盧　靜　蘭志勛　蔡　兵　胡云霞　蘇文杰

四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川省成都市　610072

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胸腔鏡直視微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)24例麻醉體會(huì)

盧靜蘭志勛蔡兵胡云霞蘇文杰

四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川省成都市610072

胸腔鏡直視下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)于上世紀(jì)90年代進(jìn)入臨床后，由于其相較于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于臨床[1~3]；但是，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的體外循環(huán)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)有所延長(zhǎng)，如何提供較為理想的麻醉，同時(shí)有效減少并發(fā)癥，是臨床上值得關(guān)注的問題。我院近年來開展了胸腔鏡直視下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)24例，通過選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，并在術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食道內(nèi)超聲(Transesophageal echocardiography, TEE)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，取得了成功，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，以供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月-2015年5月在我院心臟外科行胸腔鏡直視下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)患者24例，其中男9例，女15例，年齡25~62(41.6±10.4)歲，體重45~66(54±10.2)kg，ASA分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)。術(shù)前診斷二尖瓣狹窄為主者10 例，以二尖瓣反流為主者6例，二尖瓣狹窄伴反流者8例。

1.2麻醉方法患者入室后，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2等。術(shù)前穿刺右頸內(nèi)靜脈，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；穿刺橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。在麻醉誘導(dǎo)前靜注咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼5μg。麻醉誘導(dǎo)方法：依次靜注咪唑安定0.08~0.1mg/kg、依托咪酯0.1~0.3mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1~0.15mg/kg和舒芬太尼0.4～0.6μg/kg麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)成功后插入左側(cè)雙腔氣管插管，行機(jī)械通氣，用纖支鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置良好，確認(rèn)單側(cè)通氣，維持PETCO2在35~45mmHg之間。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度2~4μg/ml)與瑞芬太尼0.1~0.3μg /(kg·min)，間斷給予舒芬太尼、咪唑安定、順式阿曲庫(kù)銨及吸入七氟醚維持適宜的麻醉深度。雙肺通氣時(shí)呼吸頻率10~12次/min，吸呼比為1∶2，潮氣量8~12ml/kg，吸氧濃度50%~60%。單肺通氣時(shí)采用間歇正壓通氣模式，呼吸頻率16~25次/min，吸呼比為1∶1.5，潮氣量6~8ml/kg，吸氧濃度70%~100%, 維持SpO2在90%以上。經(jīng)右股動(dòng)靜脈建立外周體外循環(huán)，在TEE引導(dǎo)下將股靜脈引流管頭端置入上腔靜脈，側(cè)孔位于右心房。主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，在主動(dòng)脈根部順行灌注冷血停搏液。術(shù)后將雙腔氣管導(dǎo)管更換為單腔氣管導(dǎo)管，血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，送入ICU。

1.3TEE監(jiān)測(cè)術(shù)中TEE檢查采用Philips彩超，多平面食道超聲探頭，探頭頻率為2~4MHz。氣管插管后，經(jīng)口送入TEE探頭至食管下段逐漸回撤，在距門齒35~45cm觀察中食道五腔切面，顯示二尖瓣A1、P1區(qū)，主動(dòng)脈瓣及三尖瓣；中食道四腔切面顯示二尖瓣A2、P2區(qū)、三尖瓣；深食道短四腔切面顯示二尖瓣A3、P3區(qū)，三尖瓣。通過上述切面評(píng)價(jià)瓣膜形態(tài)、狹窄和反流程度，了解病因。術(shù)中監(jiān)測(cè)心臟排氣情況。心臟復(fù)跳后，觀察瓣膜前后葉開啟、再次評(píng)價(jià)反流情況、有無瓣周漏等并發(fā)癥存在。

1.4瓣膜反流分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)[4]0級(jí)：反流面積0~1cm；1級(jí)：反流面積1~3cm；2級(jí)：反流面積>3cm；3級(jí)：反流面積>3cm，或反流束到達(dá)心房頂部又倒流；4級(jí)：在3級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)收縮期肺靜脈血流倒流。療效標(biāo)準(zhǔn)：0~1級(jí)視為手術(shù)成功，2級(jí)以上可再次轉(zhuǎn)流修補(bǔ)，或改瓣膜置換術(shù)。

2結(jié)果

24例患者均一次性成功完成手術(shù)，其中行二尖瓣置換術(shù)者17例，二尖瓣成形術(shù)7例。單肺通氣時(shí)間45~90(63.3±18.6)min，體外循環(huán)時(shí)間125~200(158.6±18.5)min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間75~103(83±12.2)min，手術(shù)時(shí)間210~306(260±26)min。術(shù)后拔管時(shí)間(10.4±3.8)h，ICU停留時(shí)間(42.2±8.6)h，住院時(shí)間(10.3±2.4)d。

TEE監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，24例患者術(shù)后二尖瓣反流分級(jí)0級(jí)16例，1級(jí)8例；2例TEE術(shù)中監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)效果不滿意，轉(zhuǎn)為瓣膜置換術(shù)。所有患者未出現(xiàn)瓣周漏、血腫、空氣栓塞、肺水腫、惡性心律失常、嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒等并發(fā)癥。所有患者均術(shù)后恢復(fù)良好，胸腔引流液90~160 (116.5±16.4)ml。

3討論

胸腔鏡直視下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)在患者選擇和麻醉管理方面具有自身特點(diǎn)。首先，采取胸腔鏡直視下進(jìn)行二尖瓣手術(shù)的患者，其病變往往相對(duì)簡(jiǎn)單，患者一般情況較好，麻醉維持不宜過深，宜選擇對(duì)心血管、呼吸功能影響較小、麻醉作用時(shí)間相對(duì)較短的藥物，爭(zhēng)取早期拔管和快速恢復(fù)。筆者所選擇的麻醉誘導(dǎo)和維持藥物較好的滿足了上述要求，取得了較為理想的效果。其次，要重視術(shù)中呼吸管理和肺保護(hù)。在誘導(dǎo)后、體外循環(huán)開始前，需要行雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管單肺通氣，并要維持足夠的氧飽和度。為此，筆者采用了小潮氣量、高頻率和吸呼比1∶1.5的間歇正壓通氣模式，并根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)對(duì)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整保證呼吸穩(wěn)定。 胸腔鏡手術(shù)要求充分顯露術(shù)野，因此，常對(duì)右肺進(jìn)行牽拉和積壓，容易造成肺損傷，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。對(duì)此，要在開胸后適當(dāng)減小肺體積，必要時(shí)短暫手控通氣配合手術(shù)，以避免肺損傷，方便手術(shù)關(guān)鍵步驟快速完成。另外，還要做好左心減壓，避免左房充盈過度，同時(shí)加強(qiáng)吸痰，在復(fù)跳、關(guān)胸前注意吸痰和膨肺，保證肺部膨脹良好。

TEE在胸腔鏡直視下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)中具有至關(guān)重要的指導(dǎo)作用，主要表現(xiàn)在：(1)術(shù)前再次評(píng)價(jià)，能提供更為精確的解剖學(xué)信息，有助于進(jìn)一步確定最佳術(shù)式。TEE克服了胸廓、肺組織的干擾，成像更清晰，對(duì)判斷病因、返流程度、選擇瓣膜大小均有重要意義，有時(shí)甚至能修正經(jīng)胸超聲的錯(cuò)判和漏判，為術(shù)者制定最佳手術(shù)方案提供重要信息[5]。(2)有助于引導(dǎo)腔靜脈導(dǎo)管的置放，為體外循環(huán)建立提供輔助。本研究中，運(yùn)用TEE，均將股靜脈導(dǎo)管置于右房理想位置，成功建立了體外循環(huán)。(3)指導(dǎo)左心腔排氣，避免氣體栓塞。二尖瓣手術(shù)往往難以避免氣體進(jìn)入左心，若不能排除，出現(xiàn)循環(huán)氣體栓塞將可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。TEE能清楚發(fā)現(xiàn)左心腔內(nèi)氣泡，克服肉眼的不足。本研究中運(yùn)用TEE監(jiān)測(cè)，未出現(xiàn)1例氣栓，顯示了TEE指導(dǎo)排氣的重要性。(4)及時(shí)提供術(shù)后效果評(píng)價(jià)，避免瓣膜相關(guān)并發(fā)癥。在本研究中，2例患者瓣膜修補(bǔ)后TEE評(píng)價(jià)效果不滿意，改為瓣膜置換術(shù)成功，避免了術(shù)后因瓣膜功能不全二次開胸。

綜上，對(duì)于胸腔鏡直視下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)，充分利用TEE的術(shù)中監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)，針對(duì)手術(shù)特點(diǎn)制定合理的麻醉方案，提供良好的肺保護(hù)，能為手術(shù)的成功提供良好的保障。

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(編輯羽飛)

摘要目的：總結(jié)胸腔鏡直視微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的麻醉經(jīng)驗(yàn)，并評(píng)價(jià)經(jīng)食道超聲在術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：24例行胸腔鏡直視微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的患者，以咪唑安定、依托咪酯、順式阿曲庫(kù)銨和舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)，以丙泊酚與瑞芬太尼，間斷給予舒芬太尼、咪唑安定、順式阿曲庫(kù)銨及吸入七氟醚作麻醉維持。術(shù)前以經(jīng)食道超聲評(píng)價(jià)病變特征、確定手術(shù)類型，術(shù)中指導(dǎo)上腔靜脈引流管的放置，術(shù)后監(jiān)測(cè)心臟排氣，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果：24例患者均成功完成手術(shù)，其中行二尖瓣置換術(shù)者17例，二尖瓣成形術(shù)7例。2例患者食道超聲術(shù)中監(jiān)測(cè)二尖瓣成形不滿意，改為瓣膜置換術(shù)成功。未出現(xiàn)瓣周漏、血腫、空氣栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論：對(duì)胸腔鏡直視下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)患者，選擇合適的麻醉方式，并全程進(jìn)行經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)，能為手術(shù)成功提供充分保障、避免并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞胸腔鏡二尖瓣手術(shù)麻醉

The Experience of Anesthesia and the Practice of Transesophageal Echocardiography in Thoracoscopy-assisted Mitral Valve Surgery

LU Jing,LAN Zhixun,CAI Bing,etal.DepartmentofAnesthesiology,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital,ChengduCity,SichuanProvince610072

ABSTRACTObjective:To discuss the experience of anesthesia and the clinical practice of transesophageal echocardiography (TEE) in thoracoscopy-assisted mitral valve surgery.Methods:24 patients who underwent thoracoscopy-assisted mitral valve surgery were retrospectively analyzed. The induction of anesthesia was performed with midazolam, etomidate, cis-atracurium and sufentanil, and the anesthesia was maintained with propofol and remifentanil. TEE was used to determine the lesion characteristics, guide operation, monitor the air exhaust and evaluate the effect of operation.Results:17 patients underwent mitral valve replacement and 7 patients underwent mitral valvuloplasty successfully.2 patients underwent mitral valve replacement due to dissatisfied repair effect based on TEE evaluation. No complications were found in all patients.Conclusion:Appropriate anesthesia programs contributed to the process of operation and TEE guidance provided detailed information during operation, which guaranteed the success of operation in the thoracoscopy-assisted mitral valve surgery with less complications.

KEY WORDSThoracoscopy,Mitral valve surgery,Anesthesia

收稿日期2015-06-29

中圖分類號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)21-2891-02