王者潔，李 楠

（1.天津工業(yè)大學(xué) 人文與法學(xué)院，天津 300387；2.天津市濱海新區(qū)人民檢察院 公訴處，天津 300457）

·法學(xué)研究·

論醫(yī)療事故民事?lián)p害的歸責(zé)原則及賠償范圍

王者潔1，李 楠2

（1.天津工業(yè)大學(xué) 人文與法學(xué)院，天津 300387；2.天津市濱海新區(qū)人民檢察院 公訴處，天津 300457）

醫(yī)療事故損害賠償是司法實(shí)務(wù)中一個(gè)較難把握和操作的問題，而我國(guó)在此方面的立法又相對(duì)滯后，尚無專門對(duì)此進(jìn)行調(diào)整的法律，且理論及實(shí)務(wù)中的很多問題的處理仍存在諸多爭(zhēng)議。從法律思維和法律解釋的視角出發(fā)，醫(yī)療事故損害賠償類案件在過錯(cuò)推定原則下，醫(yī)方過失是其承擔(dān)責(zé)任的主要因素且存在獨(dú)立于過錯(cuò)推定原則之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)抗辯情形，由此需對(duì)醫(yī)療損害賠償范圍予以限制，以實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)的公平。最終，仍需制定調(diào)整醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件的專門性法律并建立限額賠償制度。

醫(yī)療事故；損害賠償；歸責(zé)原則；過錯(cuò)推定；過失相抵

當(dāng)下社會(huì)醫(yī)患關(guān)系的緊張顯而易見，醫(yī)療糾紛案件頻頻上演?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）成為醫(yī)療事故損害賠償案件較為明確的規(guī)范依據(jù)，但由于《條例》對(duì)一些問題的規(guī)定過于概括和籠統(tǒng)，導(dǎo)致司法審判實(shí)務(wù)中相關(guān)醫(yī)療事故損害賠償類糾紛案件仍未能得到妥善解決。不同的法院與法官對(duì)于同一類型的醫(yī)療損害糾紛案件適用的不同法律規(guī)則與賠償標(biāo)準(zhǔn)，即所謂的法律適用的“二元化”、賠償標(biāo)準(zhǔn)的“二元化”，激化了醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張。2010年7月1日起正式施行的《侵權(quán)責(zé)任法》改革和創(chuàng)新了醫(yī)療損害賠償制度中的部分內(nèi)容，對(duì)“醫(yī)療損害責(zé)任”作出了專門的規(guī)定，積極探索新的醫(yī)療損害賠償制度，但尚且存在不足之處。因此，有必要對(duì)醫(yī)療事故損害賠償類案件在歸責(zé)原則的適用以及具體賠償范圍等問題進(jìn)行更深層次的研究，以期對(duì)醫(yī)療事故損害賠償制度有所完善和裨補(bǔ)。

一、醫(yī)療事故損害賠償中的過錯(cuò)推定原則

醫(yī)療事故中的民事責(zé)任主要表現(xiàn)為請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合，現(xiàn)實(shí)中大多都提起侵權(quán)之訴，因此對(duì)于醫(yī)療事故民事責(zé)任的歸責(zé)原則需要說明。我國(guó)《民法通則》第106條確立了過錯(cuò)責(zé)任和無過錯(cuò)責(zé)任兩大原則體系，故此，醫(yī)療事故損害賠償中適用過錯(cuò)推定原則。

（一）醫(yī)療事故損害賠償中過錯(cuò)推定原則的適用

過錯(cuò)推定是指倘若受害人能證明其所受損害系由行為人所為，然行為人卻無法證明自己對(duì)損害不存在過錯(cuò)，則在法律上當(dāng)推定其有過錯(cuò)，且因此承擔(dān)相關(guān)侵權(quán)責(zé)任?！斑^錯(cuò)推定責(zé)任乃是一種介于過錯(cuò)責(zé)任和無過錯(cuò)責(zé)任的中間責(zé)任形式，因其將過錯(cuò)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給了侵害人，從而減輕了受害人的舉證責(zé)任，故與一般的過錯(cuò)責(zé)任相比，更有利于保護(hù)受害人的利益”[1]。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療事故損害賠償案件適用過錯(cuò)推定的歸責(zé)原則具有合理的，即倘若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提出合理的抗辯理由證明自己沒有過錯(cuò)，則被推定為有過錯(cuò)，這一規(guī)則原則的確定與舉證責(zé)任倒置是相適應(yīng)的。

1.現(xiàn)行法律規(guī)定

《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：“（1）違反有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”據(jù)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述情況，即可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。

《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中認(rèn)為，醫(yī)療事故

損害賠償糾紛中對(duì)侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)適用過錯(cuò)推定。醫(yī)療事故損害賠償中的過錯(cuò)推定，即醫(yī)療行為致使病患的人身權(quán)或財(cái)產(chǎn)權(quán)受到侵害，故推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此存在過錯(cuò)，病患無須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有過錯(cuò)擔(dān)負(fù)舉證責(zé)任，但應(yīng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過舉證證明其不存在醫(yī)療過錯(cuò)，以獲得免責(zé)。

2.過錯(cuò)推定原則下醫(yī)方過失是其承擔(dān)責(zé)任的主要因素

在醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件中，醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)賠償責(zé)任的關(guān)鍵性因素是其所存在的過失[2]，即如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員能證明其醫(yī)療行為與損害事實(shí)是沒有因果關(guān)系的，就可以獲得免責(zé)。因此，對(duì)醫(yī)方的“過失”要做深刻地理解。

在民事責(zé)任領(lǐng)域，目前我國(guó)民法學(xué)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為，過失是承擔(dān)責(zé)任的核心問題。而所謂過失是行為人對(duì)于某種損害結(jié)果的發(fā)生，本當(dāng)預(yù)見且能夠預(yù)見，然而卻沒有預(yù)見，從而導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生[3]。誠(chéng)如德國(guó)學(xué)者耶林所言：“使人負(fù)損害賠償?shù)牟⒎且驗(yàn)橛袚p害而是因?yàn)橛羞^失，其道理就如同化學(xué)之上的原則，使蠟燭燃燒的，不是光，而是氧，一般的淺顯明白”[4]。這句話充分體現(xiàn)了“過失”的真諦：任何一個(gè)具有真實(shí)意思表示能力的獨(dú)立的民事主體，都要為依據(jù)自己獨(dú)立意志所做出的行為承擔(dān)相應(yīng)而生的法律后果，對(duì)于因自己主觀狀態(tài)上的疏忽或懈怠給他人造成損害的，則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償法律責(zé)任。

（二）獨(dú)立于過錯(cuò)推定原則之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)抗辯情形

必須承認(rèn)，醫(yī)療活動(dòng)是存在種種風(fēng)險(xiǎn)的，同時(shí)，人類的醫(yī)學(xué)進(jìn)步正是建立在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的不斷探索和研究之上的。因此，法律應(yīng)當(dāng)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的免責(zé)抗辯權(quán)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)事業(yè)和人類的共同進(jìn)步。

1.容許性危險(xiǎn)

容許性危險(xiǎn)即為實(shí)現(xiàn)某種有益于社會(huì)目的之行為，倘使在性質(zhì)上存有某種侵害合法權(quán)益之虞，該行為亦不具有違法性[5]。伴隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，許多曾被認(rèn)為是絕癥的疾病也逐漸有了醫(yī)治的曙光，給予了病患及其家屬極大的希望和歡樂，然而毋庸置疑的是使用新藥品和新技術(shù)就不能排除副作用的產(chǎn)生。因而判斷醫(yī)方行為是否存在過失，應(yīng)考慮“允許風(fēng)險(xiǎn)”法則的適用。但應(yīng)當(dāng)注意的是，這種允許應(yīng)該是有嚴(yán)格限制的，只能在價(jià)值判斷允許的范圍內(nèi)有限制的加以運(yùn)用。比如，可以從被損害部分相對(duì)于整體而言的重要性、風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)的重大性和迫切性以及行為目的的正當(dāng)性和有益性等方面綜合考慮。

2.病患知情同意

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，除必須經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)之外尚需征得患者本人或其家屬的同意?！薄稐l例》第33條亦規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。從前引法條可以看出，告知義務(wù)所對(duì)應(yīng)的是患者的知情同意權(quán)，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條亦明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)告知義務(wù)。一般認(rèn)為，適格的知情同意權(quán)應(yīng)包括以下條件：（1）同意權(quán)行使的主體適格，在通常情況下，具有完全民事行為能力的患者即為知情同意權(quán)的主體；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員已充分履行說明義務(wù)；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員為達(dá)成醫(yī)療的目的。

二、醫(yī)療事故損害的賠償范圍

醫(yī)療損害可以分為受害人死亡（生命權(quán)被侵害）以及受傷（健康權(quán)被侵害）兩種情形，因此在確定醫(yī)療損害賠償范圍時(shí)，亦要從這兩種情形加以分析。《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)之前，在立法、司法解釋和民事司法判決中，多以賠償直接損失為限，即原則上只適用于對(duì)財(cái)產(chǎn)的侵害和經(jīng)濟(jì)利益的侵害[6]。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)療損害的賠償需要適用人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)。

（一）病患生命權(quán)被侵害時(shí)的賠償請(qǐng)求范圍

人的生命作為“人之所以成其為人”的基本標(biāo)志[7]，如康德所言，世界上“沒有類似的生命，也不能在生命之間進(jìn)行比較”、人的生命“沒什么法定的替換品或代替物”。生命權(quán)是一項(xiàng)以自然人的生命安全利益為內(nèi)容的人格權(quán)，它的基本內(nèi)容是維護(hù)人的生命活動(dòng)延續(xù)。生命權(quán)一旦被侵害，即受害人人格終了，也就無法親自行使基于生命被侵害而產(chǎn)生的損害賠償請(qǐng)求權(quán)。所以，此時(shí)相關(guān)的損害賠償應(yīng)包括：

1.為受害人支付殯葬費(fèi)之人的賠償請(qǐng)求

受害人死亡，殯葬費(fèi)的支出，即為因生命權(quán)被侵害而發(fā)生的必要的支出，由損害行為實(shí)施人加以承擔(dān)是毫無異議的。至于殯葬費(fèi)請(qǐng)求人與受害人的關(guān)系，筆者認(rèn)為，是超出法律干預(yù)的范圍的，即無論受害人與殯葬費(fèi)請(qǐng)求人的關(guān)系怎樣，侵權(quán)行為實(shí)施人都應(yīng)承擔(dān)部分費(fèi)用。

2.受害人對(duì)之負(fù)有法定扶養(yǎng)義務(wù)的人的賠償

請(qǐng)求

在總結(jié)我國(guó)立法與司法經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上參考國(guó)外法律實(shí)踐，《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定侵害他人并造成死亡后果的，不僅應(yīng)當(dāng)賠償一般人身?yè)p害賠償范圍之費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及交通費(fèi)等，而且應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。其一，喪葬費(fèi)是指侵權(quán)人侵害他人生命權(quán)并且致人死亡時(shí)所產(chǎn)生的喪葬費(fèi)用的金錢賠償。就被侵害的死者來講，其近親屬要對(duì)死者進(jìn)行安葬，自然產(chǎn)生了喪葬費(fèi)的支出。如：組織遺體告別儀式所需的租用場(chǎng)地的費(fèi)用，為死者整理遺容、安排遺體冷藏、火化、骨灰寄存等費(fèi)用；為死者購(gòu)買棺木、墓地等安葬死者的費(fèi)用。至于具體數(shù)額《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《解釋》）對(duì)此有規(guī)定。其二，死亡賠償金是指賠償責(zé)任人對(duì)被侵權(quán)人死亡這一損害結(jié)果支付的金錢賠償。死亡賠償金不屬于精神損害賠償，因其所需的個(gè)人生命的代價(jià)，故屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的賠償。但是關(guān)于死亡賠償金的計(jì)算數(shù)額的標(biāo)準(zhǔn)，即《解釋》第29條的規(guī)定卻一直為人所詬病，因其有“同價(jià)不同命”的嫌疑?？v觀國(guó)外的法律經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)國(guó)家的人身?yè)p害死亡賠償金的確定主要由法官在司法實(shí)踐中根據(jù)具體案情自由裁量，沒有在法律中作出明確的賠償標(biāo)準(zhǔn)。有鑒于此，《侵權(quán)責(zé)任法》并未對(duì)死亡賠償金的賠償標(biāo)準(zhǔn)做出明確的區(qū)別對(duì)待的規(guī)定，從而為立法和新的司法解釋的出臺(tái)和法官的自由裁量權(quán)留下了空間。

3.受害人之近親屬的精神損害賠償請(qǐng)求

我國(guó)法律認(rèn)為死者近親屬享有精神損害的賠償請(qǐng)求權(quán)，可以提起精神損害賠償之訴。這和其它多數(shù)國(guó)家的觀點(diǎn)是相通的，多數(shù)國(guó)家的法律通常都作此類似規(guī)定，認(rèn)為個(gè)人生命的被侵害會(huì)給其近親屬帶來極端的精神痛苦，因此死者的近親屬依法應(yīng)當(dāng)享有精神損害賠償請(qǐng)求權(quán)[8]。故死者的配偶、父母、子女均可根據(jù)《解釋》之規(guī)定向法院提起精神損害賠償之訴。

至于精神損害賠償?shù)目腕w范圍主要包括：第一，人格權(quán)。按照現(xiàn)行法律列舉的人格權(quán)，其可被分為一般人格權(quán)與具體人格權(quán)兩個(gè)種類，而后者包括物質(zhì)型人格權(quán)與精神型人格權(quán)兩個(gè)子類。第二，人格利益?？疾飕F(xiàn)行的民事立法可以發(fā)現(xiàn)，民法的保護(hù)對(duì)象不僅僅只是民事權(quán)利。人格權(quán)利固然是侵權(quán)行為法領(lǐng)域保護(hù)的重心，盡管人格利益并未上升為權(quán)利，然鑒于其在實(shí)踐中具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，故實(shí)有必要賦予其法律的保護(hù)。第三，特定的身份權(quán)。因身份權(quán)遭受侵害而造成受害人精神痛苦的“非財(cái)產(chǎn)上損失”后果的情況并不鮮見，就當(dāng)前司法實(shí)踐看，應(yīng)屬監(jiān)護(hù)權(quán)遭受侵害之情形為最[9]。

（二）病患健康權(quán)被侵害時(shí)的賠償范圍

健康權(quán)是自然人以其完整的身體外部組織及健全的身體內(nèi)部生理機(jī)能，保持身體生理機(jī)能正常運(yùn)作維持人體生命活動(dòng)的人格權(quán)。該種權(quán)利被侵害，很容易導(dǎo)致受害人勞動(dòng)能力的喪失，給受害人及其近親屬都帶來了巨大的傷害和損失。因此，損害賠償請(qǐng)求權(quán)應(yīng)包括：

1.受害人本人提起的損害賠償請(qǐng)求范圍

每個(gè)受害人健康時(shí)，其勞動(dòng)能力的體現(xiàn)是不同的，乃至于是相差迥異的。因此在計(jì)算勞動(dòng)能力的賠償數(shù)額方面，亦不能片面地以一時(shí)、一地、一人的情況籠括全局，而應(yīng)針對(duì)具體受害人所受教育程度、專業(yè)技能以及社會(huì)交際能力等諸多因素綜合考量，做到全面、客觀、公平。

2.近親屬的精神損害賠償請(qǐng)求權(quán)范圍

在侵權(quán)責(zé)任法領(lǐng)域中，受害人近親屬的精神損害賠償請(qǐng)求權(quán)一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。我國(guó)目前的立法并不支持受害人近親屬享有精神損害賠償請(qǐng)求的權(quán)利。筆者認(rèn)為該點(diǎn)取向并不合理，有待進(jìn)一步完善，賦予受害人近親屬一定限度內(nèi)的主張損害賠償?shù)臋?quán)利。根據(jù)民事法律領(lǐng)域的公平原則，盡管受害人近親屬受到的是間接的精神損害，但卻因此不令其享有精神損害賠償?shù)恼?qǐng)求權(quán)顯然是不合理的，況且在通常情況下，近親屬基于與受害人的特定親屬身份關(guān)系，在受害人健康權(quán)受到侵害時(shí)，甚至?xí)艿礁蟪潭鹊木駬p害。

三、對(duì)醫(yī)療損害賠償范圍的有關(guān)限制

醫(yī)療行為具有高風(fēng)險(xiǎn)性，涉及醫(yī)生的治療與患者的配合兩方面而且受限于一定時(shí)代之下科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多情況下醫(yī)生盡管盡到了應(yīng)有的義務(wù)但仍然不能避免患者的生命或者健康受到損害，故若在醫(yī)療損害糾紛中一味地適用過錯(cuò)責(zé)任原則進(jìn)行處理，即致害人沒有過錯(cuò)也需要承擔(dān)責(zé)任，有悖法律中的公平原則。因此應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療事故損害賠償范圍做出一定的限制，以做到實(shí)質(zhì)的公平。

（一）不屬于醫(yī)療事故損害賠償之情形

《條例》第33條規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故之情形，其一系情況緊急患者存在生命危險(xiǎn)或采取緊急醫(yī)療措施乃迫不得已為之，即在當(dāng)時(shí)情況下沒有更

好的救助措施；而另一種情形規(guī)定的醫(yī)療意外，必須是發(fā)生在診療護(hù)理的過程當(dāng)中，而且醫(yī)護(hù)人員不存在主觀上的過失，純粹是因?yàn)榛颊咦陨眢w質(zhì)的變化和特殊病種的結(jié)合而突然導(dǎo)致的，該意外是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)難以預(yù)先估計(jì)或者不能抗拒的。至于不可抗力的情形，需要注意的是，醫(yī)護(hù)人員本著救死扶傷的人道主義精神對(duì)于危重或者疑難病癥的病人進(jìn)行救治，但多數(shù)情況下仍然不能違抗疾病的自然規(guī)律，或者死亡的后果不可避免；另外一種不可抗力是指患者發(fā)生了可以預(yù)見但是不能避免和防范的并發(fā)癥，這里的并發(fā)癥指的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)能夠遇見的發(fā)生在原發(fā)病之上的，但是卻沒有切實(shí)可行的治療措施，而且也不能事先有針對(duì)性的進(jìn)行防范的病癥。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需承擔(dān)賠償責(zé)任之情形

按照《侵權(quán)責(zé)任法》之規(guī)定，以下三種情形中即使患者受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦不需要承擔(dān)賠償責(zé)任：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施符合診療規(guī)范的診療，患者或其近親屬卻不配合。實(shí)踐中，患者往往基于主觀上的故意或過失，或者由于對(duì)專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的不了解而不遵醫(yī)囑、錯(cuò)誤用藥等而沒有盡到配合義務(wù)，在這種情況下，醫(yī)院已經(jīng)盡到說明告知義務(wù)而且采取符合規(guī)范的治療措施，所以無需要承擔(dān)責(zé)任；第二，遇到搶救生命垂危的患者等緊急情形時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)履行了合理的診療義務(wù)，故醫(yī)院對(duì)此無需承擔(dān)責(zé)任；第三，囿于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診療。法律對(duì)于醫(yī)務(wù)人員所采取的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行判斷時(shí)，受限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，只能根據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展的本身進(jìn)行判斷[10]。

（三）醫(yī)療事故損害賠償中過失相抵之情形

過失相抵的本意在于公平地分擔(dān)責(zé)任，而不是說賠償權(quán)利人與賠償義務(wù)人的權(quán)利相互抵消掉。從一定程度上可以說，該規(guī)則是遇有受害人有過失的情況，給予加害人的一種適當(dāng)保護(hù)。誠(chéng)然，加害人對(duì)過失相抵的主張亦有一定限度，按照法律及《解釋》的相關(guān)規(guī)定，加害人故意或重大過失引起的損害的發(fā)生或擴(kuò)大，而受害人僅有一般過失時(shí)，基本排除過失相抵規(guī)則的適用，因?yàn)榇朔N情形下，認(rèn)定損害發(fā)生的唯一原因是加害人的故意或重大過失，故加害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)完全的賠償責(zé)任；若受害人對(duì)損害的發(fā)生抱有故意，通常意味著其責(zé)任在于受害人自己，而受害人的故意行為從某種程度上講免除和減輕加害人責(zé)任。此外，受害人的故意分為直接故意和間接故意兩種情形。直接故意是指受害人從主觀上追求損害自己的結(jié)果的發(fā)生，如受害人觸摸高壓線自殺；間接故意則是受害人已經(jīng)預(yù)見到自己的行為可能發(fā)生致自己損害的后果，卻不停止該行為，反而放任該損害結(jié)果的發(fā)生，例如受害人盜割高壓電線而導(dǎo)致自己死亡。

“過失相抵原則是現(xiàn)代民法的一項(xiàng)重要規(guī)則，運(yùn)用得當(dāng)則可以公平地分?jǐn)傌?zé)任，但如運(yùn)用不當(dāng)，就會(huì)成為法官以‘各打五十大板’而強(qiáng)令當(dāng)事人接受和稀泥調(diào)解或糊涂判決的手段”[11]。因此有必要對(duì)過失相抵原則適用的具體情形作出規(guī)定。

醫(yī)療損害賠償中過失相抵原則的使用大致應(yīng)包括以下情形：1.由于病患的過失直接引發(fā)醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)治療，以致受到損害的。這里病患的過失，不應(yīng)狹義的只理解為病患個(gè)人，還應(yīng)包括病患家屬護(hù)理上的不遵醫(yī)囑的過失；2.由于未遵守醫(yī)療指示或未與醫(yī)務(wù)人員合作，從而導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生或損害事實(shí)的擴(kuò)大；3.拒絕接受適當(dāng)且合理的治療；4.明知醫(yī)務(wù)人員沒有治療其疾病的能力、設(shè)備，并且醫(yī)務(wù)人員作出建議轉(zhuǎn)醫(yī)的意思表示后，病患仍堅(jiān)持由原醫(yī)務(wù)人員為其治療，以致遭到損害的。

四、妥善解決醫(yī)療損害糾紛的思考和建議

有效解決醫(yī)療損害賠償糾紛沖突，不僅只是有助于平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人的利益，而是關(guān)系到醫(yī)療業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。鑒于此，必須注意平衡醫(yī)患雙方之間的關(guān)系，一方面必須通過法律補(bǔ)償受害人所受到的損害，賦予受害人必要的、充分的保護(hù)；另一方面也應(yīng)當(dāng)考慮到當(dāng)下社會(huì)經(jīng)濟(jì)對(duì)于巨額賠償?shù)目沙惺芏?。故筆者就當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療損害糾紛存在的問題提出如下建議：

（一）制定調(diào)整醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件的專門性法律

中國(guó)，一個(gè)擁有13億人口的世界大國(guó)，迄今為止仍沒有一部調(diào)整醫(yī)療事故損害賠償糾紛的專門性法律。然當(dāng)前，僅憑《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》這樣的行政性法規(guī)行使調(diào)整完全屬于民事法律關(guān)系的醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件的使命，實(shí)在是心有余而力不足，難擔(dān)重任。

1.理論上來講作為行政性法規(guī)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，應(yīng)是調(diào)整行政法律關(guān)系，但在司法審判實(shí)踐中，卻發(fā)揮了對(duì)醫(yī)患雙方的民事法律關(guān)系干預(yù)的作用，難免會(huì)形成一國(guó)法律文化的不健全和不完備，造成審判實(shí)踐中法律適用的沖突。

2.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中醫(yī)療事故鑒定程序公正合理性仍無法得到現(xiàn)實(shí)的、有力的保證，即或是新《條例》比照舊《辦法》確定醫(yī)學(xué)會(huì)取代衛(wèi)生行政管理部門成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專門組織機(jī)構(gòu)，但在醫(yī)療事故的鑒定體制、鑒定程序、鑒定人員方面并沒有實(shí)質(zhì)性的突破，而這些恰恰是醫(yī)療糾紛處理得合理與否的關(guān)鍵所在。鑒定體制、程序、人員方面沒有根本性突破，醫(yī)療事故鑒定的合理公正性將無從得到保證，僅將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生局搬到醫(yī)學(xué)會(huì)，是起不到任何積極有效作用的。醫(yī)學(xué)會(huì)正是處于各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門的掌控之內(nèi)的，所以衛(wèi)生行政部門的庇護(hù)仍然可以暢通無阻。

3.《條例》忽略了一般醫(yī)療損害中的精神損害賠償問題，某些醫(yī)療損害賠償糾紛案件，雖未出現(xiàn)死亡或殘疾這兩種嚴(yán)重惡劣情形，但對(duì)病患及病患家屬也可能造成異常重大的精神損害，如，對(duì)未婚少女的誤診進(jìn)而造成子宮摘除，這種損害往往更體現(xiàn)于精神損害。此種情況下，如果法律不對(duì)其精神損害賠償作出規(guī)定，實(shí)在是于理于法都難以體現(xiàn)公平公正，撫慰心靈。

4.由于醫(yī)療事故損害行為本身兼具違約和侵權(quán)雙重性質(zhì)，從切實(shí)保護(hù)病患弱勢(shì)群體地位出發(fā)，醫(yī)療事故損害賠償民事責(zé)任法律性質(zhì)應(yīng)認(rèn)定為侵權(quán)責(zé)任，方能充分得到法律之救濟(jì)與保護(hù)[12]。顯然，醫(yī)療事故損害賠償應(yīng)成為侵權(quán)法調(diào)整的內(nèi)容之一。雖然《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行了專章規(guī)定，但其中仍存在很多不足，且內(nèi)容僅占一章，很難涵蓋醫(yī)療事故所有涉及的問題。

綜上，筆者認(rèn)為《條例》不應(yīng)也不能作為醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件的法律依據(jù)，同時(shí)，我國(guó)《民法通則》中對(duì)于此類案件的規(guī)定又過于概括和籠統(tǒng)，缺乏現(xiàn)實(shí)的可操作性。所以，為了更好地維護(hù)患者方的合法權(quán)益，在立法體例上應(yīng)制定一部專門調(diào)整醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件的法律，全面而細(xì)致地對(duì)醫(yī)療事故損害賠償糾紛進(jìn)行規(guī)定，從而可以避免目前解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件中法律適用上的混亂。

（二）建立醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任制度

法治社會(huì)文明使得人們法制意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)大大加強(qiáng)，因此醫(yī)療損害賠償糾紛愈演愈烈，賠償數(shù)額也在日益飚升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員所承受的特殊職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)亦日漸有所加重，如若任其發(fā)展必將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生強(qiáng)烈的自我保護(hù)防衛(wèi)心理，過于強(qiáng)烈的自我保護(hù)防衛(wèi)心理對(duì)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的執(zhí)業(yè)精神和醫(yī)院的正常營(yíng)業(yè)都是十分不利的，也不利于醫(yī)患雙方利益的平衡和關(guān)系的和諧，因此我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域亟待建立系統(tǒng)的醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任制度，由醫(yī)方和患方共同參加醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療過失保險(xiǎn)制度定立理念和構(gòu)筑根基上不宜直接定位于商業(yè)保險(xiǎn)概念上。同時(shí)，醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度在設(shè)立之初，應(yīng)由醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門依據(jù)其固有行政管理職能進(jìn)行監(jiān)督和管理。盡管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然可能有抵觸情緒，但鑒于衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)對(duì)其有天然的行政管理職權(quán)，也不敢“抗旨不尊”。每一行政區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院根據(jù)其規(guī)模大小，等級(jí)及以往醫(yī)療過失損害記錄，定期向該區(qū)域的衛(wèi)生行政部門交納一定費(fèi)用，作為封閉性保險(xiǎn)基金。在基金建成、運(yùn)作機(jī)制成熟和各醫(yī)療單位切實(shí)受益后，再轉(zhuǎn)交國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行專門化管理，并適時(shí)調(diào)整各項(xiàng)具體措施。

醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，乃是一項(xiàng)極為復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要社會(huì)各組織和各部門相互協(xié)調(diào)和配合才能順利實(shí)現(xiàn)，單憑任何一個(gè)部門都無法做到。不言而喻，醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任制度的建立和健全，無論是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是對(duì)病患方都能夠帶來真正的實(shí)惠。但目前，我國(guó)醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度的構(gòu)建尚處于起步階段，經(jīng)驗(yàn)與理論基礎(chǔ)也不足，應(yīng)當(dāng)充分借鑒別國(guó)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以備我用。

（三）建立限額賠償制度

法律的最終目的是平衡各方當(dāng)事人之間利益關(guān)系，如果法律天平一端產(chǎn)生偏斜，就會(huì)影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，乃至于會(huì)導(dǎo)致某一行業(yè)的興衰與存亡。在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，一方面應(yīng)當(dāng)給予受害的病患方最大程度的保護(hù)，以使其法定人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)得到有保障的補(bǔ)償；但另一方面，巨額的賠償對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展可能帶來消極作用。在我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)之下，賠償責(zé)任完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)是不現(xiàn)實(shí)的，因而建立限額賠償制度就成為必要，從而保障我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展。

我國(guó)在確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)遵循低于一般民事侵權(quán)人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)的基本精神。因?yàn)?，醫(yī)療事故畢竟本身固有高度的危險(xiǎn)性和不確定性，并且對(duì)于過高的醫(yī)療損害賠償金的處理方法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然要想方設(shè)法轉(zhuǎn)嫁到廣大患者身上，從而造成醫(yī)療費(fèi)用整體的大幅度飚升，最終對(duì)全體人民不利。同時(shí)，在確立賠償限額時(shí)，不應(yīng)“一刀切”，

要考慮各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，盡量做到客觀、公正、合情、合理。

（四）建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)節(jié)機(jī)制

建立非行政、非訴訟的解決機(jī)制以拓寬糾紛解決的渠道，使醫(yī)療糾紛得以合理、有效的解決。醫(yī)療糾紛第三方介入的機(jī)制旨在：第一，更加公平、公正地醫(yī)療事故處理；第二，減少國(guó)家財(cái)政支出；第三，減輕衛(wèi)生行政主管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)護(hù)人員更加專心于為患者提供科學(xué)、有效的醫(yī)療服務(wù)；第四，更加切實(shí)有效地保障患者利益。

醫(yī)療糾紛第三方介入制度的內(nèi)容由兩項(xiàng)制度構(gòu)成。其一，醫(yī)療調(diào)解糾紛制度，由公安、衛(wèi)生行政以及律師和保險(xiǎn)公司等相關(guān)人員組成醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)，同時(shí)成立輔助委員會(huì)職責(zé)的部門如：協(xié)調(diào)組、專家組、理賠組等；其二，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，強(qiáng)制醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，由此形成集鑒定、協(xié)商、調(diào)解、理賠四位一體的長(zhǎng)效機(jī)制。

綜上，隨著醫(yī)療糾紛的數(shù)量劇增，醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，建立積極預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛的良性循環(huán)體制已經(jīng)提到日程上來，但醫(yī)療糾紛的解決是一項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的社會(huì)工程，僅靠一部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》這樣的行政法規(guī)與《侵權(quán)責(zé)任法》的一章內(nèi)容來調(diào)整是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此，筆者認(rèn)為，只有對(duì)醫(yī)療事故損害賠償進(jìn)行全面、細(xì)致、深入分析研究，積極探索符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療事故損害賠償方法，不斷完善這方面法規(guī)，才能切實(shí)地、最大限度地解決糾紛。

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Discussion on Imputation Principle and Compensation Scope of Malpractice Civil Damage

WANGZhe-jie,LI Nan
(Humanity and Law School,Tianjin Polytechnic University,Tianjin 300387,China)

Compensation for malpractice is an issue which is difficult to grasp and operate in judicial practice. However,China's legislation in this field is relatively lagging behind and there's no special lawfor this kind of issue.What's more,there still exist many controversies in the treatment of problems both in theory and practice.From the perspective of legal thinking and legal interpretation,the fault of the hospital is the main factor of its responsibility because of the imputation principle in the case of compensation for malpractice.There still exists the defence of the medical institution which is independent from imputation principle.In order to achieve the essential fairness,it is necessary to limit the scope of the compensation for malpractice.At last we should make special lawto adjust the compensation for malpractice and set up a system of limited compensation.

malpractice;compensation for damage;imputation principle;presumption of fault;contributory negligence

D923.8

A

1674-828X（2015）04-0011-06

（責(zé)任編輯：張 穎）

2015-08-31

王者潔，女，天津工業(yè)大學(xué)人文與法學(xué)院法律系副教授，主要從事民商法學(xué)研究；李 楠，女，天津市濱海新區(qū)人民檢察院公訴處檢察員，主要從事刑法學(xué)級(jí)檢察學(xué)研究。