經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心置管后改良固定技術(shù)的應(yīng)用與效果觀察

朱彩霞1， 馬蓮芳1， 唐英2

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院1胰腺外科、腹部創(chuàng)傷外科，2護(hù)理部， 烏魯木齊830001)

摘要:目的探討改良固定法在經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管(CVC)中的價(jià)值。方法選擇2012年7月-2013年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胰腺外科、腹部創(chuàng)傷外科行頸內(nèi)靜脈置管的患者100例，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。試驗(yàn)組采用敷料覆蓋區(qū)域常規(guī)備皮，去除多余毛發(fā)并清潔局部皮膚后置管，置管成功后，縫線固定加導(dǎo)管遠(yuǎn)心端朝下“∩”形擺放再加3M透明貼膜固定；對(duì)照組導(dǎo)管末端朝血管遠(yuǎn)心端放置，采用傳統(tǒng)的縫線固定加3M透明貼膜固定。比較兩組患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管的導(dǎo)管脫出率、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、平均留置時(shí)間及患者舒適度。結(jié)果試驗(yàn)組患者CVC脫出率(8%)和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(20%)均低于對(duì)照組(38%和72%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組患者的CVC平均留置時(shí)間長于對(duì)照組，舒適度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈置管后改良固定技術(shù)具有降低導(dǎo)管脫出率、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、延長導(dǎo)管平均留置時(shí)間和提高患者舒適度的作用，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞:經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈置管； 固定技術(shù)； 應(yīng)用

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院課題資助項(xiàng)目(20120216)

作者簡(jiǎn)介：朱彩霞(1972-)女，本科，主管護(hù)師，研究方向：胰腺外科、腹部創(chuàng)傷外科，E-mail：1052468044@.qq.com。

中圖分類號(hào)：R47

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.022

[收稿日期：2014-06-27]

Application and effect observation on the improved internal jugular

central venous catheter

ZHU Caixia1, MA Lianfang1, TANG Ying2

(1DepartmentofPancreasSurgery,2DepartmentofNursing，ThePeople’sHospital

ofXinjiangUyghurAutonomous，Urumqi830001,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical value of the “improved fixation method” in the internal jugular central venous catheter. Method100 patients with internal jugular vein catheterization (2013.1-12) from Department of Pancreas Surgery in People′s Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region were selected and randomly divided into experimental group (50 cases) and control group (50 cases). The catheterization was conducted after the routine skin dressing, excess hair removal and local skin cleaning, with suture fixation on the catheter in the shape of “∩” in the experimental group; The end of the catheter was placed toward the far end of heart blood vessel, with traditional suture fixation in the control group. Compare the unplanned extubation rate, local infection and patient comfort in two groups of patients with internal jugular vein puncture in central venous catheter (CVC). ResultsCVC emergence rate (8.0%) and the incidence of related complications (20.0%) in the experimental group were lower than those in the control group (38.0%, 38.0%), with statistical significance (P<0.05); the average indwelling time and comfort of patients in the experimental group were higher than those in the control group (73.25%), with statistically significance (P<0.05). ConclusionThe internal jugular central venous catheter with improved fixation technology proved to be effective in decreasing catheter emergence rate, reducing the incidence of related complications, prolonging the average indwelling time and improving patients′ comfort.

Key words: internal jugular central venous catheter; fixed technology; application

目前營養(yǎng)支持靜脈置管臨床主要采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管(CVC)和經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC),外周靜脈留置針輸注高滲性藥物，極易造成化學(xué)性靜脈炎[1]。因經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈置管導(dǎo)管尖端直接位于上腔靜脈的下1/3處，中心靜脈因其管徑粗，血流速度快，血流量大，不受輸入液濃度與pH值的限制，輸入的液體被血液稀釋，不會(huì)引起對(duì)血管壁的刺激，血管并發(fā)癥少[2]，故經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管是一種安全、快速、有效的靜脈輸液通路。因其肢體活動(dòng)度較小，減少了穿刺次數(shù)，所以保護(hù)了血管，同時(shí)還能保證用藥的及時(shí)性。但是，在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，CVC導(dǎo)管不易固定，導(dǎo)致非計(jì)劃拔管率較高[3]，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的發(fā)生率也較高[4],同時(shí)也可發(fā)生靜脈炎[5]、血栓及堵管現(xiàn)象。2012年7月-2013年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胰腺外科對(duì)CVC導(dǎo)管的固定方法進(jìn)行改良，置管前局部皮膚備皮，去除多余毛發(fā)并清潔皮膚，置管成功后用“∩”形導(dǎo)管擺放法對(duì)CVC進(jìn)行固定，并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年7月-2013年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胰腺外科行CVC置管的急腹癥患者100例，其中漢族52例，維吾爾族35例，哈薩克族8例，其他民族5例，年齡30～70歲，平均年齡(45.34±14.03)歲。排除皮膚過敏、免疫系統(tǒng)疾病及資料不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組(50例)和試驗(yàn)組(50例)，兩組患者年齡、性別及文化程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法兩組患者一般資料的問卷和患者舒適度的問卷均由我院護(hù)理部自行設(shè)計(jì)，由7名以上的護(hù)理專家進(jìn)行問卷的信度和效度的監(jiān)測(cè)，條理清楚內(nèi)容全面，均為合格問卷。發(fā)放問卷100份，收回100份，要求在5 min內(nèi)填完，統(tǒng)一收回，有效率為100%。兩組患者的CVC導(dǎo)管均選用6-8F雙向瓣膜雙腔導(dǎo)管(德國貝朗公司生產(chǎn)的)；敷貼均采用3M透明貼膜(10 cm×12 cm)；在取得患者知情同意之后，對(duì)照組患者(50例)置管成功后，在離穿刺點(diǎn)1 cm處將導(dǎo)管小白翼進(jìn)行縫合固定在患者的皮膚上，再將3M透明貼膜無張力地貼于患者的皮膚上，將導(dǎo)管的小白翼完全包裹在內(nèi)，并對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行塑形；將導(dǎo)管的外接頭用無菌紗布進(jìn)行包裹。試驗(yàn)組患者(50例)置管前局部皮膚備皮，去除多余毛發(fā)并清潔皮膚，置管成功后在離穿刺點(diǎn)1cm處將導(dǎo)管小白翼進(jìn)行縫合固定在患者的皮膚上，并將導(dǎo)管“∩”形擺放于頸部，導(dǎo)管遠(yuǎn)心端朝下妥善固定，在其上面無張力地覆蓋3M透明貼膜，將導(dǎo)管的小白翼和“∩”形部分完全包裹在內(nèi)，并對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行塑形，最后將導(dǎo)管外接頭用無菌紗布進(jìn)行包裹。兩組統(tǒng)一在無菌操作的原則下每7 d更換1次，如有滲液、出血應(yīng)及時(shí)更換[6]，如有活動(dòng)性出血應(yīng)先進(jìn)行局部壓迫止血，待止血成功后進(jìn)行更換。如為紗布敷料，需48 h更換。常規(guī)消毒，先用酒精脫脂，避開穿刺點(diǎn)，再用碘伏分別以順、逆時(shí)針的方向由內(nèi)向外螺旋形消毒3次[7]，待干后再用敷料固定。固定時(shí)頭部偏向?qū)?cè)，同側(cè)肢體外展45°，減少穿刺點(diǎn)周圍皮膚皺褶，增加透明貼膜與皮膚的粘貼度[8]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察兩組患者導(dǎo)管的脫出率、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、平均留置時(shí)間及患者的舒適度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者CVC脫出率比較試驗(yàn)組4例脫出，對(duì)照組19例脫出，試驗(yàn)組脫出率(8%)明顯低于對(duì)照組(38%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者CVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗(yàn)組50例中發(fā)生并發(fā)癥10例，其中感染3例，堵管2例，靜脈炎1例，血栓形成4例。對(duì)照組50例中發(fā)生并發(fā)癥36例，其中感染12例，堵管10例，靜脈炎5例，血栓形成9例。兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者CVC平均留置時(shí)間比較試驗(yàn)組CVC的平均留置時(shí)間為(34.15±1.23) d，對(duì)照組CVC的平均留置時(shí)間為(27.13±2.01) d，試驗(yàn)組CVC平均留置時(shí)間明顯長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組患者舒適度比較試驗(yàn)組50例患者中感覺不舒適者5例，感覺一般者30例，感覺舒適者15例。對(duì)照組感覺不舒適者16例，一般者25例，舒適者9例，試驗(yàn)組的舒適度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

由于經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈置管的部位在頸部，距發(fā)髻近。新疆屬多民族地區(qū)，由于種族、飲食習(xí)慣及地域氣候等因素影響，各少數(shù)民族人群因汗腺較發(fā)達(dá)，易出汗，患者又大多偏胖，油脂分泌較多，毛發(fā)及其胡須較濃密，加之患者頸部活動(dòng)度較其他部位大，治療期間使用CVC，在患者取坐位、半坐臥位或立位時(shí)，由于導(dǎo)管遠(yuǎn)心端重力作用等等，導(dǎo)致CVC固定困難，透明敷貼的完整性和密封性均受到了破壞，不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定很容易發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管的意外脫落、導(dǎo)管的部分脫出等；同時(shí)，透明敷貼的反復(fù)撕貼，導(dǎo)致大部分患者的局部皮膚出現(xiàn)潮紅、瘙癢，甚至出現(xiàn)皮膚破潰等情況；一旦出現(xiàn)上述皮膚情況，不僅影響到患者的舒適度，而且還可以導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生，無形中又增加了安全輸液風(fēng)險(xiǎn)和頻繁換藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CVC導(dǎo)管能全面、迅速、有效地補(bǔ)充血容量、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、提供胃腸外營養(yǎng)支持，被廣泛應(yīng)用于外科胸腹部大手術(shù)后、危重患者的搶救等治療中,故合理的CVC固定方法尤為重要，新疆維吾爾自治區(qū)人民胰腺外科、腹部創(chuàng)傷外科護(hù)理人員通過對(duì)CVC導(dǎo)管固定方法的改良研究和臨床應(yīng)用，取得較好的效果。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者CVC脫出率(8.0%)和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(20.0%)均低于對(duì)照組(38.0%和72.0%)，試驗(yàn)組患者CVC的平均留置時(shí)間長于對(duì)照組，舒適度高于對(duì)照組。

本研究表明，置管前局部備皮，去除多余毛發(fā)并清潔皮膚，置管成功后“∩”形擺放導(dǎo)管固定不僅降低了CVC的脫出率和意外拔出率，還減少了對(duì)皮膚的損傷，從而延長了CVC的平均留置時(shí)間；既保證了急腹癥患者導(dǎo)管留置期限和安全性，又提高了患者在置管期間的舒適度，也避免了反復(fù)穿刺及更換貼膜帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，又減少了護(hù)士的工作量。因此，CVC的改良固定值得在臨床推廣使用，由于樣本收集的局限性，尚需進(jìn)一步的大樣本研究證實(shí)。

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(本文編輯周芳)