彭迎春

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

選擇性激勵視角下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員集體行動困境的改變路徑探究

彭迎春

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

摘要新醫(yī)改以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能和服務(wù)重心發(fā)生轉(zhuǎn)移，基本醫(yī)療服務(wù)有所萎縮，醫(yī)務(wù)人員的集體工作積極性下降。醫(yī)務(wù)人員行為研究是設(shè)計(jì)激勵機(jī)制的基礎(chǔ)，針對當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員存在的集體行動困境，亟需深入分析績效工資制度下普遍性激勵的乏力及作用障礙，通過實(shí)施選擇性激勵的解決路徑，激勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員積極參與到集體行動中去，從而提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體績效。

關(guān)鍵詞鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；集體行動困境；激勵

隨著新醫(yī)改“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”基本原則的大力推進(jìn)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域越來越成為政府關(guān)注的焦點(diǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，肩負(fù)著為農(nóng)民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的雙重職責(zé)。新醫(yī)改以來，政府加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)費(fèi)投入力度，在加強(qiáng)體系建設(shè)的同時對體制機(jī)制進(jìn)行了綜合配套改革。

1 體制機(jī)制變遷下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)行狀況

1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能及服務(wù)重心的轉(zhuǎn)移

新醫(yī)改以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被定性為公益一類事業(yè)單位，核定任務(wù)、核定收支，其運(yùn)行成本由地方財(cái)政予以補(bǔ)助。這種補(bǔ)償方式維持了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常運(yùn)轉(zhuǎn)，但衛(wèi)生院也失去了提高業(yè)務(wù)量、增加業(yè)務(wù)創(chuàng)收的服務(wù)動力。隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目向基層的全面推進(jìn)，衛(wèi)生院的服務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務(wù)，其服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量要求比之前更高，補(bǔ)償額度也相應(yīng)增加。與此同時，衛(wèi)生院的基本診療范圍受到嚴(yán)格控制，要求全部配備使用國家基本藥物并實(shí)行零差率銷售，可供選擇使用的藥品種類和數(shù)量受到一定限制，既往所開展的一些醫(yī)療服務(wù)目前無法開展，提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力大受影響，提供住院服務(wù)的邊際收益大幅降低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在政策執(zhí)行中出現(xiàn)大量的短期行為[1]。衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)功能的萎縮，導(dǎo)致更多農(nóng)村患者流向縣級及以上醫(yī)院，形成新的看病難和看病貴現(xiàn)象。

1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員集體服務(wù)行為的改變

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員感受不到服務(wù)提供與自身待遇的關(guān)系，普遍失去了提供服務(wù)的動力，同時機(jī)構(gòu)診療服務(wù)數(shù)量的上升反而會導(dǎo)致診療成本的增加，而服務(wù)數(shù)量對醫(yī)務(wù)人員的工資卻無影響，因此多數(shù)醫(yī)務(wù)人員選擇通過減少診療活動數(shù)量獲得正收益。由于農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求目前仍多集中于基本醫(yī)療領(lǐng)域，對公共衛(wèi)生的需求意識淡薄，因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能的萎縮，影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力的發(fā)揮，進(jìn)而影響衛(wèi)生院在患者心中的地位。

2 激勵機(jī)制與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的關(guān)系

2.1 激勵措施可以引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為

激勵通過影響員工個人需要的實(shí)現(xiàn)來提高其工作積極性，引導(dǎo)其行為。外在的激勵措施能不能達(dá)到預(yù)期的效果，不僅取決于激勵措施本身，還取決于被激勵者對激勵措施的認(rèn)識和接受程度。國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性的激勵因素主要包括兩大類，一是經(jīng)濟(jì)激勵，二是非經(jīng)濟(jì)激勵，其中經(jīng)濟(jì)激勵是更為直接和短期見效的激勵方法[2-4]。衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)有收入水平的滿意度低和機(jī)構(gòu)內(nèi)無差別的獎金制度不利于調(diào)動其工作積極性[5]。由此可見，建立合理的績效工資制度以發(fā)揮有效的激勵作用已成當(dāng)務(wù)之急。

2.2 醫(yī)務(wù)人員行為研究是設(shè)計(jì)激勵機(jī)制的基礎(chǔ)

衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、效率和公平性很大程度上取決于衛(wèi)生技術(shù)人員的工作動力和行為[6]，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系績效的提高很大程度上取決于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員的行為[7]。因此，醫(yī)務(wù)人員行為研究是設(shè)計(jì)激勵機(jī)制的基礎(chǔ)。我國目前尚缺乏對醫(yī)務(wù)人員行為的系統(tǒng)研究，更缺乏在準(zhǔn)確理解醫(yī)務(wù)人員行為基礎(chǔ)上制定政策的習(xí)慣[8]。已有一些研究對醫(yī)務(wù)人員工作行為的決定因素進(jìn)行了相應(yīng)總結(jié)，所得出的因素主要為外部環(huán)境和衛(wèi)生服務(wù)人員的內(nèi)在特征[9-11]。外部環(huán)境包括社會環(huán)境、衛(wèi)生系統(tǒng)和組織的環(huán)境、服務(wù)對象的特征，衛(wèi)生服務(wù)人員的內(nèi)在特征則包括其社會經(jīng)濟(jì)學(xué)背景、價值觀、個性特點(diǎn)、對外界環(huán)境的認(rèn)知、工作能力和工作動機(jī)。這些因素之間存在復(fù)雜的相互關(guān)系。外部環(huán)境對工作行為的影響本質(zhì)上是通過改變醫(yī)務(wù)人員的某些內(nèi)在特征實(shí)現(xiàn)的[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，對物質(zhì)條件更偏好的農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員感受到更差的技術(shù)和生活支持性條件，目前的激勵機(jī)制尚不能帶給農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員所偏好的工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)收入和福利待遇[13]。

3 績效工資制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員集體服務(wù)行為的影響

3.1 績效工資制度在基層的實(shí)施狀況

為提高基層醫(yī)務(wù)人員的群體工作積極性，從2009年10月1日起我國在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始推行績效工資制度?？冃ЧべY作為一種激勵機(jī)制在國外已得到廣泛應(yīng)用?？冃ЧべY原則上應(yīng)該把醫(yī)務(wù)人員是否真正得到實(shí)惠、積極性是否充分調(diào)動、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的動力和活力是否明顯增強(qiáng)作為檢驗(yàn)政策成效的重要標(biāo)準(zhǔn)[14]。國家政策對于績效工資的總量、水平、保障措施等做了總體規(guī)定，在此基礎(chǔ)上，各地依據(jù)實(shí)際情況采取了靈活多樣的分配方式。如北京市推行第三方調(diào)查評估機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、綜合滿意度3個維度為基礎(chǔ)的崗位綜合量化考核制度；重慶市參照當(dāng)?shù)亟逃龁挝黄骄杖胨胶硕嘶鶎有l(wèi)生單位績效工資“基準(zhǔn)線”，并建立“調(diào)控線”實(shí)行“托底調(diào)峰”政策；安徽省實(shí)行雙考核雙掛鉤的績效考核制度，對機(jī)構(gòu)的考核與財(cái)政補(bǔ)償掛鉤，對醫(yī)務(wù)人員的考核與其自身工資掛鉤。

3.2 績效工資制度的激勵作用受限

績效工資制度在我國各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施4年多來，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的平均收入水平有所提高，對于穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍起到一定的促進(jìn)作用，但同時也不斷涌現(xiàn)出一些新的問題。①績效工資總額限定使得衛(wèi)生院的自主管理職能弱化，對于某些服務(wù)能力較強(qiáng)的衛(wèi)生院來說，實(shí)施績效工資之后醫(yī)務(wù)人員的收入不升反降，醫(yī)務(wù)人員群體的服務(wù)積極性受到重挫，導(dǎo)致衛(wèi)生院的服務(wù)數(shù)量整體下降。 ②根據(jù)政策文件規(guī)定將基礎(chǔ)性績效工資與獎勵性績效工資的比例設(shè)為7：3或6：4，60%-70%的基礎(chǔ)性績效工資不與個人工作量、工作質(zhì)量等直接掛鉤，通過績效考核進(jìn)行發(fā)放的獎勵性績效工資占工資總額比例過低，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)內(nèi)部個人收入分配難以形成梯度，尤其是部分技術(shù)骨干和優(yōu)秀人員的收入較之前下降，極大地抑制了其積極性，影響了衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。 ③績效工資上升的根本原因在于工資總額中固定部分的提升，即工資的政策性普漲，而非基于績效的激勵性上升?？冃ЧべY制度實(shí)施的初衷是按績?nèi)〕?，其?shí)現(xiàn)前提是醫(yī)務(wù)人員提供的有效服務(wù)與收入水平相掛鉤。全國各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前普遍實(shí)施收支兩條線管理，用于醫(yī)務(wù)人員工資分配的資金來源相對固定，收入變化高度依賴于自上而下的政策規(guī)定。④績效工資制度實(shí)質(zhì)上只是改變了工資的計(jì)算和分配方式，工資總額卻未見大幅增長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工資與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、其他行業(yè)及當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員年平均工資相比，仍處于較低水平，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資的外部公平性和競爭力不強(qiáng)。⑤績效考核方案沒有按照醫(yī)務(wù)人員所處的不同工作崗位、工作性質(zhì)進(jìn)行設(shè)計(jì)并拉開檔次，不同資歷和不同崗位上的員工之間責(zé)權(quán)不對稱，使醫(yī)務(wù)人員在比較中產(chǎn)生不公平感，造成心理失衡，削弱了績效工資的內(nèi)部公平性。另外，由于績效考核主體的單一性及考核指標(biāo)設(shè)計(jì)得不科學(xué)在很大程度上誘發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的自利行為[15-17]。

各地實(shí)踐證明，政府全額補(bǔ)助下的績效工資制度目前雖然已作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍采用的激勵措施，甚至是多數(shù)機(jī)構(gòu)唯一的激勵措施，卻對醫(yī)務(wù)人員群體缺乏足夠的激勵作用。合理的工資總額和工資差距是績效工資得以有效實(shí)施的前提，依靠現(xiàn)行的績效工資制度獎勵專業(yè)技術(shù)骨干的管理思路有很大的局限性[18]。應(yīng)該在績效工資總額以外對優(yōu)秀技術(shù)骨干和員工進(jìn)行獎勵，以鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)勞動價值在工資待遇上得以全面體現(xiàn)[19]。在現(xiàn)行激勵機(jī)制總體乏力的狀態(tài)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干流失、員工整體工作積極性降低，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員陷入集體行動乏力或不行動的局面，即集體行動困境。緩解這一問題的關(guān)鍵是要研究設(shè)計(jì)公平合理有效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員綜合激勵機(jī)制，以充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的集體工作主動性和積極性。

4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員集體行動困境的解決路徑

4.1 選擇性激勵在集體行動實(shí)現(xiàn)中的杠桿作用

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為政府舉辦的非營利性、公益一類事業(yè)單位，所提供的基本醫(yī)療服務(wù)具有公共物品的屬性，其績效應(yīng)最大程度地凸顯社會公益性質(zhì)，克服自利性和營利性。然而，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中普遍存在集體行動困境，或者說集體不行動。1966年政治經(jīng)濟(jì)學(xué)家奧爾森的《集體行動的邏輯》一書問世[20]，奧爾森在倚重利益激勵行為選擇的觀點(diǎn)之上，系統(tǒng)地論證了在集體行動困境中利用利益調(diào)節(jié)機(jī)制來破解該困境的理論。該理論認(rèn)為，集體共同利益的增加是一種普遍性激勵，作為一種公共物品而存在，具有使用和消費(fèi)上的非排他性和非競爭性，其效用被均質(zhì)地給予集體中每個成員，不管這個成員在集體行動中參與與否及其在參與中努力與否。理性的個人在集體中會采取搭便車行為，即在收益一定時采取成本最小化的決策，甚至零成本地享受集體物品。為了解決普遍性激勵的乏力及其所致的集體行動困境，奧爾森提出選擇性激勵這一路徑，從而彌補(bǔ)普遍性激勵的盲點(diǎn)。選擇性激勵是根據(jù)個人在生產(chǎn)集體物品時的貢獻(xiàn)大小，提供相應(yīng)的私人物品。由于公共物品所提供的是一種集體性激勵，不足以讓一個理性人為了獲取某一公共物品而奮斗，所以集體行動的實(shí)現(xiàn)要通過選擇性地針對集體中的個體進(jìn)行激勵，并非如集體物品那樣對整個集體的所有成員不加區(qū)別地激勵。只有一種獨(dú)立的或選擇性的激勵會驅(qū)使?jié)撛诩w中的理性個體采取有利于集體的行動，即根據(jù)成員在承擔(dān)集體物品供給中作用的有無和大小，有區(qū)別地給予一定的獎勵或懲罰，旨在激勵集體成員積極地參與到集體行動中去，并分?jǐn)偧w物品供給成本。奧爾森將選擇性激勵分為社會激勵、經(jīng)濟(jì)激勵、心理激勵、道德激勵等，在承認(rèn)個人經(jīng)濟(jì)理性和滿足個人經(jīng)濟(jì)理性的基礎(chǔ)上，探尋集體行動實(shí)現(xiàn)的動力機(jī)制，證明選擇性激勵在集體行動實(shí)現(xiàn)中的杠桿作用[21-23]。

4.2 基于選擇性激勵的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員集體行動困境的解決路徑

盡管已有研究大多意識到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高以及激勵措施中存在的問題，但對于激勵因素和服務(wù)行為之間的決定關(guān)系及形成機(jī)制尚缺乏系統(tǒng)深入的分析，而且多集中于針對機(jī)構(gòu)或組織內(nèi)已有的績效工資的普遍性激勵機(jī)制對行為的影響進(jìn)行現(xiàn)狀分析，未能深入挖掘普遍性激勵機(jī)制乏力所致的集體行動困境背后的深層次原因及解決路徑，導(dǎo)致所提出的對策措施多缺乏針對性及可行性。關(guān)于集體行動困境的選擇性激勵對于醫(yī)務(wù)人員集體行為的作用研究罕見報(bào)道。

針對當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員存在的集體行動困境的焦點(diǎn)問題，亟需深入分析導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員工作積極性降低和集體行動困境的真正原因，分析績效工資制度下普遍性激勵的乏力及作用障礙，并非就現(xiàn)存的激勵機(jī)制進(jìn)行局限性的探討，而是跳出現(xiàn)已實(shí)行的績效工資的普遍性政策激勵制度的范圍，進(jìn)行更深層面的激勵對策和措施探討。結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的激勵偏好和價值觀，從社會激勵的角度，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)成就感，凸顯其服務(wù)價值和社會效益；從經(jīng)濟(jì)激勵的角度，做到優(yōu)績優(yōu)酬，體現(xiàn)多勞多得；從心理激勵的角度，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)服務(wù)意識，提高其組織歸屬感；從道德激勵的角度，培養(yǎng)其職責(zé)良心和人文情懷，提升其職業(yè)責(zé)任感。

通過上述諸多選擇性激勵的解決路徑，旨在充分調(diào)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，激勵其主動參與到集體行動中去，讓醫(yī)務(wù)人員個體利己行動在制度設(shè)計(jì)下成為推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集體利益實(shí)現(xiàn)的起點(diǎn)和手段，實(shí)現(xiàn)個人利益與集體利益的共容，從而提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性和衛(wèi)生院整體績效，推動病有所醫(yī)目標(biāo)在農(nóng)村地區(qū)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程。

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Exploration of the Change Path of Collective Action Dilemma among Township Hospital Medical

Staff Based on the Perspective of Selective Excitation

Peng Yingchun

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing, 100069

AbstractSince the new medical reform, the service function and service focus of the township hospitals has changed, then the basic medical service has been shrinking and the working enthusiasm of staffs have been dropping. Study on the behavior of medical personnel is the basis for the design of incentive mechanism. In view of the collective action dilemma existing in the current rural medical staff, which turns to be necessary, that in-depth analysis of fatigue and function disorder of universal incentive. The path of selective excitation should be conducted to incentive the medical staff of township hospital to actively participate in collective action, so that the medical staff's working enthusiasm and overall performance of the hospital could be improved.

Key WordsTownship Hospital; Collective Action Dilemma; Incentive

(收稿日期2015-03-23;編輯張曉莉)

基金項(xiàng)目：北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“京郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可及性研究”，編號為12ZHB016；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題“全民覆蓋視角下的農(nóng)村衛(wèi)生人力穩(wěn)定對策研究”，編號為2013JD05；北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目“基于農(nóng)民就醫(yī)行為的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能規(guī)劃研究”，編號為2011D005018000006。

中圖分類號R197.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.011