司繼剛

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利用PDCA循環(huán)工具促進(jìn)臨床合理用藥工作探討

司繼剛

目的 探討PDCA循環(huán)工具在促進(jìn)醫(yī)院合理用藥中的應(yīng)用。方法藥學(xué)部通過落實(shí)臨床藥師工作制度，制定臨床合理用藥實(shí)施方案，開展處方點(diǎn)評(píng)與反饋、合理用藥公示、培訓(xùn)、約談、考核等多種方法和措施，運(yùn)用PDCA循環(huán)工具，促進(jìn)臨床合理用藥。結(jié)果臨床用藥的各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，有效地促進(jìn)了臨床合理用藥水平的提高。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)工具可有效提高臨床合理用藥水平，促進(jìn)臨床用藥更加安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

PDCA循環(huán)；處方點(diǎn)評(píng)；考核；合理用藥

0 引言

PDCA循環(huán)是由質(zhì)量管理專家戴明[1]提出并發(fā)展的，也稱為“戴明環(huán)”。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。PDCA是英語單詞Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(行動(dòng))的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。PDCA是指以下4個(gè)階段：第1階段(P)確定方針和目標(biāo)并制定計(jì)劃；第2階段(D)實(shí)踐實(shí)施計(jì)劃；第3階段(C)按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織檢查；第4階段(A)對(duì)以上各階段的情況進(jìn)行總結(jié)處理，存在的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。這4個(gè)階段是環(huán)環(huán)相扣、周而復(fù)始的。PDCA循環(huán)是在一切管理活動(dòng)中，為提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理等工作的循環(huán)過程。PDCA循環(huán)在我國(guó)醫(yī)院管理領(lǐng)域有了很多應(yīng)用，并取得了實(shí)效[2-4]。

近年來，《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等多項(xiàng)藥事管理法規(guī)相繼出臺(tái)，臨床合理用藥工作貫穿于這些藥事管理法規(guī)中。臨床合理用藥工作是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，我院在促進(jìn)臨床合理用藥方面的工作進(jìn)行了有益的探索，取得了明顯的成效。2012年2月醫(yī)院成立了藥學(xué)部，賦予了藥學(xué)部全院合理用藥管理職能，同年3月，藥學(xué)部制定了全院合理用藥的實(shí)施方案。在此期間藥學(xué)部完善并落實(shí)臨床藥師工作制度，開展處方點(diǎn)評(píng)與反饋，采取合理用藥公示、檢查、合理用藥培訓(xùn)、表彰先進(jìn)、完善考核方案等措施，利用PDCA循環(huán)工具，有效地促進(jìn)了醫(yī)院合理用藥水平的持續(xù)提高。

1 合理用藥實(shí)施方案的建立(Plan)

醫(yī)院成立了院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的合理用藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組，工作小組下設(shè)辦公室，設(shè)在藥學(xué)部。藥學(xué)部圍繞全院在合理用藥方面存在的問題，與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及各臨床科室多次分析討論，理清我院合理用藥工作的不足和薄弱環(huán)節(jié)，由藥學(xué)部牽頭制定了“提高藥事服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范臨床合理用藥的實(shí)施方案”(以下簡(jiǎn)稱“合理用藥方案”)，“合理用藥方案”明確了工作目標(biāo)以及全院合理用藥的控制指標(biāo)，包括藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比例(藥占比)、基本藥物使用指標(biāo)、抗菌藥物使用指標(biāo)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及糖皮質(zhì)激素類藥物、生物制劑、中藥注射劑的合理使用指標(biāo)，并將上述指標(biāo)分解到各臨床科室，院長(zhǎng)與各臨床科室主任簽訂目標(biāo)責(zé)任狀，明確了合理用藥的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，將合理用藥各項(xiàng)指標(biāo)納入臨床科室績(jī)效管理，藥學(xué)部具體落實(shí)“合理用藥方案”，每月對(duì)各科室進(jìn)行合理用藥考核，合理用藥評(píng)分實(shí)行百分制，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與科室績(jī)效掛鉤。

2 方案實(shí)施(Do)

2.1 落實(shí)臨床藥師工作制度 醫(yī)院重視開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作[5]。藥學(xué)部配備專職臨床藥師10名，設(shè)有抗感染藥物專業(yè)、心血管內(nèi)科專業(yè)、抗腫瘤藥物專業(yè)、腎病學(xué)專業(yè)、消化內(nèi)科專業(yè)、呼吸內(nèi)科專業(yè)和神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)等7個(gè)臨床藥學(xué)專業(yè)，藥學(xué)部認(rèn)真落實(shí)臨床藥師工作制度，專職臨床藥師通過臨床查房、會(huì)診、病例討論、用藥宣教等積極參與臨床藥物治療工作，促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高。如臨床藥師在感染性疾病科成功救治了1名抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的危重患者[6]；在呼吸內(nèi)科臨床藥師針對(duì)哮喘患者吸入劑合理使用宣教獲得了患者的好評(píng)。

2.2 處方點(diǎn)評(píng) 以臨床藥師為主組成的醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組，認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)工作。處方點(diǎn)評(píng)工作小組根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[7]的要求，加強(qiáng)運(yùn)行病歷和終末病歷的抽樣點(diǎn)評(píng)工作，每月抽樣點(diǎn)評(píng)病歷不少于200份，就抗菌藥物、基本藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、生物制劑、中藥注射劑等合理使用等進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果書面反饋給相關(guān)臨床科室，明確其合理使用及不合理用藥方面存在的問題[8]。如針對(duì)基本藥物是否優(yōu)先合理使用的處方點(diǎn)評(píng)，部分科室存在使用果糖注射液無明確用藥指征的問題，我們建議優(yōu)先選用基本藥物葡萄糖注射液，獲得臨床科室的采納；針對(duì)人血白蛋白臨床供應(yīng)緊張的情況，藥學(xué)部開展了人血白蛋白處方的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，針對(duì)外科存在術(shù)后患者過度使用人血白蛋白預(yù)防低蛋白血癥的問題，臨床藥師點(diǎn)評(píng)結(jié)果書面反饋給相關(guān)臨床科室，人血白蛋白的合理使用獲得了改善，有效緩解了人血白蛋白供應(yīng)緊張的局面[9]。

2.3 集中反饋 針對(duì)臨床普遍存在的合理用藥工作中存在的問題，藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)部一起定期召開醫(yī)院合理用藥工作會(huì)議，藥學(xué)部就醫(yī)院在合理用藥方面存在的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題與各臨床科室討論交流，共同促進(jìn)合理用藥水平的提高。如針對(duì)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用以及特殊使用級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用等問題達(dá)成共識(shí)。

2.4 合理用藥指標(biāo)公示 藥學(xué)部每月將全院臨床用藥分析點(diǎn)評(píng)情況、各科室合理用藥的指標(biāo)情況在醫(yī)院辦公網(wǎng)進(jìn)行公示。通過“藥學(xué)通訊”就全院各臨床科室合理用藥方面存在的問題進(jìn)行進(jìn)一步分析，提出合理用藥的建議和舉措。如針對(duì)我院白內(nèi)障手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率過高的問題，我們分析了原因，提出了改進(jìn)措施，白內(nèi)障手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用指標(biāo)獲得了明顯改善，達(dá)到了目標(biāo)要求。

2.5 加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn) 藥學(xué)部對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)講座，采取全院培訓(xùn)、科室講座以及青年醫(yī)生沙龍等多種形式就抗菌藥物、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、生物制劑、基本藥物、中藥注射劑、麻醉藥品精神藥品、高危藥品、興奮劑藥物合理應(yīng)用以及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等舉行多個(gè)專題的培訓(xùn)講座，臨床藥師在講座中結(jié)合我院用藥方面存在的具體問題進(jìn)行分析，提出了意見和建議，并組織了考試考核。如中藥注射劑存在的溶媒選擇不當(dāng)和稀釋濃度過高的問題[10-11]，通過培訓(xùn)，中藥注射劑的合理使用獲得了明顯改進(jìn)。合理用藥培訓(xùn)工作增強(qiáng)了臨床醫(yī)生合理用藥的意識(shí)，促進(jìn)了臨床藥學(xué)工作的開展和合理用藥水平的提高。

3 成效檢查評(píng)價(jià)階段(Check)

此階段主要是確認(rèn)實(shí)施方案是否達(dá)到了階段性目標(biāo)，各科室合理用藥指標(biāo)是否持續(xù)改善，藥學(xué)部每月對(duì)臨床科室合理用藥整改情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，如在處方點(diǎn)評(píng)中，發(fā)現(xiàn)有的科室治療哮喘和慢阻肺患者存在過度使用糖皮質(zhì)激素注射劑的情況，為此臨床藥師提出了糖皮質(zhì)激素序貫治療方案，獲得臨床醫(yī)生的采納，該科室在下一次的成效考核評(píng)價(jià)階段，糖皮質(zhì)激素合理使用明顯改善。對(duì)于臨床不合理用藥問題明顯、改進(jìn)不力的科室，采取個(gè)別約談科主任的方式，就其存在的具體問題，提出整改意見和建議。

4 總結(jié)階段(Action)

“合理用藥方案”實(shí)施6個(gè)月后，醫(yī)院對(duì)合理用藥工作進(jìn)行了階段性的總結(jié)，對(duì)于本循環(huán)中未解決的問題和工作中存在的不足之處，如部分臨床醫(yī)生對(duì)于基本藥物優(yōu)先使用的重要意義認(rèn)識(shí)不足，各臨床科室基本藥物臨床使用考核指標(biāo)的制定尚需根據(jù)科室實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，基本藥物處方點(diǎn)評(píng)的種類尚較為局限；以及中藥注射劑和生物制劑等藥物質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步完善等，藥學(xué)部提出了改進(jìn)措施，移交下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決?？偨Y(jié)階段包括2個(gè)步驟：

4.1 表彰先進(jìn) 醫(yī)院召開會(huì)議表彰獎(jiǎng)勵(lì)了9個(gè)合理用藥先進(jìn)科室，并將先進(jìn)科室的合理用藥經(jīng)驗(yàn)向其他科室推廣。

4.2 完善工作方案 找出存在的不足，進(jìn)一步完善合理用藥工作方案，重新對(duì)科室合理用藥考核指標(biāo)進(jìn)行了細(xì)化和調(diào)整。例如，加強(qiáng)基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓(xùn)，為臨床科室遴選基本藥物，處方點(diǎn)評(píng)基本藥物的品種和種類進(jìn)一步擴(kuò)大；重新完善了生物制劑、中藥注射劑和抗菌藥物的臨床使用質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)了對(duì)生物制劑、中藥注射劑、免疫調(diào)節(jié)劑及抗菌藥物等藥物超說明書用藥的處方點(diǎn)評(píng)；藥學(xué)部還加強(qiáng)了非手術(shù)科室的用藥處方點(diǎn)評(píng)[12],點(diǎn)評(píng)結(jié)果嚴(yán)格與臨床科室績(jī)效考核掛鉤。以上新的工作要求和考核指標(biāo)轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)，如此周而復(fù)始，不斷促進(jìn)臨床合理用藥工作水平的提高。

5 結(jié)果

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用χ2檢驗(yàn)(P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意)。將方案實(shí)施前的2011年和方案實(shí)施后的2012-2013年合理用藥評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見表1。從表1可以看出，2011-2013的年藥占比、基本藥物使用比例、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度依次為67.02 DDDs、51.17 DDDs、39.26 DDDs。以上合理用藥指標(biāo)均明顯改善。

表1 2011-2013年合理用藥評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)情況(萬元)

6 討論

PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理的一種工作方式，我們把PDCA循環(huán)運(yùn)用到合理用藥的管理中，建立完善了制度化、規(guī)范化、信息化的管理模式，“合理用藥方案”實(shí)施兩年多以來，通過每一次的循環(huán)不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員合理用藥的意識(shí)，促進(jìn)合理用藥水平的提高。通過落實(shí)“合理用藥方案”，利用PDCA循環(huán)工具，促進(jìn)了臨床藥學(xué)工作的開展，提高了藥事服務(wù)水平，我院醫(yī)務(wù)人員合理用藥的意識(shí)普遍增強(qiáng)，合理用藥工作持續(xù)改進(jìn)，為建立合理用藥的長(zhǎng)效機(jī)制奠定了良好的基礎(chǔ)。

[1] 王素娟,張海瑩,黃國(guó)英.PDCA循環(huán)在我院管理考核體系建立和實(shí)踐中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(2):156-158.

[2] 章瑩,師俊萍.PDCA循環(huán)在腦血管病藥物管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(19):31-32.

[3] 王丹,劉晶,王薇,等.運(yùn)用PDCA循環(huán)模式促進(jìn)臨床路徑管理[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(5):65-67.

[4] 肖秀麗.PDCA循環(huán)圈在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(11):1621.

[5] 李新剛,趙志剛.我國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)藥房,2014,25(5):385-387.

[6] 司繼剛.臨床藥師參與1例抗菌藥物相關(guān)性腹瀉患者救治的體會(huì)[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志,2014,23(3):187-189.

[7] 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(S).2011-02-10.

[8] 姚堯,馬新秀,李軍珂,等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作模式的探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(8):249-252.

[9] 司繼剛,李波.住院患者人血白蛋白處方點(diǎn)評(píng)[J].藥物流行病學(xué)雜志,2014,23(3):182-184.

[10]鄭雪.中藥注射劑溶媒選擇的統(tǒng)計(jì)分析[J].中國(guó)藥事,2014,28(7):795-798.

[11]鄭雪,李靜,司繼剛.中藥注射劑超適應(yīng)證用藥情況分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2014,14(7):324-627.

[12]任靜恩.病區(qū)醫(yī)囑單點(diǎn)評(píng)與不合理用藥分析[J].實(shí)用藥物與臨床,2011,14(4):317-319.

Application of PDCA cycle tool in promoting clinical rational drugs use

SI Ji-gang

(Department of Pharmaceutical,Zibo Central Hospital,Zibo 255036,China)

Objective To explore the application of PDCA cycle tool in promoting rational drugs use in hospital.MethodsThe clinical rational drugs use plan (prescription evaluation and feedback,publicity,training,interview,assessment and other measures) was formulated through the implementation of clinical pharmacist system.The clinical rational drug use could be promoted by using PDCA cycle tool.ResultsThe indexes of rational drug use have continuously improved,and the level of clinical medication was effectively promoted.ConclusionPDCA cycle tool can effectively improve the level of rational drug use,and promote the clinical medication more safer, effective and economic.

PDCA cycle; Prescription evaluation; Assessment; Rational drug use

2014-10-09

淄博市中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東 淄博 255036

10.14053/j.cnki.ppcr.201505036