賀友才，李敏龍，雷躍華

病例資料 患者，男，50歲，因腹痛2天入院。查體：右腹部壓痛、反跳痛，以右下腹為甚，無肌緊張，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛等不適；其余查體未見特殊。既往史：15年前因闌尾炎行保守治療。血常規(guī)白細胞計數(shù)10.46×109／L。

入院后急診腹部CT平掃示右中上腹腔脂肪間隙（結腸肝曲外側、肝臟下方）斑片、條索影，相鄰腹膜增厚，考慮炎癥可能性大。經抗炎治療2天，患者腹痛無明顯緩解，有加重趨勢，且腹痛范圍擴大，累及整個右側腹部，呈持續(xù)性鈍痛，難以忍受。查體：體溫正常，右側腹壓痛、反跳痛明顯，有肌緊張，腹膜炎體征重。再次急診腹部增強CT示右中上腹腔脂肪間隙大網膜區(qū)域團狀、條索影（圖1～5），較之前增加，考慮膿腫形成。遂行急診剖腹探查。術中見右側中上腹腔大網膜、腸系膜、部分回腸與右側腹壁致密粘連；松解粘連后見約15cm×12cm區(qū)域大網膜發(fā)黑壞死，壞死部分大網膜的血管扭轉2圈（圖6），右側中上腹腔結腸旁溝有約20mL略渾濁腹水。手術行大網膜扭轉復位，并切除壞死部分大網膜。術后病理為大網膜及壞死組織。術后診斷：原發(fā)性大網膜部分扭轉并壞死，局限性腹膜炎。

討論 大網膜扭轉是少見的急腹癥，主要臨床癥狀為突發(fā)性腹部，多呈絞痛，持續(xù)進行性加重，可并發(fā)胃腸道癥狀，如惡心及嘔吐，活動可使疼痛加重。腹部檢查有壓痛、反跳痛、肌緊張。體溫多不升高或輕微升高，白細胞正?；蛏栽龈?，但缺乏特異性，常誤診為急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎、胃腸穿孔等。本病于1899年首次報道，至今共報道300余例，僅1例術前以CT檢查作出正確診斷，術前誤診率接近100%[1]。本病常見于中青年，以20～50歲中青年居多，兒童及老年人極少見，男性較女性多見，男女比例為2：1。根據(jù)發(fā)生的原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性大網膜扭轉一般認為與大網膜的解剖形態(tài)異常（如過長）、位置改變（如劇烈運動、突然改變體位、過飽后引起的胃腸蠕動、腹內壓力的改變）有關；繼發(fā)性即繼發(fā)于其它疾病，如腹腔腫瘤、炎癥等。常規(guī)檢查手段如X線平片、超聲對其診斷意義不大，MRI診斷國內未見相關報道。CT診斷報道少見，通常CT檢查能夠排除有無其它上述急腹癥和原發(fā)疾病，但對大網膜扭轉本身的征象認識不足，容易誤診。

圖1 CT增強示大網膜扭轉呈團狀，似“星云”（箭）。

圖2 CT增強可見假包膜影（箭）。

圖3 CT增強示扭轉處血管向邊緣聚集，呈“花瓣狀”（箭）。

圖4 冠狀面重組示血管向扭轉點聚集，呈“花瓣狀”（箭）。

圖5 矢狀面重組示扭轉處血管呈漩窩狀（箭）。

圖6 術中見大網膜局部呈螺旋狀扭轉（箭），部分缺血發(fā)黑。

結合本病例CT表現(xiàn)及以往文獻[2]，大網膜扭轉的CT征象有以下特點：①“星云征”或“星團征”，即扭轉的大網膜呈團狀，但內部較分散，是由于其內的較多網膜結構、血管及脂肪發(fā)生水腫、滲出所致，其內結構較紊亂、密度不均勻。②“假包膜征”，其邊緣可見假包膜包繞，可能為相鄰臟層腹膜或網膜包裹形成，扭轉點假包膜常不完整、不規(guī)則。③“漩窩征”，通常在扭轉的大網膜根部可見增粗旋轉的系膜血管呈漩窩狀。本病例在大網膜扭轉根部的短軸切面（非人體軸位）較好顯示。④“集束征”或“花瓣征”，在扭轉的大網膜根部的長軸切面上可見增粗的網膜結構向扭轉點聚集，呈束狀。為了便于顯示上述影像細節(jié)，要對CT圖像進行多平面重組（MPR），并對局部進行1mm薄層重組。

大網膜扭轉常導致系膜血管被壓迫，容易發(fā)生缺血壞死，早期準確診斷意義重大。大網膜扭轉的CT表現(xiàn)具有一定特征性，隨著病例的積累，CT有望成為診斷大網膜扭轉的有效手段。

[1]劉迪，秦鳴放.大網膜扭轉的腹腔鏡診斷與治療4例[J].世界華人消化雜志，2010，18（16）：1728-1730.

[2]趙軼國，高紅橋，印建中.增強CT診斷原發(fā)性大網膜扭轉一例[J].中華外科雜志，2011，49（7）：667-668.