鳳爾穩(wěn)，倪 莎，李光輝，舒李焱，凌進(jìn)華，謝衛(wèi)星，朱冠能，聶玉玲

安徽省黃山市人民醫(yī)院急救中心，安徽黃山 245000

心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是目前急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重大課題之一。為了規(guī)范危重癥及心跳呼吸驟停患者的救治，2010年出臺(tái)了2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南(2010心肺復(fù)蘇指南)［1］。該指南為爭取危重癥患者和心肺復(fù)蘇患者的搶救時(shí)機(jī)和后續(xù)治療提供了科學(xué)的理論依據(jù)。在心肺復(fù)蘇過程中，潮氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)可用于判斷氣管導(dǎo)管的位置及是否通暢，反映患者的循環(huán)、代謝狀態(tài)，判斷呼吸機(jī)、麻醉機(jī)的故障，是評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇效果和預(yù)后的無創(chuàng)監(jiān)測手段。本文就PetCO2監(jiān)測在心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)用的研究進(jìn)展綜述如下。

1 CO2生理代謝和PetCO2影響因素

CO2是氧化代謝的終產(chǎn)物，體內(nèi)存儲(chǔ)量非常巨大，約120 L，主要以碳酸氫鹽形式存在于脂肪及骨骼中，成人血中約有CO22 700 ml，肺泡氣中約含CO2150 ml。CO2排出量不能直接反映CO2產(chǎn)量，前者是指通過呼吸排出的CO2量，后者是指代謝活動(dòng)產(chǎn)生的CO2量。單純呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，過度通氣時(shí)CO2排出量增加，肺泡和血中二氧化碳分壓(PCO2)下降，而CO2產(chǎn)量穩(wěn)定，脂肪和骨骼中CO2含量并無明顯改變。窒息、心臟驟停時(shí)，CO2排出量明顯下降，組織中的CO2含量明顯增加，CO2產(chǎn)量無明顯增加，窒息的危害主要是缺氧而非高CO2。健康人肺臟有良好的代償能力，單純代謝增加不會(huì)導(dǎo)致CO2潴留。肺泡通氣量明顯下降時(shí)，肺泡氣體中的PCO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)升高［2］。

正常呼吸狀態(tài)下，早期呼出氣體為解剖死腔內(nèi)氣體，PCO2幾乎為零，隨后呼出氣體混有肺泡氣，PCO2迅速升高。平臺(tái)期呼出氣體主要為肺泡氣，平臺(tái)期終點(diǎn)的 PCO2即為PetCO2。正常情況下，Pet-CO2為35 ～40 mmHg，PetCO2相當(dāng)于 PaCO2，由于肺內(nèi)靜脈分流，PaCO2略高于PetCO2，二者相差5～10 mmHg。PetCO2升高的主要因素包括生理死腔與潮氣量比(VD/VT)增加［3］，常見病因如肺不張、肺實(shí)變、肺水腫、呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)、呼吸中樞抑制等;代謝率增加，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、情緒激動(dòng)、膿毒癥等。PetCO2降低的因素包括低溫、甲狀腺功能減低、心源性休克或低血容量休克肺血流明顯減少等;心臟驟停和嚴(yán)重肺栓塞時(shí)，PetCO2可降至零［4］。

2 PetCO2監(jiān)測原理

連續(xù)PetCO2監(jiān)測裝置是以紅外線吸收光譜物理原理設(shè)計(jì)而成。呼吸氣體經(jīng)過紅外線傳感器時(shí)，紅外線光束透過氣體樣本，紅外線檢測裝置測定紅外線光束量，CO2能吸收特定波長(4.3 μm)的紅外線，光束量衰減，經(jīng)由電子測量系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，以數(shù)字和波形方式顯示PetCO2監(jiān)測數(shù)據(jù)。紅外線CO2監(jiān)測裝置分析反應(yīng)時(shí)間＜300 ms，可比較準(zhǔn)確測定呼吸周期PetCO2的變化［5］。目前床旁多功能監(jiān)測儀多有連續(xù)監(jiān)測PetCO2的組件。生理狀態(tài)下，組織代謝產(chǎn)生CO2，經(jīng)毛細(xì)血管、靜脈運(yùn)輸?shù)椒危珻O2彌散能力非常強(qiáng)，可快速透過肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡內(nèi)，正常情況下PetCO2近似于PaCO2［6］。

3 PetCO2監(jiān)測在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用

3.1 評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇效果和預(yù)后 由于心臟驟停時(shí)肺血流減少，PetCO2驟減至零，而有效的心肺復(fù)蘇術(shù)產(chǎn)生全身血流，組織代謝產(chǎn)生的CO2輸送至肺部，才能檢測出PetCO2，在循環(huán)、通氣穩(wěn)定的情況下，心排出量與PetCO2有很好的相關(guān)性。2010心肺復(fù)蘇指南［1］認(rèn)為，PetCO2是心肺復(fù)蘇過程中能夠評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇效果和預(yù)后的無創(chuàng)監(jiān)測手段，并推薦使用生理學(xué)參數(shù)PetCO2值監(jiān)測和優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量。Arena等［7］報(bào)告，PetCO2與冠狀動(dòng)脈灌注壓、心排出量關(guān)系十分密切。陳運(yùn)杰等［8］證明，心肺復(fù)蘇過程中PetCO2的監(jiān)測對(duì)復(fù)蘇成功以及預(yù)后有預(yù)測作用。?？巳氐龋?］對(duì)60例心跳驟停大鼠在心肺復(fù)蘇過程中的研究顯示，PetCO2監(jiān)測對(duì)復(fù)蘇預(yù)后有預(yù)測作用。王勇等［10］證實(shí)，心肺復(fù)蘇成功組在心肺復(fù)蘇過程中PetCO2值呈逐漸上升趨勢，而心肺復(fù)蘇失敗組在心肺復(fù)蘇過程中PetCO2值在開始復(fù)蘇時(shí)(約2～5 min)略有上升，之后呈進(jìn)行性下降。陳旭巖等［11］對(duì)25例患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用PetCO2監(jiān)測結(jié)果顯示，PetCO2水平與心跳驟?；颊咝姆螐?fù)蘇的預(yù)后相關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)生命支持后20 min PetCO2水平不超過10 mmHg，提示救助者停止進(jìn)一步復(fù)蘇努力。師瑞等［12］報(bào)道，經(jīng)過20 min的復(fù)蘇，PetCO2值＞14.4 mmHg可預(yù)測復(fù)蘇成功，其敏感性、準(zhǔn)確性、陽性率均達(dá)到100%。初始、平均、最終和最大Pet-CO2值＜10 mmHg的患者全部復(fù)蘇失敗，這可作為心肺復(fù)蘇的兩個(gè)復(fù)蘇截止點(diǎn)，避免了超長、無謂的救治。

3.2 指導(dǎo)通氣治療 當(dāng)心肺復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后，大多數(shù)患者需要建立人工氣道機(jī)械通氣支持。2010心肺復(fù)蘇指南［1］建議，在機(jī)械通氣初期給予10～12次/min的通氣，6～8 ml/min的潮氣量，然后逐漸調(diào)整頻率和潮氣量直至PetCO2達(dá)到30～40 mmHg，這可作為患者通氣情況和呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)的一個(gè)參考指標(biāo)，具有無創(chuàng)、連續(xù)、簡便的優(yōu)點(diǎn)。黃玲等［13］報(bào)道，PetCO2監(jiān)測在全麻術(shù)后呼吸管理中用于呼吸管理、監(jiān)測通氣功能并能反映PaCO2，能迅速發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理異常情況。張小平等［14］通過對(duì)40例成年顱內(nèi)手術(shù)控制性過度通氣研究證明，Pet-CO2是反映PaCO2的可靠指標(biāo)。江蘇省無錫市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室2007年12月至2009年12月對(duì)60例行機(jī)械通氣的危重患者進(jìn)行PetCO2監(jiān)測，證實(shí)不僅能監(jiān)測通氣功能，還可以監(jiān)測肺循環(huán)功能［15］。陳宇清等［16］報(bào)道，44例接受機(jī)械通氣的急性呼吸衰竭患者PetCO2與PaCO2呈相關(guān)性。但周明等［17］報(bào)道，存在肺通氣血流(V/Q)比例失衡的患者，其PetCO2不能準(zhǔn)確反映PaCO2，在機(jī)械通氣中仍需定期復(fù)查PaCO2才能全面了解病情的變化。V/Q比例沒有明顯的失衡，呼出CO2與血液內(nèi)CO2比較平衡，呼出PaCO2≈血液內(nèi)PaCO2，可作為了解動(dòng)態(tài)通氣變化的一個(gè)理想指標(biāo)。2011年1月至8月解放軍總醫(yī)院對(duì)80例行機(jī)器人心臟手術(shù)的患者進(jìn)行PetCO2與PaCO2的相關(guān)性研究表明，在單肺通氣(one lung ventilation，OLV)，特別是長時(shí)間 OLV+CO2氣胸體外循環(huán)下，PetCO2不能準(zhǔn)確反映PaCO2，需定期進(jìn)行血?dú)夥治觯?8］。

3.3 確定氣管插管的位置 氣管插管被認(rèn)為是心臟驟停氣道管理的首選方法，但存在未被識(shí)別的誤插或移位。Jones等［19］報(bào)道，院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中未被識(shí)別的氣管插管誤插或移位發(fā)生率達(dá)6%～25%。氣管插管的誤插或移位直接導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重不可逆的腦損傷。美國心臟協(xié)會(huì)2005心肺復(fù)蘇指南［20］和2010心肺復(fù)蘇指南［1］均強(qiáng)調(diào)急救人員即使看到氣管導(dǎo)管通過聲門，并通過臨床評(píng)估(如雙肺可聽及呼吸音，患者氧飽合度改善等)確認(rèn)導(dǎo)管在位，也建議使用PetCO2監(jiān)測氣管插管位置。2010年心肺復(fù)蘇指南［1］更強(qiáng)調(diào)PetCO2連續(xù)監(jiān)測是確認(rèn)氣管插管位置是否正確的最可靠方法。單仁飛等［21］報(bào)道，PetCO2監(jiān)測氣管插管位置優(yōu)于用聽診法、能自我充氣光源的食管探測法及用帶光源的探針透照法。Silvestri等［22］對(duì)20余家急救中心前瞻性觀察153例院前實(shí)施氣管插管的患者，其中93例患者連續(xù)監(jiān)測PetCO2，轉(zhuǎn)至醫(yī)院時(shí)其氣管插管位置不當(dāng)發(fā)生率為0;而60例未連續(xù)監(jiān)測PetCO2，轉(zhuǎn)至醫(yī)院時(shí)其氣管插管位置不當(dāng)發(fā)生率為23.3%。

近20年來，國內(nèi)外學(xué)者不斷深入研究PetCO2監(jiān)測在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值，2010心肺復(fù)蘇指南中［1］，反復(fù)連續(xù)監(jiān)測PetCO2作為有效、可靠的指標(biāo)被推薦應(yīng)用于心肺復(fù)蘇全過程，評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇效果和預(yù)后，確定氣管插管的位置和是否移位，得到國內(nèi)外學(xué)者的肯定。但對(duì)通氣治療的指導(dǎo)，由于存在影響因素，故在實(shí)際工作中，還應(yīng)定時(shí)檢測血?dú)狻?/p>

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