盧意光

◆現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與法律

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”所涉法律風(fēng)險(xiǎn)探析

盧意光

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”正在不斷發(fā)展，其中遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)生集團(tuán)等備受社會(huì)關(guān)注——它們對(duì)于解決目前我國(guó)醫(yī)療資源分布不均、使用效率不高等具有積極的意義，但也存在一定的法律風(fēng)險(xiǎn)，亟待完善相關(guān)立法。

遠(yuǎn)程會(huì)診；移動(dòng)醫(yī)療；醫(yī)生集團(tuán)；法律風(fēng)險(xiǎn)；立法

“互聯(lián)網(wǎng)+”是互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)融合發(fā)展的新形態(tài)，即充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、去中心化等特性在生產(chǎn)要素配置中的優(yōu)化和集成作用，提升傳統(tǒng)行業(yè)的創(chuàng)新力和覆蓋力。[1]自互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)結(jié)合以來，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療軟件等層出不窮，“遠(yuǎn)程會(huì)診”“移動(dòng)醫(yī)療”“醫(yī)生集團(tuán)”“數(shù)字醫(yī)療”“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院“可穿戴設(shè)備”等新概念、新模式也應(yīng)運(yùn)而生。由于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”可以緩解當(dāng)前處在困境中的醫(yī)患矛盾，提高醫(yī)療資源的配置效率，提升患者就醫(yī)滿意度，所以無論是投資者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者，還是一般民眾，對(duì)其都表示歡迎。

就在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的投資和發(fā)展處于如火如荼之際，2015年4月10日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委”）新聞發(fā)言人宋樹立在例行新聞發(fā)布會(huì)上表示，互聯(lián)網(wǎng)上一些涉及醫(yī)學(xué)的診斷治療是不允許開展的，醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)只能作健康方面的咨詢，但不能開展醫(yī)療診治工作。某些媒體將上述言論解讀為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委明確禁止“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，并認(rèn)為這是在阻擋新生事物、扼殺互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代為解決“看病難”“看病貴”而進(jìn)行的探索。隨后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)此予以澄清，認(rèn)為是外界的誤讀。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，這個(gè)新鮮事物的發(fā)展前景究竟如何？可能涉及哪些法律風(fēng)險(xiǎn)？行政監(jiān)管應(yīng)當(dāng)如何規(guī)范其行為以促進(jìn)其健康發(fā)展？這些都值得我們我們認(rèn)真探討。鑒于篇幅，本文僅討論“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”中的遠(yuǎn)程會(huì)診、移動(dòng)醫(yī)療和醫(yī)生集團(tuán)。

一、遠(yuǎn)程會(huì)診及其所可能涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)

“遠(yuǎn)程會(huì)診”，是指接診患者的主治醫(yī)師利用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代化通訊工具，與會(huì)診專家進(jìn)行溝通和咨詢，為患者完成病歷分析、病情診斷，以進(jìn)一步確定治療方案或提出醫(yī)學(xué)建議的醫(yī)療行為。遠(yuǎn)程會(huì)診有力地帶動(dòng)了傳統(tǒng)治療方式的改革和進(jìn)步，為醫(yī)療走向區(qū)域擴(kuò)大化、服務(wù)國(guó)際化提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和有利的條件，也為規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、完善醫(yī)療服務(wù)體系、交流醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)提供了新的準(zhǔn)則和工具。

（一）目前我國(guó)有關(guān)遠(yuǎn)程會(huì)診的法律規(guī)定

1999年1月4日，我國(guó)原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》（以下簡(jiǎn)作《通知》）?！锻ㄖ饭舶藯l，其中第七條指出：“會(huì)診醫(yī)師與申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師之間的關(guān)系屬于醫(yī)學(xué)知識(shí)的咨詢關(guān)系，而申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師與患者之間則屬于通常法律范圍內(nèi)的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)病人的診斷與治療的決定權(quán)屬于收治病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛仍由申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?！?/p>

2014年8月21日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》（以下簡(jiǎn)作《意見》），對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、監(jiān)督管理等作出了相應(yīng)的規(guī)定，并明確遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括“遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像（含影像、超聲、核醫(yī)學(xué)、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程病例討論及省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門所規(guī)定的其他項(xiàng)目”。

綜上，我國(guó)目前有關(guān)遠(yuǎn)程會(huì)診的相關(guān)法律規(guī)定，專門性立法少、所涉及的法律位階不高、太過原則而可操作性不強(qiáng)，對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診各方的權(quán)利義務(wù)、法律責(zé)任、行政監(jiān)管等均未作出具體明確的規(guī)定。

（二）遠(yuǎn)程會(huì)診中會(huì)診專家所可能涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)

在遠(yuǎn)程會(huì)診中，所涉及的主體很多，包括患者、接診醫(yī)生、遠(yuǎn)程會(huì)診專家、各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)公司等。目前受到廣泛關(guān)注的遠(yuǎn)程會(huì)診是由互聯(lián)網(wǎng)公司組織的基層接診醫(yī)師與會(huì)診專家之間通過移動(dòng)終端APP進(jìn)行連接的遠(yuǎn)程會(huì)診。因此，我們重點(diǎn)討論該種情況下遠(yuǎn)程會(huì)診所涉的法律風(fēng)險(xiǎn)，特別是會(huì)診專家所涉的法律風(fēng)險(xiǎn)。

法律風(fēng)險(xiǎn)從所涉及的法律責(zé)任角度，可以分為行政責(zé)任、民事責(zé)任和刑事責(zé)任。

其一，行政責(zé)任。根據(jù)《通知》及《意見》的要求，醫(yī)師提供遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)應(yīng)滿足以下條件和要求：首先，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備副高或以上職稱；其次，會(huì)診?？埔獙?duì)應(yīng)；再次，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)履行知情同意義務(wù)，要向患者或其近親屬充分告知并取得同意，同時(shí)妥善保管有關(guān)資料；最后，遠(yuǎn)程會(huì)診屬于醫(yī)學(xué)咨詢，會(huì)診意見提供給接診醫(yī)生，不能直接提供給患者。

這些規(guī)定看起來比較具體，但實(shí)際上還是存在很多問題，包括：

一是法律效力的問題。根據(jù)我國(guó)《行政處罰法》的規(guī)定，對(duì)行政處罰的設(shè)定有嚴(yán)格的規(guī)定，規(guī)章以下的規(guī)范性文件無權(quán)設(shè)定行政處罰。因此，會(huì)診專家一旦違反了上述《通知》或《意見》，如何適用法律進(jìn)行處罰就成了一個(gè)難題。

二是遠(yuǎn)程會(huì)診與傳統(tǒng)會(huì)診的區(qū)分問題。2005年4月30日，原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，明確“本規(guī)定所稱醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)”，而遠(yuǎn)程會(huì)診被原衛(wèi)生部認(rèn)為是醫(yī)學(xué)咨詢，兩者（遠(yuǎn)程會(huì)診與傳統(tǒng)會(huì)診）之間是什么關(guān)系，有待明確。

三是會(huì)診專家的遠(yuǎn)程會(huì)診是否屬于執(zhí)業(yè)行為的問題。如果遠(yuǎn)程會(huì)診僅僅是醫(yī)學(xué)咨詢，與患者之間不構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系，那么是否可以認(rèn)為，遠(yuǎn)程會(huì)診就不應(yīng)當(dāng)屬于一般意義上的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，就無須取得會(huì)診專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意？筆者對(duì)此持肯定觀點(diǎn)。

其二，民事責(zé)任。根據(jù)《通知》，會(huì)診醫(yī)師（即遠(yuǎn)程會(huì)診專家）與申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師（即接診醫(yī)生）之間的關(guān)系屬于醫(yī)學(xué)知識(shí)的咨詢關(guān)系，而申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師與患者之間則屬于通常法律范圍內(nèi)的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)病人的診斷與治療的決定權(quán)屬于收治病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，[2]若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛仍由申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。按照這樣的規(guī)定，遠(yuǎn)程會(huì)診專家不對(duì)醫(yī)療糾紛承擔(dān)責(zé)任。但是，筆者認(rèn)為，依據(jù)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》，只要符合侵權(quán)行為的構(gòu)成要件，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。原衛(wèi)生部的這個(gè)規(guī)定與《侵權(quán)責(zé)任法》相悖。

其三，刑事責(zé)任。刑事責(zé)任是一種懲罰性責(zé)任，只有在施行其他法律責(zé)任后仍不足以懲戒時(shí)才使用。因此，如果沒有規(guī)定應(yīng)承擔(dān)行政責(zé)任或民事責(zé)任，則可以不考慮是否應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任。但在民事、行政責(zé)任不清的情況下，是否一定可以規(guī)避刑事責(zé)任呢？這值得進(jìn)一步探討。

二、移動(dòng)醫(yī)療及其所可能涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)

國(guó)內(nèi)尚沒有關(guān)于“移動(dòng)醫(yī)療”的定義。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)員組織對(duì)“移動(dòng)醫(yī)療”的定義是：指通過使用移動(dòng)通信技術(shù)（例如PDA、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信）來提供醫(yī)療服務(wù)和信息。[3]國(guó)內(nèi)較主流的移動(dòng)醫(yī)療模式包括醫(yī)療保健信息平臺(tái)、可穿戴健康設(shè)備以及醫(yī)藥電商等。

（一）醫(yī)療保健信息平臺(tái)所可能涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保健信息平臺(tái)是醫(yī)務(wù)人員與患者通過互聯(lián)網(wǎng)媒介的幫助，進(jìn)行信息交流、溝通和咨詢的平臺(tái)。2009年7月1日施行的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》規(guī)定，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)”是指通過開辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、預(yù)防保健知識(shí)網(wǎng)站或者在綜合網(wǎng)站設(shè)立預(yù)防保健類頻道向上網(wǎng)用戶提供醫(yī)療保健信息的服務(wù)活動(dòng)。2015年4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委進(jìn)一步明確表示，互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)只能作健康方面的咨詢，不能開展醫(yī)療診治工作。筆者對(duì)其法律風(fēng)險(xiǎn)作如下討論：

其一，行政責(zé)任。醫(yī)療保健信息平臺(tái)只能進(jìn)行健康咨詢，不能從事診療活動(dòng)，否則就可能遭受行政處罰。但問題是，如何準(zhǔn)確甄別健康咨詢與診療活動(dòng)。

我國(guó)法律沒有對(duì)“健康咨詢”這一概念進(jìn)行界定。1994年，我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)作《細(xì)則》）將“診療活動(dòng)”定義為：指“通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)”。由于《細(xì)則》制定時(shí)，我國(guó)處在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過程中，社會(huì)環(huán)境與現(xiàn)在有很大的差異。因此，在實(shí)踐中，對(duì)“診療活動(dòng)”的理解常常存在爭(zhēng)議。比如，當(dāng)時(shí)立法的時(shí)候，還沒有將藥物區(qū)分為處方藥與非處方藥，沒有將醫(yī)療器械進(jìn)行明確分類；但現(xiàn)在，人們已經(jīng)可以利用非處方藥、一類醫(yī)療器械等自行進(jìn)行部分健康管理，而這些健康管理活動(dòng)，與《細(xì)則》規(guī)定的“診療活動(dòng)”很難區(qū)分。同理，醫(yī)療保健信息平臺(tái)所進(jìn)行的健康咨詢，與《細(xì)則》規(guī)定的“診療活動(dòng)”也存在界限模糊甚至重合的情形。對(duì)于構(gòu)建平臺(tái)的主體，就存在可能承擔(dān)行政責(zé)任的法律風(fēng)險(xiǎn)。

其二，民事責(zé)任。通過醫(yī)療保健信息平臺(tái)，患者可能是進(jìn)行一般的健康信息咨詢，也可能是對(duì)已有癥狀或不適體征進(jìn)行針對(duì)性的問診，這與病情的發(fā)現(xiàn)、處理和康復(fù)之間存在一定的聯(lián)系，因此，伴隨著一定的風(fēng)險(xiǎn)。而且，在實(shí)際咨詢中，醫(yī)患各方對(duì)醫(yī)療問題詢問和解答的尺度把握不同，醫(yī)師的有些解答可能已經(jīng)涉及疾病的診斷和處理。因此，即使互聯(lián)網(wǎng)公司試圖通過格式性的條款來約定咨詢的免責(zé)情況，但如果醫(yī)師在咨詢過程中存在過錯(cuò)，且該過錯(cuò)與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，則該咨詢醫(yī)師也可能承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

其三，刑事責(zé)任。醫(yī)療保健信息平臺(tái)在提供醫(yī)學(xué)信息咨詢的過程中，不僅涉及經(jīng)濟(jì)利益的獲取，而且還涉及廣告的發(fā)布。如果這些行為違反法律規(guī)定，則主要涉及行政責(zé)任和民事責(zé)任；但如果情節(jié)或后果非常嚴(yán)重，則可能涉及刑事責(zé)任。

（二）可穿戴健康設(shè)備所可能涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)

目前我國(guó)沒有就“可穿戴健康設(shè)備”進(jìn)行法律上的界定。一般認(rèn)為，“可穿戴健康設(shè)備”是指直接穿在身上或整合到用戶的衣服或配件的一種便攜式設(shè)備。[4]通過可穿戴健康設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，再利用軟件支持以及數(shù)據(jù)交互、云端交互來實(shí)現(xiàn)人體健康數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)、分析和解讀。舉例來說，AppleWatch即為可穿戴健康設(shè)備，該設(shè)備包含了健康配件功能，如體重管理、壓力管理等。

可穿戴健康設(shè)備所涉的法律風(fēng)險(xiǎn)同樣可以分為行政責(zé)任、民事責(zé)任和刑事責(zé)任。其中，民事責(zé)任、刑事責(zé)任與一般產(chǎn)品責(zé)任類似，行政責(zé)任則主要看可穿戴健康設(shè)備與醫(yī)療器械的聯(lián)系與區(qū)別。

根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的規(guī)定，“醫(yī)療器械”是指“直接或者間接用于人體的儀器、設(shè)備、器具、體外診斷試劑及校準(zhǔn)物、材料以及其他類似或者相關(guān)的物品，包括所需要的計(jì)算機(jī)軟件”。醫(yī)療器械的效用主要是通過物理等方式獲得，而不是通過藥理學(xué)、免疫學(xué)或者代謝的方式獲得，或者雖然有這些方式參與但是只起輔助作用。使用醫(yī)療器械的目的是：疾病的診斷、預(yù)防、監(jiān)護(hù)、治療或者緩解；損傷的診斷、監(jiān)護(hù)、治療、緩解或者功能補(bǔ)償；生理結(jié)構(gòu)或者生理過程的檢驗(yàn)、替代、調(diào)節(jié)或者支持；生命的支持或者維持；妊娠控制；通過對(duì)來自人體的樣本進(jìn)行檢查，為醫(yī)療或者診斷目的提供信息。因此，如果可穿戴健康設(shè)備符合醫(yī)療器械的定義及上述特征，則可將其納入醫(yī)療器械的監(jiān)管范疇，對(duì)其產(chǎn)品的研發(fā)、注冊(cè)或備案、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用、廣告發(fā)布等方面進(jìn)行監(jiān)管；如果可穿戴健康設(shè)備被認(rèn)定為醫(yī)療器械，但企業(yè)又沒有按照相關(guān)規(guī)定去管理，就可能承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任。在實(shí)踐中，如何對(duì)可穿戴健康設(shè)備和醫(yī)療器械進(jìn)行區(qū)分是一個(gè)很大的難題。當(dāng)然，大部分可穿戴健康設(shè)備生產(chǎn)廠家和經(jīng)銷商都不希望可穿戴健康設(shè)備被納入醫(yī)療器械的范疇，不愿意接受CFDA嚴(yán)苛的監(jiān)管，聲稱其產(chǎn)品的使用目的不是對(duì)疾病的管理或治療，而是僅對(duì)人體健康數(shù)據(jù)的收集和分析。

三、醫(yī)生集團(tuán)及其所可能涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)生集團(tuán)的基本理念是醫(yī)生用持有股份或簽約的方式加入醫(yī)生集團(tuán)這一獨(dú)立法人，自愿分工合作，各自用自己的優(yōu)勢(shì)給病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并分享收益。有數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)超過80%的醫(yī)生加入醫(yī)生集團(tuán)，也就是說，在美國(guó)，大部分醫(yī)生依賴醫(yī)生集團(tuán)執(zhí)業(yè)。但是，美國(guó)的醫(yī)療體制和中國(guó)完全不同：其沒有“編制”的概念，保險(xiǎn)完全商業(yè)化，公立醫(yī)院不占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，不存在放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等。因此，不能完全參考美國(guó)的情況來預(yù)測(cè)中國(guó)的醫(yī)生集團(tuán)如何發(fā)展。

醫(yī)生集團(tuán)在我國(guó)當(dāng)前環(huán)境下，可能涉及以下法律問題：

（一）醫(yī)生集團(tuán)開展診療活動(dòng)的前提條件

我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定：“任何單位或者個(gè)人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動(dòng)。”即便醫(yī)生集團(tuán)的專家都是高水平的專家，但是如果醫(yī)生集團(tuán)沒有取得行政許可（即執(zhí)業(yè)許可證），其是不能擅自從事診療活動(dòng)的。這容易理解，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了要有人員以外，還要有設(shè)備設(shè)施、場(chǎng)所場(chǎng)地、規(guī)章制度等，要符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)。行政監(jiān)管的目的并非是為了為難企業(yè)，而是為了保護(hù)公眾安全。一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果消毒措施不過關(guān)或設(shè)備簡(jiǎn)陋不符合要求，即使其醫(yī)生水平再高，其手術(shù)效果也難以得到保障。

（二）醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作問題

醫(yī)生集團(tuán)的優(yōu)勢(shì)在于其擁有高水平的醫(yī)生，但高水平的醫(yī)生資源是短缺的。因此，必須要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意與醫(yī)生集團(tuán)合作，共建高水平的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。這種合作，可以是醫(yī)生集團(tuán)自己開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、收購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以是醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。當(dāng)前，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議更為便捷和靈活，成本也最低，能在短期內(nèi)產(chǎn)生效果和效益；但是，需要明確約定雙方的權(quán)利和義務(wù)，否則，必將給今后工作埋下隱患（一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任，可能互相推諉，糾纏不清）。

（三）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題

2014年11月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號(hào)），至目前，各地試點(diǎn)情況不一。如上海就沒有參與試點(diǎn)，仍然執(zhí)行2007年發(fā)布的《上海市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)師外出行醫(yī)管理的指導(dǎo)意見》（滬衛(wèi)醫(yī)政〔2007〕124號(hào)）。醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)氐亩帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)定相銜接，否則，醫(yī)師的診療活動(dòng)就成了“走穴”。

醫(yī)生集團(tuán)的法律風(fēng)險(xiǎn)問題其實(shí)還有很多，比如醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部如何擬定章程、醫(yī)生是否有權(quán)持股、各醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)如何、機(jī)構(gòu)如何正常運(yùn)轉(zhuǎn)等，都需要有明確的規(guī)定，否則，也會(huì)留下隱患，成為其發(fā)展壯大的“瓶頸”。

四、關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的立法建議

從以上的討論我們不難看出，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在發(fā)展過程中，所涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)有很多是由立法上的滯后導(dǎo)致的，故筆者提出以下建議。

（一）重新定義“診療活動(dòng)”

目前的“診療活動(dòng)”概念是20世紀(jì)90年代確定的，其當(dāng)時(shí)所指，與當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境、行業(yè)發(fā)展的實(shí)際水平存在一定差距，有必要重新定義，并至少考慮以下兩個(gè)因素：

其一，行業(yè)技術(shù)的不斷更新。隨著科技的進(jìn)步以及公民文化素質(zhì)的提高，在以前看起來風(fēng)險(xiǎn)很大的事情，逐漸變得平常以及風(fēng)險(xiǎn)可控。如測(cè)量血壓，隨著電子血壓計(jì)的不斷進(jìn)展，家用血壓計(jì)開始普及，高血壓患者可以自行或請(qǐng)家屬代為測(cè)量血壓，這樣可以免除去醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量血壓的舟車勞頓。因此，在對(duì)“診療活動(dòng)”進(jìn)行定義時(shí)，可以將這部分醫(yī)療器械的使用予以排除。與此類似的還有非處方藥的服用、與診療活動(dòng)互為補(bǔ)充的健康管理等，不必納入診療活動(dòng)的范疇。

其二，診療行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。立法對(duì)“診療活動(dòng)”進(jìn)行定義并設(shè)定監(jiān)管措施，其用意在于控制其風(fēng)險(xiǎn)，防止損害患者的生命健康。但實(shí)際上，風(fēng)險(xiǎn)無處不在，即使是使用家用溫度計(jì)測(cè)量體溫，也可能因測(cè)量不準(zhǔn)而延誤病情。因此，在立法時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)極低的一些行為，在其收益遠(yuǎn)大于其風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以不納入診療活動(dòng)的范疇。如利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行的輕問診，雖然也存在一些風(fēng)險(xiǎn)，但其極大地提高了醫(yī)患溝通的效率，對(duì)于患者及時(shí)、便利地處理一些醫(yī)療問題提供了可能，在權(quán)衡其對(duì)整個(gè)社會(huì)帶來的風(fēng)險(xiǎn)與收益時(shí)，收益明顯高于其風(fēng)險(xiǎn)，因此，可以不納入診療活動(dòng)的范疇。

（二）完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的立法

隨著移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的格局和邊界也應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的調(diào)整變化，需要通過進(jìn)一步立法來加以明確。發(fā)達(dá)國(guó)家在這方面進(jìn)行了有益的探索，其“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”也經(jīng)歷了一個(gè)從禁止到解禁、從探索到成熟的過程。此外，關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)保的對(duì)接、網(wǎng)上支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的資質(zhì)認(rèn)定、遠(yuǎn)程醫(yī)療糾紛的處理方法、患者權(quán)利維護(hù)與救濟(jì)等，都需要通過制定行業(yè)規(guī)則、技術(shù)規(guī)范和完善立法來加以保障。[5]只有這樣，法律風(fēng)險(xiǎn)主體進(jìn)行法律風(fēng)險(xiǎn)管理才會(huì)更有針對(duì)性，行業(yè)的健康發(fā)展才更有保障。

[1][5]潘多拉.醫(yī)療服務(wù)別趕“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)髦[J].中國(guó)衛(wèi)生人才，2015（5）：14-15.

[2]左秀柒.網(wǎng)絡(luò)時(shí)代遠(yuǎn)程醫(yī)療法律問題論析[J].人民論壇，2010（12）：54-55.

[3]宗文紅,陳曉萍.國(guó)外移動(dòng)醫(yī)療監(jiān)管對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2012(4):340-345.

[4]郝軍志.移動(dòng)醫(yī)療:看病從此不再難?[J].快樂養(yǎng)生,2014 (11):10-13.

(責(zé)任編輯：王海容)

Discussions on Legal Risks Involved in"Internet+M edical Treatment"

Lu Yiguang

"Internet+Medical Treatment"is continuously developing,among which telemedicine,mobile health and medical group have attracted much social attention,and they are of positive significance in balancing medical treatment resources distribution and improving use efficiency in China,meanwhile,there are also some legal risks,therefore,relevant legislation should be perfected.

tele-consultation;mobile health;medical group;legal risk;legislation

盧意光，上海市聯(lián)合律師事務(wù)所律師。