吳卓霖，林一帆，麻樹人，楊 卓，高 飛，張迎春，高文艷，劉 楊

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 沈陽 110016;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內窺鏡科，遼寧沈陽 110016

化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎繼發(fā)于膽道梗阻，病情進展迅速，易發(fā)生多器官功能衰竭和膿毒性休克，病死率高。內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下行內鏡下括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、膽管支架等操作是治療膽道梗阻的重要手段。本文對沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2012年1月至2014年12月行ERCP治療的201例膽道梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析。探討化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎與EST后、膽管支架置入術后等因素的相關性，為評估病情緊急程度、把握手術時機和ERCP的安全性評價提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集201例患者的臨床資料。其中男性 133例，女性 68例，平均年齡(71.45±11.94)歲，梗阻原因包括膽管結石、腫瘤、良性狹窄、十二指腸乳頭旁憩室、胰頭腫瘤、膽管支架堵塞等。將201例患者隨機分為化膿組及對照組。化膿組106例，均經ERCP診斷為化膿性膽管炎，并根據膽道梗阻部位分為低位梗阻化膿組91例、高位梗阻化膿組15例。對照組95例，均符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011)》中急性膽管炎的診斷標準［1］，并根據膽道梗阻部位分為低位梗阻對照組78例、高位梗阻對照組17例。將201例患者再根據《急性胰腺炎診治指南(2014)》中的診斷標準［2］分為膽源性胰腺炎組 26例，非胰腺炎組175例。

1.2 排除標準 (1)膽管粘液細胞瘤;(2)膽囊癌浸潤膽管;(3)病毒性肝炎、藥物性肝炎、肝硬化、肝癌等肝臟疾病;(4)肝移植術后;(5)合并肺炎、尿路感染、急性膽囊炎等其他部位感染;(6)白血病、血小板減少癥等血液系統(tǒng)疾病;(7)糖皮質激素、化療藥、免疫抑制藥等應用史;(8)ERCP術前已行膽汁引流或自主排石。

1.3 研究方法 對化膿組和對照組的梗阻部位進行χ2檢驗，排除梗阻部位的影響。對低位梗阻化膿組和低位梗阻對照組的以下26個因素進行單因素分析:性別，年齡，EST后，膽管塑料支架置入術后，膽管金屬支架置入術后，膽管探查手術史，膽囊切除手術史，畢氏I式吻合，畢氏II式吻合，Roux-en-Y吻合，糖尿病病史，首次出現(xiàn)急性腹痛或發(fā)熱癥狀后24 h內化驗白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、血小板計數(shù)，首次出現(xiàn)急性腹痛或發(fā)熱癥狀至行ERCP的間隔時間，ERCP前的發(fā)熱持續(xù)時間、顯性黃疸時間，ERCP前化驗的白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、血小板計數(shù)、總膽紅素、直接膽紅素、血清白蛋白，ERCP中觀察的主要梗阻原因(結石、結石嵌頓、其他原因)、膽管內徑寬度、肝內膽管擴張。對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素進行Logistic回歸分析。對高位梗阻化膿組和高位梗阻對照組的上述除肝內膽管擴張外的25個因素進行單因素分析。對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素進行Logistic回歸分析。對膽源性胰腺炎組和非胰腺炎組的以下3個因素進行分析:EST后，膽管塑料支架置入術后，膽管金屬支架置入術后。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示。計數(shù)資料的單因素分析采用χ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。計量資料的單因素分析采用方差分析、t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。多因素分析選擇二元Logistic回歸分析，采用Forward LR方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 化膿性膽管炎與梗阻部位的關系 化膿組與對照組的梗阻部位比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的單因素分析 低位梗阻化膿組的術前白細胞計數(shù)、術前中性粒細胞比例、術前直接膽紅素均高于低位梗阻對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。低位梗阻化膿組術前血清白蛋白低于低位梗阻對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在主要梗阻原因方面，低位梗阻化膿組結石34例(37.4%)，結石嵌頓16例(17.5%)，其他原因41例(45.1%);低位梗阻對照組結石49例(62.8%)，結石嵌頓4例(5.1%)，其他原因25例(32.1%)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。ERCP術中觀察肝內膽管擴張情況，低位梗阻化膿組肝內膽管擴張65例(71.4%)，低位梗阻對照組肝內膽管擴張37例(47.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1、2。

表1 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎術前資料單因素分析(±s)

表1 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎術前資料單因素分析(±s)

組別 白細胞計數(shù)(×109/L) 中性粒細胞比例(%) 總膽紅素(μmol/L) 直接膽紅素(μmol/L) 血清白蛋白(g/L)低位梗阻對照組 9.50±4.20 79.50±11.20 72.27±78.18 49.10±55.24 36.41±5.23低位梗阻化膿組 11.83±6.55 84.54±11.12 107.78±90.42 77.99±67.54 34.66±5.30 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎計數(shù)資料單因素分析

2.3 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的Logistic回歸分析 將單因素分析后差異有統(tǒng)計學意義的危險因素進一步進行多因素Logistic回歸分析。結果提示，術前中性粒細胞比例、術前直接膽紅素、梗阻原因中的結石嵌頓、肝內膽管擴張是膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的獨立危險因素。見表3。

表3 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎Logistic回歸分析

2.4 膽道高位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的單因素分析 通過Fisher’s確切概率法、t檢驗和Mann-Whitney U檢驗等方法對高位梗阻對化膿組和對照組的25個危險因素進行單因素分析，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.5 膽源性胰腺炎與ERCP相關操作的單因素分析 胰腺炎組26例，其中EST后1例(3.8%)，無膽管塑料支架置入術后、膽管金屬支架置入術后均為0例;非胰腺炎組175例，其中 EST后82例(46.9%)，膽管塑料支架置入術后(24.0%)、膽管金屬支架置入術后(16.6%)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎是常見的急性膽道并發(fā)癥。Niederau等［3］指出，膽管炎均發(fā)生于膽道梗阻，皆因來源于腸道的致病菌不能隨膽汁排出膽道而發(fā)生的急性炎癥［4］?；撔阅懝苎资瞧渲凶顕乐氐囊环N類型，若不及時行膽汁引流，容易發(fā)生膿毒血癥、休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率高［5］。Whitcomb［6］指出，膽道疾病是急性胰腺炎的主要病因之一，并有約25%的膽源性胰腺炎發(fā)生重癥急性胰腺炎［7］，膽道致病因素也是重癥急性胰腺炎合并感染、并發(fā)多器官功能衰竭的危險因素［8-9］。尤其對于老年人，內科并存疾病多，更多地接受過膽道手術。因此，不論發(fā)生化膿性膽管炎或重癥急性胰腺炎，都有更高的病死率［10-11］。

有膽道致病因素存在的情況下，內科保守治療并不是一個好的選擇。Qin等［12］的研究表明，長時間抗感染治療是急性化膿性膽管炎的危險因素。經皮經肝穿刺引流對膽道梗阻是一種有效的姑息性治療，但也有一定的局限性。例如對于膽道高位梗阻并且無肝內膽管擴張的患者，容易引起膽瘺和膽汁性腹膜炎，對于凝血功能異常的患者容易引發(fā)出血，同時有感染、氣胸等手術并發(fā)癥［13］。因此，麻樹人等［14-15］推薦ERCP行膽汁引流作為化膿性膽管炎的首選治療方法，即使對于高齡患者也是一種安全、有效的治療途徑。

本研究顯示，中性粒細胞比例、直接膽紅素、結石嵌頓和肝內膽管擴張是膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的獨立危險因素。中性粒細胞比例和白細胞計數(shù)在單因素分析中差異均有統(tǒng)計學意義，但是在Logistic回歸模型中只選擇了中性粒細胞比例，可能由于兩者之間存在共線性，而中性粒細胞比例更能代表膽管炎的嚴重程度，結果與Murata等［16-17］的報道一致。直接膽紅素和總膽紅素在單因素分析中差異均有統(tǒng)計學意義，但是在Logistic回歸模型中只選擇了直接膽紅素，同樣可能因為兩者之間存在共線性，而直接膽紅素更能代表膽道靜脈、膽道淋巴回流［18］。膽管結石在低位梗阻化膿組(54.9%)和低位梗阻對照組(67.9%)并無明顯差別，但是由于結石發(fā)生嵌頓，膽管出口處黏膜充血、水腫，Oddi括約肌痙攣，膽汁排泄不暢，膽管內壓力增高，更易發(fā)生化膿性膽管炎。ERCP觀察化膿性膽管炎患者更多地出現(xiàn)了肝內膽管擴張，這可能與梗阻的程度、時間和膽管的炎癥程度有關，肝內膽管擴張有可能成為提高化膿性膽管炎早期診斷率的影像學表現(xiàn)。

Sato等［19］報道，鼻膽導管引流和膽管支架是ERCP術后胰腺炎的保護因素，但是鼻膽導管幾乎不會被長時間保留，故本研究重點探討EST后和膽管支架置入術后對再次膽道梗阻時發(fā)生膽源性胰腺炎的影響。研究結果顯示，EST后、膽管塑料支架置入術后和膽管金屬支架置入術后均是膽源性胰腺炎的保護因素。同時也因為內鏡技術的普及，EST、膽管支架置入術等操作對再次膽道梗阻時發(fā)生化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎的影響值得研究。因此筆者認為，ERCP下行EST和膽管支架置入術是安全的治療方式，接受過上述治療的患者再次出現(xiàn)膽道梗阻時，不會增加化膿性膽管的風險，反而能降低膽源性胰腺炎的發(fā)生率。

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