戰(zhàn)濤

中國醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院本鋼總醫(yī)院，遼寧本溪 117000

糖尿病合并無呼吸道癥狀肺炎的臨床分析

戰(zhàn)濤

中國醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院本鋼總醫(yī)院，遼寧本溪 117000

目的分析糖尿病合并無呼吸道癥狀肺炎的臨床特征，進(jìn)而探討對其的臨床診治要點(diǎn)。方法對2013年5月—2014年5月在該科室接收的19例糖尿病合并無呼吸道肺炎癥狀的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果17例痊愈出院，1例死于酮癥酸中毒，1例死于多器官功能衰竭。結(jié)論由于一些免疫系統(tǒng)功能障礙等原因，糖尿病患者極易并發(fā)肺炎癥狀，并且呼吸道癥狀往往不明顯，因此，對于此類患者嚴(yán)格控制其血糖，及時(shí)合理使用胰島素和抗生素，及時(shí)診斷和治療是關(guān)鍵。

糖尿?。粺o呼吸道癥狀；肺炎；臨床分析

由于糖尿病患者的機(jī)體免疫力普遍低下等原因，糖尿病很容易引發(fā)各種疾病，作為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，肺炎的臨床表現(xiàn)并不是很典型，缺乏較為明顯的呼吸系統(tǒng)的癥狀，容易造成漏診甚至誤診。2013年5月—2014年5月共有糖尿病合并肺炎60例來我科就診。無呼吸道癥狀的占到31.7%（19例），造成這種現(xiàn)象的原因?qū)⒃谙旅孢M(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

糖尿病合并無呼吸道癥狀肺炎的19例患者全部符合美國糖尿病協(xié)會對于診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，已確診為II型糖尿病的患者中有14位是在入院前檢查到的，其中在入院后有五位患者被確診。在19例患者中，女患者8例，男患者11例，年齡介于46～75歲之間，平均年齡為（57.67±10.12）歲。

1.2 方法

對19例糖尿病合并無呼吸道癥狀肺炎患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性的分析與研究。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀：意識不清、煩躁不安三例，其中急性腹痛包括兩例，惡心、嘔吐包括九例，心悸、胸悶、低血壓包括五例。發(fā)熱癥狀的患者有十五例。無咳痰、咳嗽癥狀的患者有十九例。肺部特征：局部呼吸音降低5例，濕啰音11例，無異常3例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖超過15 mmol/L的有3例，含量均低于22.4 mmol/L；血糖低于2.8 mmol/L的有3例，均小于0.8 mmol/L。尿酮體強(qiáng)陽性的有5例，代謝性的酸中毒3例，PH值最低為7.02。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞/L的有13例，中性白細(xì)胞＞0.81的有15例。I型呼吸衰竭的有4例（＜60 mmHg）。X線胸片：表現(xiàn)為大片狀的陰影，單側(cè)肺炎患者共有16例，雙側(cè)肺炎患者共有三例。痰培養(yǎng)：患者沒有表現(xiàn)出明顯的咳嗽癥狀，在收集到的7例患者的痰標(biāo)本中，其中有5例痰標(biāo)本中有細(xì)菌生長，分別是肺炎桿菌包括2例，肺炎球菌包括1例，金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌各1例。

2.3 診斷情況

在進(jìn)行X線胸片的拍攝前，從肺部濕啰音、發(fā)熱及白細(xì)胞數(shù)增多等各個(gè)方面來進(jìn)行判斷，初步診斷有13例患者有合并肺炎。其中31.6%為漏診，有2例是在患者入院時(shí)出現(xiàn)的漏診現(xiàn)象，在患者出現(xiàn)嘔吐、乏力和發(fā)熱等癥狀以后，無法用糖尿病的相關(guān)病癥進(jìn)行解釋，因此暫時(shí)考慮為肺炎。對于4例的誤診情況，誤診為糖尿病合并膽囊結(jié)石的包括兩例，用腹部B超檢查排除了膽囊結(jié)石的可能性。對于誤診為心源性休克、冠心病的情況利用心肌酶譜和心電圖檢查排除了心源性休克的可能性。在對患者全身拍攝胸片后進(jìn)行確診。漏診和誤診的平均時(shí)間為15 h。

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸

依據(jù)控制血糖、抗感染的原則，使用胰島素來控制血糖。對于低血糖患者，先用10%的葡萄糖水使其血糖恢復(fù)正常，然后再使用胰島素。而對于酮癥酸中毒者首先采取胰島素進(jìn)行治療，并使其劑量盡量小，具體的治療方法為保持每小時(shí)5～6 U的胰島素輸入量，并及時(shí)的對尿糖、血糖及酮體進(jìn)行檢查，檢查間隔為2 h，利用生理鹽水+胰島素將血糖降至13.9 mmol/L，然后5%的葡萄糖+胰島素注射。

同時(shí)，在靜脈注射的時(shí)候保持每單位的3～4g的糖比例。當(dāng)患者能夠正常進(jìn)食以后停止注射，盡量胰島素皮下注射治療。當(dāng)患者出現(xiàn)休克情況時(shí)，每小時(shí)輸入500～1 000 mL的生理鹽水，以使患者盡快恢復(fù)血容量。當(dāng)PH＜7.1時(shí)，給患者及時(shí)補(bǔ)堿。對患者注射青霉素類或是頭孢三代抗生素來進(jìn)行抗感染治療。綜合患者的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常、肺部濕啰音消失、體溫恢復(fù)正常、X線胸片肺部陰影吸收情況等來確定怎樣使用抗感染藥物，進(jìn)行兩到三周的單療程治療。17例得到了充分的治療，1例治療失敗死于酮癥酸中毒,1例治療失敗死于多器官功能衰竭。

3 討論

糖尿病是引發(fā)肺炎的重要原因，具體如下：①糖代謝及脂肪代謝的紊亂造成了組織中的葡萄糖、甘油等的含量增高，給細(xì)菌生長和繁殖提供良好環(huán)境。②低氧血癥，糖化血紅蛋白增高，使氧氣得不到釋放，糖尿病的患病會導(dǎo)致肺毛細(xì)血管基底膜的變厚和毛細(xì)血管數(shù)量的減少，導(dǎo)致組織缺氧，最終使得肺表面的活性物質(zhì)減少，增大了肺部感染的概率。③糖尿病患者免疫功能失調(diào)，很多糖尿病患者的細(xì)胞免疫功能下降，反復(fù)發(fā)生的呼吸道感染就是由免疫功能下降造成的。

糖尿病和肺炎的相互影響導(dǎo)致了病情加重，臨床表現(xiàn)的復(fù)雜現(xiàn)象，導(dǎo)致了糖尿病病情出現(xiàn)惡化，很多患者的呼吸道癥狀并不明顯，本文所提到的19例患者都沒有表現(xiàn)出呼吸道感染的癥狀。原因主要包括以下方面，首先，糖尿病患者通常會帶來神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，所帶來的神經(jīng)反射變?nèi)跏箍人苑瓷浣档?，雖然呼吸道感染，但并沒有表現(xiàn)出呼吸道患病的相關(guān)癥狀。然后，肺部感染造成機(jī)體一直處于應(yīng)激的狀態(tài)，相應(yīng)的腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等的分泌增多，進(jìn)而加快了糖原分解和異生，抑制了胰島素的分泌，血糖不斷升高，使得患者容易出現(xiàn)相應(yīng)的昏迷癥狀。有些糖尿病患者會出現(xiàn)病情惡化的情況，同時(shí)伴有相關(guān)的臨床癥狀，對患者進(jìn)行相關(guān)的檢查。一些數(shù)據(jù)的明顯變化可能是合并肺炎的表現(xiàn)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部呼吸音下降等，需要及時(shí)進(jìn)行攝X線胸片來確診。

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A

1672-4062（2015）01（b）－0110-01

2014-11-06）

戰(zhàn)濤（1981-），女，吉林通化人，本科，主治醫(yī)師，呼吸科臨床治療。