高 崢

（吉林省通化縣疾病預(yù)防與控制中心，吉林通化134100）

細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)在臨床診療的應(yīng)用

高 崢

（吉林省通化縣疾病預(yù)防與控制中心，吉林通化134100）

隨著臨床上廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，尤其近年來在腫瘤治療、器官移植和各種介入性治療的深入開展與不斷應(yīng)用，還有皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用比較也廣泛，以及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者的逐年不斷增多，使得細(xì)菌性感染的發(fā)生率呈上升趨勢，而細(xì)菌性感染的最科學(xué)有效治療則有賴于細(xì)菌培養(yǎng)，即微生物檢驗醫(yī)師對病原菌的分離、藥物敏感試驗 （簡稱藥敏試驗）和臨床醫(yī)師對抗菌藥物的正確選擇及制定合理有效的給藥方案，因此臨床上要提高重視細(xì)菌培養(yǎng)對診療工作的重要性。盡管細(xì)菌培養(yǎng)檢查準(zhǔn)確率達(dá)不到100%，但是還是為臨床的救治工作提供了有價值的幫助，我們要提高對該項檢查的認(rèn)識，也為提高細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確率，微生物檢驗技術(shù)人員與臨床醫(yī)生之間應(yīng)建立互動交流，可以有效地開展該檢查技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用。

1 嚴(yán)格規(guī)范操作技術(shù)進(jìn)行病原菌的分離及藥敏試驗，提高病原菌培養(yǎng)陽性率

隨著細(xì)菌分離水平的提高和對細(xì)菌檢測的重視，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率上升，但不同級別醫(yī)院間存在較大差距，尤其兒童?？漆t(yī)院的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率要求很準(zhǔn)確，這就需要醫(yī)院的微生物室設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員配備達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，應(yīng)按照 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在應(yīng)用抗菌藥物前，首先留取各類標(biāo)本送檢，及時接種，對于存在細(xì)菌感染可能的標(biāo)本應(yīng)同時接種特殊培養(yǎng)基及（或）同時在特殊培養(yǎng)條件下培養(yǎng)。其次要嚴(yán)格規(guī)范細(xì)菌藥敏試驗，因為正確的藥物敏感試驗結(jié)果對于臨床選擇合理的抗菌藥物非常關(guān)鍵，至今為止僅次于金標(biāo)準(zhǔn)。目前我國規(guī)定抗菌藥的藥敏試驗應(yīng)當(dāng)遵照臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所-美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI／NCCLS）文件進(jìn)行。隨著疾病譜的增加、細(xì)菌對抗菌藥耐藥性的增加、新藥的出現(xiàn)以及對藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的深入認(rèn)識，藥敏試驗方法也在隨之不斷提高改進(jìn)，NCCLS文件也在每年更新。如：1999年推出超廣譜β內(nèi)酰胺酶的表型篩選和確證試驗，同時修改了多種口服抗菌藥物對肺炎鏈球菌的判定折點；2004年采用頭孢西丁紙片檢測耐甲氧西林的葡萄球菌，同時增加了引起生物恐怖的細(xì)菌如炭疽桿菌、馬勒博克菌、假馬勒博克菌的最低抑菌濃度判定標(biāo)準(zhǔn)。但是近年來，藥敏試驗技術(shù)雖然取得長足進(jìn)步，可仍有體內(nèi)、體外藥敏不一致的情況，這其中有方法學(xué)本身的問題，其判定折點比較難以預(yù)測臨床治療效果。因此細(xì)菌室工作技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)識和了解每種藥敏試驗的特點及局限性，了解耐藥機制，多與臨床醫(yī)生溝通交流，逐步積累對于體內(nèi)外藥敏不一致現(xiàn)象的經(jīng)驗。在美國疾病控制和預(yù)防中心專門設(shè)計了藥敏試驗網(wǎng)頁，即多層次抗微生物制劑藥敏試驗教材 （MASTER），它是細(xì)菌室進(jìn)行藥敏試驗方面繼續(xù)教育不可多得的好教材。該網(wǎng)頁不僅介紹最新的藥敏試驗如NCCLS的更新版，而且有大量的臨床病例報道，以問答的形式教授如何針對不同的病原菌選擇試驗方法及藥物，同時指導(dǎo)臨床用藥。如從新生兒的血培養(yǎng)中分離出B群鏈球菌 （GBS），其母親產(chǎn)前陰道拭子培養(yǎng)出同樣的細(xì)菌，產(chǎn)前因青霉素過敏曾靜脈用克林霉素預(yù)防嬰兒感染。試問圍生期篩查中培養(yǎng)出的GBS常規(guī)是否需要做藥敏試驗，有GBS定植菌的孕婦應(yīng)推薦什么預(yù)防用藥，若該孕婦青霉素過敏時，應(yīng)選擇何種抗生素，GBS對紅霉素和克林霉素耐藥比例是多少，這些問題對我們深入了解GBS感染和治療有很大幫助。

2 檢測結(jié)果的及時報告為臨床快速采取藥物治療提供恰當(dāng)時機

病原菌的培養(yǎng)及藥敏試驗的周期較長，如等到培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果均出來后報告，對于一些危重患者可能會喪失寶貴的搶救時機。在某些發(fā)達(dá)國家，微生物檢測通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動態(tài)報告，如血培養(yǎng)，微生物室在收到血標(biāo)本后即在網(wǎng)上登錄，如有報警提示細(xì)菌生長，馬上涂片染色，將涂片結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)報告，再將鑒定及藥敏試驗結(jié)果分別報告，臨床醫(yī)師可通過網(wǎng)絡(luò)及時獲取檢驗結(jié)果，作相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)整［1］。目前國內(nèi)許多醫(yī)院的檢驗報告也通過電腦網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行無紙化報告。有的微生物實驗室發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)細(xì)菌生長并做涂片后及時電話通知臨床醫(yī)師，這也是很好的做法。

3 提高微生物室對疑難病例的診斷準(zhǔn)確率

目前越來越多地使用半自動或自動微生物鑒定及藥敏分析儀器，并且國內(nèi)許多微生物室的儀器設(shè)備與國外基本相同。在此同時，仍應(yīng)注重一些基本的檢測手段，對于大多數(shù)病原微生物，傳統(tǒng)涂片染色和培養(yǎng)仍然是最經(jīng)典的方法。依靠介入技術(shù)獲得的標(biāo)本，如組織穿刺標(biāo)本等，由于標(biāo)本量少非常珍貴，而這樣的病人往往診斷非常困難，因此實驗室應(yīng)當(dāng)開展撒網(wǎng)式的檢查，至少涂3張片子；分別進(jìn)行革蘭染色、抗酸染色、真菌直接壓片，并且同時接種血培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、分枝桿菌培養(yǎng)基及真菌培養(yǎng)基，并適當(dāng)延長培養(yǎng)的時間。同時根據(jù)病人的臨床特點，考慮特殊的病原菌，如：奴卡菌、放線菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、白喉桿菌的檢查時，還需要特殊營養(yǎng)培養(yǎng)基。許多研究表明，抗生素的經(jīng)驗應(yīng)用會明顯降低標(biāo)本分離培養(yǎng)的陽性率，而涂片染色檢查能提供及時有用的信息，尤其經(jīng)直接涂片染色的腦脊液中的G-雙球菌和真菌、痰中的真菌菌絲、深部感染的分泌物中的厭氧菌等，對培養(yǎng)陰性患者抗菌藥物的選擇具有重要參考意義［2］。

4 對細(xì)菌感染性疾病的治療提供實驗室技術(shù)檢查的參考

臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及微生物報告等資料綜合分析，做出判斷，從而制訂有效、合理的用藥方案。臨床醫(yī)師對細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗的方法應(yīng)有一定的了解，以更好地理解藥敏試驗報告中敏感 （S）、中介 （Ⅰ）、耐藥 （R）的臨床意義。應(yīng)結(jié)合臨床實際情況分析微生物檢驗報告，了解并非所有陽性培養(yǎng)都是真正的病原菌，有污染的可能，也可能為應(yīng)用抗菌藥后的菌群交替。使用抗菌藥時間較長的感染，療程中需要復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)。此外，影響臨床療效的因素很多，有人認(rèn)為藥敏試驗結(jié)果與臨床療效的符合率約為70%，因此，還應(yīng)根據(jù)病人用藥后的治療效果和臨床病情調(diào)整用藥。臨床上通過溝通和交流，臨床醫(yī)師可及時獲得患者的病原學(xué)檢查資料，做出及時的診斷與治療，提高療效，同時可學(xué)習(xí)更新臨床微生物知識，提高對感染病原菌的認(rèn)識，而臨床微生物檢驗醫(yī)師可以進(jìn)一步認(rèn)識到正確的病原微生物檢測與報告對感染病診治的重要性，提高病原學(xué)診斷水平。

［1］岳桂蓮，張麗霞，蘇一辰，等.317例血、尿標(biāo)本L型細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1996，22（1）：106 -107.

［2］周惠平，薛榮芳，王蘊萍，等.血培養(yǎng)細(xì)菌L型的觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志，1994，21（5）：36.

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