宋陽光

天津市薊縣人民醫(yī)院眼科　301900

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黃斑水腫治療研究進(jìn)展

宋陽光

天津市薊縣人民醫(yī)院眼科301900

摘要黃斑水腫是臨床上常見的眼科疾病，經(jīng)常導(dǎo)致視力下降，嚴(yán)重的引起失明，到目前為止尚無確切有效的治療方法。引起黃斑水腫的原因主要有視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等多種眼的疾病和內(nèi)眼手術(shù)后。黃斑水腫的原因很多，故其治療應(yīng)最先治療原發(fā)病，近些年來全視網(wǎng)膜光凝(PRP)、激光誘導(dǎo)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜吻合(LCRVA)、玻璃體內(nèi)注射曲安奈德(IVTA)、玻璃體切除術(shù)(PPV)及放射性視神經(jīng)切開術(shù)(RON)等各種方法為黃斑水腫的治療帶來了新的觀念，但這些治療方法均有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)，包括它們的有效性、安全性和遠(yuǎn)期療效。本病治療的目的在于減輕黃斑部的水腫進(jìn)而提高視力,因?yàn)槊糠N治療方法都有一定的優(yōu)勢,所以聯(lián)合治療能獲得較好的治療效果因而成為目前研究的熱點(diǎn)。筆者對治療黃斑水腫的幾種方法和臨床研究作簡要的綜述。

關(guān)鍵詞黃斑水腫治療

黃斑水腫(Macular edema，ME)是很多眼科疾病在眼底的黃斑區(qū)所引起的表現(xiàn)，發(fā)病的原因主要是因?yàn)辄S斑區(qū)局部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)屏障或色素上皮細(xì)胞外屏障的功能缺陷進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外液外漏，在黃斑區(qū)外叢狀層Henle纖維間積存形成黃斑水腫?？梢岳^發(fā)于糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎等。2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會在全國的14個省市地區(qū)進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示20歲以上人群糖尿病發(fā)病率達(dá)9.7%，因此我國將可能成為世界上糖尿病最多的國家[1]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼科常見的疾病，其引起失明的發(fā)生率僅低于糖尿病視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞均會引發(fā)黃斑囊樣水腫(CME)，其發(fā)生率為46.7%，引起的低視力和失明率為57.4%，黃斑水腫是導(dǎo)致視功能損失的重要原因[2]。長期的特別是>8個月的黃斑水腫會導(dǎo)致永久的視力喪失。本病屬于中醫(yī)的“絡(luò)淤暴盲”[3]范疇，“淤”是最主要的病理基礎(chǔ)。本文回顧了近幾年有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等引起黃斑水腫的治療方法，并作一綜述。

1藥物治療

1.1玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德(TA)視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致的黃斑區(qū)水腫是多種原因參與的病理過程。在正常的情況下,血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障可以依靠內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接維持視網(wǎng)膜的本身平衡。內(nèi)屏障的完整性被破壞進(jìn)而引起滲出液在黃斑區(qū)積存,形成黃斑水腫?？筕EGF的藥物都采用玻璃體腔內(nèi)給藥，從理論上保證了療效的最好，更為重要的是全身不良反應(yīng)最小[4]。曲安奈德是人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，它可以通過抑制花生四烯酸的作用，并且可以下調(diào)炎癥因子，從而減少血-視網(wǎng)膜屏障被破壞，達(dá)到減輕黃斑水腫的作用[5]。曲安奈德治療黃斑水腫的機(jī)制不是十分明確?？赡芡ㄟ^:(1)曲安奈德通過抑制磷脂酶A2,從而減少了前列腺素的合成,導(dǎo)致血管的通透性降低[6];(2)激素以劑量依賴的方式降低了新生血管生成因子的表達(dá):激素結(jié)合輔助因子阻止新生血管生成因子MRNA的轉(zhuǎn)錄;(3)激素通過減少巨噬細(xì)胞的修復(fù)和吞噬作用,使炎性介質(zhì)的釋放大量減少,降低了對視網(wǎng)膜功能的損害。艾華等[7]認(rèn)為缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞玻璃體腔和前房中的新生血管生成因子和IL-6的水平與黃斑水腫程度關(guān)系密切。玻璃體腔內(nèi)注射給藥越過了血-眼屏障,藥物可以直接到達(dá)病變處,從而減少了全身應(yīng)用激素的副作用。

劉鐵城等[8]對14例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞所致黃斑水腫患者14眼玻璃體腔內(nèi)注入曲安奈德4mg。治療前、后均進(jìn)行矯正視力、裂隙燈、電腦眼壓、FFA和眼底OCT檢查。經(jīng)過隨診得出結(jié)論：玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德在短期內(nèi)能有效改善CME和明顯的提高視力。

1.2血管內(nèi)皮生長因子抗體現(xiàn)階段有很多證據(jù)證明血管內(nèi)皮生長因子在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞中黃斑水腫和新生血管的生成中發(fā)揮重要作用。血管內(nèi)皮生長因子不僅是新生血管產(chǎn)生的刺激物,而且可以導(dǎo)致血管的嚴(yán)重滲漏,在黃斑水腫的發(fā)生、發(fā)展中起著很重要作用。史亞波等[9]觀察玻璃體腔注射Lucentis治療黃斑水腫的療效時得出Lucentis治療黃斑水腫的短期效果比較明顯，視力可能會有不同程度的提高，但絕大部分的患者在6個月以后視力又會有所下降，黃斑水腫再次復(fù)發(fā)，需要重復(fù)注射，因?yàn)椴Ａw腔注射Lucentis尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所以目前具有相對的安全性。

2激光治療

光凝治療的作用是重建視網(wǎng)膜供氧平衡而不是打通阻塞。其作用原理主要是破壞缺氧視網(wǎng)膜的部分光感受器，使沒有受到損傷的部位增加氧的供應(yīng)，使毛細(xì)血管通透性降低，促進(jìn)水腫出血的吸收，達(dá)到減少因缺氧產(chǎn)生血管生長因子的目的，進(jìn)而減少了新生血管生成。對于已形成的新生血管可以采取直接封閉。光凝使視網(wǎng)膜局部產(chǎn)生粘連，這種粘連有利于脈絡(luò)膜血氧向視網(wǎng)膜內(nèi)層的滲透同時促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫的消散。光凝斑還可以在黃斑中心凹和缺血的視網(wǎng)膜之間形成屏障，對黃斑功能的保護(hù)有利。Kim等[10]研究認(rèn)為，激光光凝聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射藥物可能成為治療黃斑水腫首選治療方法。美國視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞研究組(BVOS)通過研究發(fā)現(xiàn)[11]，視力在0.5以下的灌注型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者進(jìn)行黃斑區(qū)格子樣光凝黃斑水腫明顯減輕。而無灌注型患者激光治療效果相對比較差，但是進(jìn)行激光治療患者在預(yù)后方面還是比不做激光好一些。另外，彌散性激光光凝治療缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，可以降低因?yàn)樾律艿仍蚨鹨暳ο陆档娘L(fēng)險。

3激光的替代治療——脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈吻合

1995年McAllister等[12]首次報告非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者可以使用高強(qiáng)度的激光，建立起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈的吻合(CRVA)，從而形成了旁路，使靜脈血流可以繞過阻塞血管，流入脈絡(luò)膜壓力比較低的血管中，達(dá)到恢復(fù)靜脈回流的作用，減少或消退因靜脈阻塞導(dǎo)致的黃斑水腫等并發(fā)癥，達(dá)到提高視力的目的。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈吻合方法的關(guān)鍵在于搭建起有功能的吻合支，由于搭建有功能的吻合支十分困難，受很多因素的影響，比如激光光凝的條件、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的條件、怎樣選擇光凝的部位、有無并發(fā)癥發(fā)生并且受操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)影響很大；所以脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈吻合目前尚未得到廣泛認(rèn)可[13]。

4手術(shù)治療

近些年來很多專家認(rèn)為, 黃斑水腫的原因是由于視神經(jīng)出口處解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的特異性引起的,視神經(jīng)從眼球的后部進(jìn)入鞏膜處的直徑約為3.0mm,而進(jìn)入鞏膜內(nèi)到達(dá)篩板處的直徑僅為1.5mm,是一個明顯的生理性狹窄處,鞏膜篩板處有許多蜂窩狀隔狀結(jié)構(gòu),此處視網(wǎng)膜血管的增厚,鞏膜視網(wǎng)膜等組織水腫或其他的因素影響均可升高鞏膜環(huán)出口處的壓力,對視神經(jīng)纖維、視網(wǎng)膜血管造成壓迫,從而導(dǎo)致血流緩慢、甚至血栓的形成,嚴(yán)重者導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)出血、視盤或CME。Nomoto等采用吲哚青綠電視血管造影分析,證實(shí)放射性視神經(jīng)切開術(shù)手術(shù)后在視盤的邊緣有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管吻合的病例,其視網(wǎng)膜循環(huán)時間明顯減少,視力有所提高;而視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管無吻合形成者則沒有明顯改變。由此可以推斷,放射性視神經(jīng)切開術(shù)的療效可能與血管有無吻合有關(guān)，本術(shù)式可誘發(fā)血管吻合, 放射性視神經(jīng)切開術(shù)與激光誘發(fā)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管吻合比較,其作用部位更靠近視神經(jīng)周圍,能使靜脈引流更加通暢,從而使黃斑水腫吸收。

對于黃斑水腫治療的藥物應(yīng)用和手術(shù)治療，絕大部分僅局限于病例的報道和回顧性的文獻(xiàn)。只有激光治療macugen藥物黃斑水腫是在臨床大量應(yīng)用的。新的治療方法出現(xiàn)了很多，但大量的實(shí)踐之后，真正能夠應(yīng)用于臨床的很少，另外還有一部分黃斑水腫的患者即使不進(jìn)行任何治療，水腫也可以逐漸消退，因此對于黃斑水腫的治療必須保持清醒的認(rèn)識。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南：2010年版〔J〕.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2012,19(4)：1-14.

[2]張惠蓉,夏英杰.視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者視力預(yù)后相關(guān)因素分析〔J〕.中華眼科雜志,2002,38(2):98-102.

[3]彭清華.中醫(yī)眼科學(xué)〔M〕.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：176.

[4]Benarous R,Sasongko MB,etal.Differential association of serum lipids with diabetic retinopathy and diabetic macular edema〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci,2011,52(10):7464-7469.

[5]張薇.玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德在眼底病的應(yīng)用〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(7)：1115-1117.

[6]Nauck M,Karakiulakis G,Perruchoud AP,etal.Corticosteroids inhibit the expression of the vascular endothelial growth factor gene in human vascular smooth muscle cells〔J〕.Eur J Pharmacol,1998,341(2-3):309-315.

[7]艾華，楊新光.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫時VEGF和IL-6在前房和玻璃體腔的表達(dá)〔J〕.細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2011，27(10)：1124-1126.

[8]劉鐵城,王煒,金鑫.玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起的黃斑囊樣水腫〔J〕.中華眼底病雜志,2005,21(4):213-216.

[9]史亞波，羅靈，等.玻璃體腔注射Ranibizumab治療黃斑水腫的近期療效觀察〔J〕.中國中醫(yī)眼科雜志，2013，23(3)：185.

[10]Kim YT,Kang SW,Kim SJ,etal.Combination of vitrectomy,IVTA,and laser photocoagulation for diabetic macular edema unresponsive to prior treatments;3-year results〔J〕.Graefes Arc Clin Expphthalmol,2012,250(5):679-684.

[11]The Branch Vein Occlusion Study Group：Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion〔J〕. Am J Ophthalmol,1984,98(3):271-282.

[12] McAllister IL,Constable IJ.Laser induced chorioretinal venous anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion〔J〕.Arch Ophthalmol，1998,113(4):456-462.

[13]王雨生,惠延年.慎重審視激光誘導(dǎo)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈吻合術(shù)在視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療中的作用〔J〕.眼科新進(jìn)展，2003，23(5):365-368.

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收稿日期2015-04-19

中圖分類號：R774.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)21-2904-02