枕下乙狀竇后入路，選擇乳突后“s”形切口，開(kāi)骨窗直徑約3cm，骨窗外上方均暴露至橫竇與乙狀竇交匯處星形切開(kāi)硬腦膜。顯微鏡下操作，適量放出腦脊液，顯露橋小腦角，探查腫瘤，辨認(rèn)面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)，然后囊內(nèi)切除腫瘤，待瘤壁張力明顯降低后，再仔細(xì)分離與重要血管、腦干和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)粘連的腫瘤，最后用磨鉆小心磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁，仔細(xì)切除其內(nèi)殘留的腫瘤。

四、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

對(duì)所有患者的面神經(jīng)在術(shù)中均進(jìn)行自發(fā)連續(xù)肌電和間斷電刺激誘發(fā)肌電監(jiān)測(cè)，同時(shí)還對(duì)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察并記錄肌電圖，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

結(jié) 果

本組26例患者中，20例（76.9%）患者腫瘤全部切除，6例（23.1%）患者大部分切除，無(wú)死亡病例。術(shù)后1周內(nèi)House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)：Ⅰ~Ⅱ級(jí)20例（76.9%），Ⅲ~Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)1例。術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者面癱均有不同程度改善。所有患者均未遺留明顯后組顱神經(jīng)及腦干損害表現(xiàn)。

討 論

聽(tīng)神經(jīng)瘤是顱內(nèi)一種生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，手術(shù)治療效果良好，隨著顯微外科技術(shù)和神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的目的不再僅僅是切除腫瘤延長(zhǎng)生命，目前除徹底切除腫瘤同時(shí)，完整保留面神經(jīng)功能已成為聽(tīng)神經(jīng)瘤治療的最佳效果。目前，聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)切除后面神經(jīng)的解剖保留率已經(jīng)可以達(dá)到90%以上，在面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)面神經(jīng)功能保留率可達(dá)80%以上[2]。聽(tīng)神經(jīng)瘤多起源于前庭神經(jīng)，生長(zhǎng)緩慢，大型聽(tīng)神經(jīng)瘤長(zhǎng)期壓迫、推移腦干和三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、后組顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，尤以面神經(jīng)結(jié)構(gòu)改變最為明顯。面神經(jīng)常變得菲薄、萎縮，術(shù)中往往難以分辨，操作過(guò)程中極易損傷，甚至斷裂，即使解剖保留完整，但術(shù)后仍有不同程度的功能障礙[3]。分析可能有以下原因：1.手術(shù)損傷供應(yīng)面神經(jīng)的血管或術(shù)后供應(yīng)面神經(jīng)的血管栓塞導(dǎo)致面神經(jīng)的缺血性損害；2.因腫瘤壓迫面神經(jīng)致其功能受損，術(shù)中的牽拉加重其損害。為避免面神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，建議采取下列措施：（1）分離面神經(jīng)與腫瘤時(shí)，應(yīng)牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)；（2）要銳性分離；（3）不要過(guò)分牽拉小腦以避免間接牽拉面神經(jīng)；（4）盡可能保留面神經(jīng)的血供；（5）避免電凝的熱損傷。所以術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)于辨別和保護(hù)面神經(jīng)意義極大，已成為現(xiàn)代神經(jīng)外科的必備工具。

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者[4,5]多年的臨床經(jīng)驗(yàn)以及作者的親身體驗(yàn)，在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中首先進(jìn)行面神經(jīng)探查。若肌電圖出現(xiàn)比較規(guī)律的三相或者四相波，并伴有一定的潛伏期，則說(shuō)明面神經(jīng)就在附近，應(yīng)進(jìn)一步用較小電壓3~4V對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位。當(dāng)確定面神經(jīng)大致方位時(shí)再進(jìn)一步將電壓縮小至1~2V，確定面神經(jīng)的走行。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)自發(fā)性和誘發(fā)性肌電圖，隨時(shí)引導(dǎo)手術(shù)操作，避免不可逆的面神經(jīng)機(jī)械性損傷。特別應(yīng)該注意的是當(dāng)腫瘤較大時(shí)，顱神經(jīng)的正常解剖關(guān)系發(fā)生變化，面神經(jīng)與三叉神經(jīng)彼此靠近，容易產(chǎn)生交叉反應(yīng)現(xiàn)象，即三叉神經(jīng)引發(fā)的肌肉反應(yīng)可能出現(xiàn)在面神經(jīng)支配肌肉的導(dǎo)聯(lián)上，同樣面神經(jīng)引發(fā)的肌肉反應(yīng)也可能出現(xiàn)在三叉神經(jīng)支配肌肉的導(dǎo)聯(lián)上。術(shù)中還需注意以下情況可能神經(jīng)已經(jīng)受損而肌電圖沒(méi)有反應(yīng)：（1）缺血性損傷；（2）神經(jīng)被整齊而完全切斷；（3）術(shù)中使用肌松劑；（4）雙極或單極電凝因強(qiáng)大的偽波完全掩蓋真正肌電圖波形，故電凝損傷神經(jīng)，通過(guò)肌電圖無(wú)法及時(shí)反映；（5）在監(jiān)測(cè)暫停的時(shí)間內(nèi)發(fā)生神經(jīng)損傷，如機(jī)器突發(fā)故障。判斷肌電圖異常，潛伏期和波幅同等重要。我們通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤切除后，解剖上保留了面神經(jīng)，盡管面神經(jīng)對(duì)電刺激沒(méi)有反應(yīng)，并且也出現(xiàn)了面癱，但是隨著神經(jīng)纖維的再生修復(fù)，面神經(jīng)功能仍有大部分的恢復(fù)。

面神經(jīng)的預(yù)后同手術(shù)前后的許多因素有關(guān)，但重要的是聽(tīng)神經(jīng)瘤切除誘發(fā)出面肌肌電圖所需強(qiáng)度的大小[6]。目前，國(guó)內(nèi)外均未將如何在手術(shù)中選擇合適的面神經(jīng)電刺激參數(shù)值相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、量化，還有許多細(xì)節(jié)需要完善，要真正做到面神經(jīng)的解剖和功能的保留還得靠術(shù)者的解剖知識(shí)和熟練的手術(shù)技巧。

1 王忠誠(chéng)，主編. 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué). 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003：674-691.

2 Ojemann RG. Retrosigmoid approach to acoustic neuroma(vestibular schwannma). Neurosurgery. 2001, 48(3)：553-558.

3 閆長(zhǎng)祥，于春江，喬慧，等. 大、中型聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)及其功能評(píng)價(jià). 中華神經(jīng)外科雜志. 2005, 21(4)：220-223.

4 卜博，周定標(biāo)，許百男，等. 大型聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)及其預(yù)后評(píng)估-110例臨床研究. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志. 2001, 1(6)：347-348.

5 Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the facial nerve-preservation and restitution of function. Neurosurgery. 1997,40(4)：684-694.

6 Fenton JE, Chin RY, Shirazi A, et al. Predication of postoperative facial nerve function in acoustic neuroma surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999, 24(6)：483-486.