朱友芳（通訊作者），劉用開，周小鳳

（安?？h人民醫(yī)院 泌尿外科，江西吉安343200）

靜脈尿路造影在體外碎石治療不同梗阻程度輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用

朱友芳（通訊作者），劉用開，周小鳳

（安?？h人民醫(yī)院 泌尿外科，江西吉安343200）

目的：探討靜脈尿路造影在體外碎石治療不同梗阻程度輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2014年2月～2015年2月我院行體外沖擊波碎石治療的127例輸尿管結(jié)石患者資料，其中男82例，女45例；結(jié)石直徑0.6～2.3cm，平均1.3cm；輸尿管上段結(jié)石64例，輸尿管中段結(jié)石19例，輸尿管下段結(jié)石54例；合并尿路感染者43例。根據(jù)靜脈尿路造影檢查將患者分為完全梗阻組和不完全梗阻組，所有患者均行ESWL治療，收集患者性別、年齡、結(jié)石大小、體重指數(shù)（BMI），結(jié)石表面積、CT測量的結(jié)石距體表距離（SSD）等資料以進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：2組患者其他術(shù)前指標(biāo)包括年齡、性別、體重指數(shù)、SSD等無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：完全梗阻的輸尿管結(jié)石患者行體外沖擊波碎石治療并非首選，而對于不完全梗阻的輸尿管結(jié)石患者，積極行ESWL治療是可行的。

靜脈尿路造影；體外沖擊波碎石；輸尿管結(jié)石

體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）應(yīng)用于臨床30余年。文獻(xiàn)報道運用ESWL可清除90%以上的成人結(jié)石［1，2］，臨床工作中我們聯(lián)合腔內(nèi)碎石技術(shù)等微創(chuàng)治療，使大多數(shù)尿路結(jié)石患者獲得滿意療效。而對于一些梗阻嚴(yán)重的輸尿管結(jié)石，何種微創(chuàng)治療方法是最佳選擇仍存在爭議。我們收集2014年2月～2015年2月我院行體外沖擊波碎石治療的127例輸尿管結(jié)石患者資料，分析靜脈尿路造影 （IVU）在體外沖擊波碎石治療不同梗阻程度的輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料：收集我院2014年2月～2015年2月體外碎石治療的輸尿管結(jié)石患者127例，其中男82例，女45例；結(jié)石直徑0.6～2.3cm，平均1.4cm；輸尿管上段結(jié)石64例，輸尿管中段結(jié)石19例，輸尿管下段結(jié)石54例；合并尿路感染者43例。術(shù)前行心電圖、泌尿系CT、IVU了解結(jié)石位置、大小以及梗阻程度。根據(jù)IVU檢查分為輸尿管完全梗阻組，共56例，不完全梗阻組71例。所有患者均行ESWL治療，收集患者性別、年齡、結(jié)石大小、體重指數(shù)（BMI）、CT測量的結(jié)石距體表距離（SSD）等資料以進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2 治療方法：所有患者常規(guī)行IVU檢查，攝片時間為30min，根據(jù)30min攝片造影劑是否通過輸尿管結(jié)石部位，將患者分為完全梗阻組和不完全梗阻組。對于一些延遲顯影仍不能出現(xiàn)輸尿管顯影，說明腎功能損害較重，不納入本研究中，應(yīng)盡快微創(chuàng)解除梗阻保護(hù)腎功能［3］。患者術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食，下段結(jié)石患者治療前適度憋尿，合并感染者術(shù)前抗感染治療。采用國產(chǎn)Ⅳ型X線定位碎石機(jī)型ESWL，治療電壓上限110kV，電流上限2.0mA。

1.3 術(shù)后復(fù)查：術(shù)后3個月復(fù)查腹部平片，以腹平片顯示無結(jié)石殘留或殘余結(jié)石≤4mm為碎石成功。

1.4 統(tǒng)計方法：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間定量資料對比采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

完全梗阻組結(jié)石大小0.6～1.6cm，平均1.2cm，不完全梗阻組結(jié)石大小0.8～2.3cm，平均1.4cm，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異。2組患者其他術(shù)前指標(biāo)包括年齡、性別、體重指數(shù)、SSD等無統(tǒng)計學(xué)差異。完全梗阻組56例，一期體外碎石成功率73.3%（41／56），二期碎石成功率85.7%（48／56），三期體外碎石成功率91.1%（51／56），剩余5例經(jīng)輸尿管軟鏡治療1例，經(jīng)輸尿管鏡治療3例 （石街形成），經(jīng)皮腎鏡治療1例；術(shù)后發(fā)熱3例，經(jīng)抗感染治療緩解；腎絞痛8例，其中1例留置輸尿管支架管治療，其余給予解痙止痛等對癥治療緩解；膿毒血癥患者1例，經(jīng)放置支架管及積極抗感染治療緩解。不完全梗阻組71例，一期體外碎石成功率91.5%（65／71），二期碎石成功率95.8%（68／71），三期體外碎石成功率97.2%（69／71），剩余2例經(jīng)輸尿管軟鏡治療1例，經(jīng)輸尿管鏡治療1例。術(shù)后發(fā)熱1例，經(jīng)抗感染治療緩解；腎絞痛5例，均給予解痙止痛等對癥治療緩解。

3 討論

雖然早在20世紀(jì)80年代ESWL作為一種無創(chuàng)且有效的碎石方法就已經(jīng)被普遍接受，但是在過去的三十年里，其他微創(chuàng)手術(shù)方式例如PCNL卻越來越流行。ESWL治療上尿路結(jié)石療效的主要影響因素包括三個方面：①結(jié)石因素，如結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石成分、結(jié)石數(shù)量等；許長寶等報道通過X線下觀察腎結(jié)石的形態(tài)及密度判斷結(jié)石成分及預(yù)測ESWL療效，具有可行性，即結(jié)石成分是ESWL療效的預(yù)測因子；②患者因素，如肥胖或腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的患者等；③技術(shù)及設(shè)備因素，如震波頻率，操作者技術(shù)熟練程度等。輸尿管全段結(jié)石均可用ESWL治療，而且決定ESWL是否作為首選的主要依據(jù)是結(jié)石大小和結(jié)石位置。但不可否認(rèn)的是，結(jié)石梗阻時間越長，ESWL治療效果越差。所以梗阻程度也是必須考慮的重要因素之一。

碎石后常見的并發(fā)癥包括感染、腎絞痛、血尿等，且?guī)缀跛械幕颊咝g(shù)后均出現(xiàn)血尿。2組患者中完全梗阻組總并發(fā)癥發(fā)生率為21.42%，其中膿毒血癥發(fā)生1例。不全梗阻組總并發(fā)癥發(fā)生率為8.45%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能是因為完全梗阻的輸尿管結(jié)石在輸尿管停留時間更長，碎石難度增加，需要碎石的次數(shù)增。除常見的并發(fā)癥外，ESWL可引起輸尿管狹窄，發(fā)生率約8.62%，結(jié)石長徑、腎積水程度以及碎石次數(shù)是發(fā)生狹窄的具有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素。這需要我們更多的病例數(shù)及更加完善的輔助檢查進(jìn)一步證實。

綜上所述，IVU檢查在體外碎石治療不同梗阻程度輸尿管結(jié)石中具有參考意義，對于完全梗阻的輸尿管結(jié)石患者而言，由于更多的并發(fā)癥出現(xiàn)，且碎石效果相對較差，ESWL并非是首選，可以考慮其他微創(chuàng)如輸尿管鏡等治療，而對于不完全梗阻的輸尿管結(jié)石患者，積極行ESWL治療是可行的。

［1］葉章群.尿石癥診斷治療指南∥那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：129-165.

［2］吳舟，鄭土康，田煥書，等.大劑量靜脈尿路造影在輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石中的應(yīng)用研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志.2011，27（14）：2586-2588.

［3］許長寶，郝斌，王友志，等.X線下腎結(jié)石成分判斷及體外沖擊波碎石療效預(yù)測［J］.中華泌尿外科雜志.2012，33（1）：13-14.

［4］張燕賓，何家揚，施國偉.體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石療效分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志.2012，17（1）：64-66.

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1002-2376（2015）08-0020-02

2015-04-01