張明瑜　(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

徐艷玲　(當(dāng)陽市人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 444100)

余艷麗，陳小波，周密　(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

?

硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜與靜脈給藥方式對腹腔鏡手術(shù)氣腹血流動力學(xué)影響的比較

張明瑜(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

徐艷玲(當(dāng)陽市人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 444100)

余艷麗，陳小波，周密(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

[摘要]目的：觀察經(jīng)鼻粘膜給予小劑量硝酸甘油對腹腔鏡膽囊手術(shù)氣腹血流動力學(xué)的影響，并與經(jīng)靜脈給藥比較。方法：選擇全麻腹腔鏡手術(shù)60例，應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)法分為3組：對照組(A組)、硝酸甘油單次靜脈給藥組(B組)、硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜給藥組(C組)，每組各20例。在氣腹前3min，B組經(jīng)靜脈單次給予硝酸甘油10μg/kg，C組經(jīng)鼻粘膜給予硝酸甘油10μg/kg。分別觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前3min(T1)、人工氣腹時(T2)、氣腹后3min(T3)、氣腹后10min(T4)患者SBP、DBP、MAP、HR的變化。結(jié)果：與T0比較，3組T1時間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR均呈一過性降低或減慢(P<0.05)；與T0比較，A組T2、T3、T4中SBP、DBP、MAP、HR均顯著升高(P<0.05)；與T0比較，B組T2、T3中HR顯著增快，SBP、DBP和MAP顯著降低(P<0.05)；與T0比較，C組T2、T3、T4時間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；與B組比較，在T2、T3時間點(diǎn)，C組SBP、DBP、MAP、HR有明顯差異(P<0.05)。結(jié)論：硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜給藥能較好維持腹腔鏡手術(shù)氣腹后血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]硝酸甘油；經(jīng)鼻粘膜給藥；靜脈給藥；腹腔鏡手術(shù)；血流動力學(xué)

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床。但由于人工氣腹技術(shù)所引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺升高，心率增快，外周血管阻力增加，血壓增高，大大增加了手術(shù)風(fēng)險。硝酸甘油是一種血管擴(kuò)張性降壓藥，主要直接抑制容量血管平滑肌收縮，使回心血量減少而減輕心臟前負(fù)荷，導(dǎo)致心排血量降低，以達(dá)到降壓目的。而靜脈給藥方式易產(chǎn)生血壓劇烈波動、心律失常等不良反應(yīng)。我們擬探討硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜給藥與同等劑量靜脈給藥對腹腔鏡手術(shù)氣腹血流動力學(xué)的影響，以找到最佳用藥方式。

1對象與方法

1.1對象

選擇擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者60例，男28例，女32例，年齡20～68歲，體重42～75kg。ASAⅠ～Ⅱ，無心腦血管疾病。隨機(jī)分為3組：對照組(A組)、硝酸甘油單次靜脈給藥組(B組)、硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜給藥組(C組)，每組各20例。各組患者年齡、體重等一般情況和手術(shù)時間、麻醉時間以及補(bǔ)液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

所有患者均選用氣管內(nèi)插管靜脈全麻。誘導(dǎo)方式：靜注咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg、異丙酚1.5～2.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管內(nèi)插管完成后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率(RR)12～14次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，潮氣量(VT)8～10ml/kg，氧濃度(FIO2)95%～97%，術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量以維持呼氣末二氧化碳分壓為35mmHg左右。麻醉維持：微泵輸注瑞芬太尼0.1～0.15μg/(kg·min)，異丙酚30～50μg/(kg·min)，間斷靜脈滴注順式阿曲庫銨維持麻醉深度。待麻醉平穩(wěn)行二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟壕S持1.6～2.1kPA(1kPA=7.5mmHg)。在二氧化碳充氣前3min，B組靜脈給予10μg/kg硝酸甘油，容量為1mL，同時經(jīng)鼻粘膜給予生理鹽水1mL。C組經(jīng)鼻粘膜給予10μg/kg硝酸甘油，容量為1mL，同時靜脈給予生理鹽水1mL。A組靜脈和鼻粘膜均給予生理鹽水1mL。血壓低于90mmHg，可行快速補(bǔ)液治療。如果效果差，可酌情給予去氧腎上腺素。

觀察指標(biāo)：無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前3min(T1)、人工氣腹時(T2)、氣腹后3min(T3)、氣腹后10min(T4)的SBP、DBP、MAP、HR。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用u檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

各組患者SBP、DBP、MAP、HR的基礎(chǔ)值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。T1與T0比較，各組SBP、DBP、MAP、HR均呈一過性降低或減慢(P<0.05)；與T0比較，A組T2、T3、T4中SBP、DBP、MAP、HR均顯著升高或增快(P<0.05；與T0比較，B組T2、T3中HR顯著增快，SBP、DBP和MAP顯著降低(P<0.05)；與T0比較，C組T2、T3中SBP、DBP、MAP、HR無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；與A組比較， B組C組在T2、T3時間點(diǎn)，SBP、DBP、MAP、HR有明顯差異。與B組比較，在T2、T3時間點(diǎn)，C組SBP、DBP、MAP、HR有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1　各組患者在各時間點(diǎn)的SBP、DBP、MAP HR變化

3討論

目前腹腔鏡手術(shù)日益增多，氣腹二氧化碳對機(jī)體全身系統(tǒng)的影響讓人們加倍警惕。氣腹初期，由于腹腔內(nèi)壓急劇增加，血液中二氧化碳濃度升高，對呼吸循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝造成特有的影響[1～3]。CO2可直接抑制心肌和血管平滑肌收縮，使小動脈擴(kuò)張，PaCO2升高，甚至引起高碳酸血癥，從而間接刺激交感神經(jīng)(間接作用占主導(dǎo))使血中兒茶酚胺含量升高，進(jìn)一步使心率、心輸出量、血壓升高[4]，尤其引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺增高，心肌耗氧量也隨之增加。一般情況下單純?nèi)椴荒芡耆种埔驓飧挂鸬哪I上腺髓質(zhì)分泌大量的應(yīng)激激素引起的循環(huán)波動，有時需要加深麻醉或者借助血管活性藥來維持生命體征平穩(wěn)。

作為一種傳統(tǒng)降壓藥物，硝酸甘油直接抑制容量血管平滑肌收縮，使回心血量減少，心排血量相應(yīng)降低，從而降低血壓，特別是對缺血心肌有益且降低心肌氧耗[5]。但是目前腹腔鏡手術(shù)時間短，泵注硝酸甘油時間較長，起效時間相應(yīng)拖延，而單次靜脈注射硝酸甘油易出現(xiàn)心率增快、血壓降低等劇烈血流動力學(xué)波動的表現(xiàn)。因此，值得去探究一種相對合適的給藥方式來避免這些臨床問題。經(jīng)鼻粘膜給藥因其無胃腸道降解作用，無肝臟首過效應(yīng)，具有生物利用度高，吸收快，給藥方便等優(yōu)點(diǎn)。鼻粘膜給藥與藥物的脂溶性密切相關(guān)，脂溶性高的藥物易于透過鼻粘膜吸收[6]。而硝酸甘油是一種高脂溶性藥物，本研究通過比較3種不同給藥方法來探討經(jīng)鼻給藥的可行性。結(jié)果顯示，A組在氣腹后各項(xiàng)指標(biāo)均顯著升高，進(jìn)一步說明單憑麻醉方式無法解決氣腹所致循環(huán)影響。B組與誘導(dǎo)前(T0)相比，在T2和T3觀察時間點(diǎn)，心率明顯增快，血壓也明顯下降。因此需要快速補(bǔ)液，甚至需要間斷給予去氧腎上腺素治療。而C組與誘導(dǎo)前(T0)比較，不僅各項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異，而且與B組T2和T3時間點(diǎn)相比，血流動力學(xué)更穩(wěn)定。

綜上所述，經(jīng)鼻粘膜給予小劑量硝酸甘油較靜脈單次小劑量用藥對于氣腹所致循環(huán)影響作用更方便，更平穩(wěn)，更能適合于短小腔鏡手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王月蘭, 姚尚龍，邴來英. 不同麻醉方法對腹腔鏡手術(shù)患者的皮質(zhì)醇與醛固酮水平的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2004, 20 (3): 181～182.

[2] 曾金祥, 林升. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍麻醉期呼吸及循環(huán)功能的動態(tài)監(jiān)測與分析[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2002, 8 (7): 57～58.

[3] 張錦, 李莉, 邵娟. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹對呼吸力學(xué)的影響及其呼吸參數(shù)的調(diào)整[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2005,11 (1): 22～24.

[4] 費(fèi)杭模, 花曉紅, 陳志寅, CO2氣腹對婦科腹腔鏡手術(shù)患者呼吸循環(huán)的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2009, 13(7): 89.

[5] 莊心良, 曾因明. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 649～650.

[6] 咸云淑, 徐納新, 董心童. 小兒七氟醚誘導(dǎo)時瑞芬太尼經(jīng)鼻給藥的適宜劑量[J] .吉林醫(yī)學(xué), 2010, 30 (7)：2998.

[編輯]方多

[引著格式]張明瑜, 徐艷玲, 余艷麗，等. 硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜與靜脈給藥方式對腹腔鏡手術(shù)氣腹血流動力學(xué)的影響的比較[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2015，12(18)：35～37.

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2015)18-0035-03

[中圖分類號]R614.2

[作者簡介]張明瑜(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作， 694117342@qq.com。

[收稿日期]2015-02-05