李明張劍寧

·耳鳴·

2014年美國(guó)《耳鳴臨床應(yīng)用指南》解讀*

李明1張劍寧1

權(quán)威的指南性文獻(xiàn)對(duì)于臨床醫(yī)生科學(xué)規(guī)范地開展臨床實(shí)踐活動(dòng)具有重要意義。迄今為止國(guó)際上少有正式發(fā)表的耳鳴臨床應(yīng)用指南，1998年德國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)發(fā)表了一份耳鳴診療綱要，2000年美國(guó)聽力學(xué)會(huì)（American Academy of Audiology，AAA）在聽力學(xué)網(wǎng)站上公布了耳鳴診治的聽力學(xué)指南［1］，其后未見更新版本，較近的是美國(guó)言語聽力學(xué)會(huì)（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）2005年在《美國(guó)聽力學(xué)雜志》發(fā)表的耳鳴聽力學(xué)治療臨床指南［2］；2012年在上海召開了全國(guó)耳鳴專家共識(shí)會(huì)議，就耳鳴相關(guān)若干重要問題發(fā)表共識(shí)［3］，但未形成指南性文件?？梢?，此前發(fā)表的指南主要涉及聽力學(xué)領(lǐng)域，適用于臨床醫(yī)生的指南極少。2014年10月由美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery）發(fā)表在《耳鼻咽喉頭頸外科雜志》上的“耳鳴臨床應(yīng)用指南”（下簡(jiǎn)稱“指南”）正是一篇填補(bǔ)這一空白的重要文獻(xiàn)［4］，對(duì)該文獻(xiàn)的深入解讀將對(duì)我國(guó)耳鳴診治具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

該版指南強(qiáng)調(diào)2個(gè)特點(diǎn)：一是該指南是迄今為止最全面的以耳鼻咽喉科醫(yī)師為主體制定的耳鳴指南，突出指南在耳鼻咽喉科領(lǐng)域的作用。這也符合我國(guó)以耳鼻喉科醫(yī)師為耳鳴診治主體的特點(diǎn)，對(duì)我國(guó)耳鳴診治實(shí)踐有特殊的指導(dǎo)價(jià)值。二是該指南是目前為止第一個(gè)完全基于循證醫(yī)學(xué)研究成果的耳鳴指南，突出了其嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)性和普遍適用性的特點(diǎn)，克服了以往關(guān)于耳鳴的文獻(xiàn)客觀性差、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的弊端。

制定指南的23位項(xiàng)目評(píng)估組專家成員中，11位來自耳鼻咽喉科、耳及耳神經(jīng)科，12位分別來自其它12個(gè)學(xué)科（包括聽力學(xué)、心理聲學(xué)、放射科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、內(nèi)科學(xué)等），耳鼻喉科專家約占50%，有代表性地反映了美國(guó)耳鼻喉科臨床醫(yī)生對(duì)耳鳴的最新認(rèn)識(shí)。評(píng)估組專家學(xué)位構(gòu)成中，MD為第一學(xué)位者16人，占70%；Ph D 和其它學(xué)位者占30%，顯示評(píng)估組成員以臨床醫(yī)生為主，代表臨床醫(yī)生對(duì)耳鳴關(guān)注的方向。該指南嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)規(guī)范，所查找文獻(xiàn)囊括了全球最知名的17個(gè)大型數(shù)據(jù)庫(kù)，從發(fā)表于2013年3月之前的總共271篇指南、621篇系統(tǒng)回顧和meta分析文獻(xiàn)中，篩選出29篇系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)；從4個(gè)大型數(shù)據(jù)庫(kù)、2 046篇符合隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）文獻(xiàn)中，篩選出232篇符合要求的RCTs文獻(xiàn)用于指南的制定。可見指南對(duì)于文獻(xiàn)科學(xué)性的要求相當(dāng)嚴(yán)格。

指南強(qiáng)調(diào)其針對(duì)的群體是慢性且伴有心煩癥狀的原發(fā)性耳鳴患者。在解釋適用對(duì)象的范圍時(shí)，指南明確提出了幾個(gè)耳鳴相關(guān)的基本概念，①原發(fā)性和繼發(fā)性耳鳴。原發(fā)性耳鳴被定義為特發(fā)性與聽力下降有關(guān)或無關(guān)的耳鳴，繼發(fā)性耳鳴是與某些潛在病因（聽力下降除外）或明確的器質(zhì)性因素相關(guān)的耳鳴。指南并未提及其它耳鳴分類的概念，如主觀性、客觀性耳鳴，代償性、失代償性耳鳴，等。原發(fā)性耳鳴概念與我國(guó)2012年全國(guó)耳鳴專家共識(shí)會(huì)上達(dá)成的特發(fā)性耳鳴概念是一致的［3］。本指南僅采用原發(fā)性耳鳴的概念，顯示原發(fā)性或特發(fā)性耳鳴的名稱正在被主流的耳鼻喉科醫(yī)師所接受。需要理解的是，除非有明確的因果聯(lián)系，很多有可能病因的耳鳴仍會(huì)被歸入原發(fā)性耳鳴，例如慢性化膿性中耳炎伴耳鳴，將其歸入繼發(fā)性耳鳴可能存在爭(zhēng)議。盡管如此，原發(fā)性和繼發(fā)性耳鳴仍是目前認(rèn)識(shí)水平上更為合理的命名方法。②急、慢性耳鳴。本指南并未明確急、慢性耳鳴的具體病程，但將研究對(duì)象的耳鳴病程規(guī)定為6個(gè)月，這主要是由于符合循證醫(yī)學(xué)要求的文獻(xiàn)中，患者病程至少在6個(gè)月以上；多數(shù)文獻(xiàn)中，慢性耳鳴要求癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，這是由于一般認(rèn)為耳鳴持續(xù)是否超過3個(gè)月，預(yù)后可能明顯不同，病程越短，自然恢復(fù)的可能性越大；有研究發(fā)現(xiàn)50%的耳鳴患者能在5年內(nèi)自然緩解。③伴有和不伴有心煩的耳鳴。指南指出伴有心煩的耳鳴是指困擾患者，并影響患者生活質(zhì)量的耳鳴；沒有心煩癥狀的耳鳴，不在此指南的適用范圍。以往多數(shù)文獻(xiàn)中，心煩、焦慮等不良心理反應(yīng)癥狀，只作為耳鳴的一種伴隨癥狀來描述，并未將其作為區(qū)分不同類型或程度耳鳴的指標(biāo)。這樣明確劃分的意義在于指導(dǎo)臨床醫(yī)師針對(duì)耳鳴采用正確的干預(yù)手段，其價(jià)值在今后的臨床研究中可能會(huì)得到進(jìn)一步體現(xiàn)。

在明確了上述概念后，本指南基于嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)13個(gè)命題給出了建議，由于聽力學(xué)含2個(gè)子命題，所以實(shí)際命題為14個(gè)，建議的層次劃分為強(qiáng)烈建議、建議、可選擇建議、不建議和強(qiáng)烈不建議5類；強(qiáng)烈建議命題1項(xiàng)，建議命題6項(xiàng)，可選建議2項(xiàng)，不建議3項(xiàng)，強(qiáng)烈不建議1項(xiàng)，無推薦意見1項(xiàng)。

1 強(qiáng)烈建議（1項(xiàng)）

指南強(qiáng)烈建議將伴有心煩和不伴有心煩的耳鳴患者相區(qū)別，依據(jù)是耳鳴是否困擾患者并影響患者生活。國(guó)內(nèi)李明很早就建議將就診的耳鳴患者按是否伴有不良心理反應(yīng)（軀體不適癥狀）劃分為耳鳴患者和耳鳴人群，認(rèn)為二者有著根本區(qū)別，應(yīng)采取不同的診療策略［3］。耳鳴患者是在耳鳴基礎(chǔ)上，伴有明顯心煩、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)，上述負(fù)面心理反應(yīng)又將加重耳鳴的不適感覺，即耳鳴患者存在耳鳴與不良心理反應(yīng)之間惡性循環(huán)的反射弧。反之，耳鳴人群雖有耳鳴，但沒有不良心理反應(yīng)，耳鳴對(duì)患者生活不構(gòu)成明顯影響。耳鳴人群中不存在導(dǎo)致耳鳴加重的惡性循環(huán)反射弧，從而與耳鳴患者有著根本區(qū)別。這種分類與本指南的建議完全一致。顯然，將二者區(qū)分符合目前耳鳴治療的一個(gè)基本原則，即治療不以消除耳鳴為第一目標(biāo)，而以減輕耳鳴帶來的不良心理反應(yīng)、打斷耳鳴與不良心理反應(yīng)之間的惡性循環(huán)、實(shí)現(xiàn)對(duì)耳鳴的完全適應(yīng)為首要目標(biāo)。這一原則強(qiáng)調(diào)如何采用正確的手段，使耳鳴患者逐漸消除不良心理反應(yīng)，成為耳鳴人群。同時(shí)避免由于不當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)，使原本屬于耳鳴人群的就診者，癥狀加重為耳鳴患者。在治療上，對(duì)沒有心煩的耳鳴患者以咨詢和宣教為主，選擇其它干預(yù)手段時(shí)應(yīng)慎重，這一點(diǎn)對(duì)于醫(yī)師接待初患耳鳴的患者時(shí)尤其重要。對(duì)伴有心煩的耳鳴患者，則應(yīng)采用綜合治療手段積極干預(yù)。

指南也給出了一些方法來區(qū)分耳鳴患者有否伴有心煩，包括直接詢問有無心煩感覺，是否影響交流、注意力、睡眠、工作等，是否經(jīng)常求醫(yī)。作為一種相對(duì)定量的方法，各種耳鳴評(píng)估量表常用于區(qū)分患者是否伴有心煩及評(píng)估心煩的嚴(yán)重程度，一些量表還對(duì)耳鳴影響生活的不同方面分別評(píng)估。有些客觀檢測(cè)方法被嘗試用于區(qū)分耳鳴人群和耳鳴患者，如研究發(fā)現(xiàn)腦干誘發(fā)電位P300的潛伏期在耳鳴人群和耳鳴患者之間可能存在差異，耳鳴患者的潛伏期明顯延長(zhǎng)。類似檢測(cè)方法可能是將來最終發(fā)現(xiàn)原發(fā)性耳鳴根本病因的途徑之一。

2 一般建議（6項(xiàng)）

指南推薦的項(xiàng)目包括建議對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查、及時(shí)的聽力學(xué)檢查、區(qū)分長(zhǎng)期持續(xù)（≥6個(gè)月）和近期出現(xiàn)的耳鳴、對(duì)患者進(jìn)行宣教、耳鳴的助聽器評(píng)估和認(rèn)知行為療法等。

2.1 病史和體格檢查有助于區(qū)分某些可能治愈的耳鳴或發(fā)現(xiàn)潛在病因，從而使這類患者得到及時(shí)醫(yī)治。患者就診時(shí)敘述的病史可能極為簡(jiǎn)單（僅有耳鳴），也可能非常復(fù)雜（除耳鳴外還包含各種主觀感受），醫(yī)師在較短的時(shí)間內(nèi)掌握關(guān)鍵信息非常重要；這些信息包括：耳鳴是單側(cè)還是雙側(cè)，搏動(dòng)性還是非搏動(dòng)性，有無聽力下降，有無突發(fā)聽力下降，新近發(fā)生還是陳舊耳鳴，有無噪聲暴露，有無使用耳毒性藥物，是否伴單側(cè)或非對(duì)稱性聽力損失，有無眩暈，有無焦慮或抑郁，有無認(rèn)知障礙等。體格檢查的重點(diǎn)包括：客觀性耳鳴、心臟或血管雜音、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、耳漏、外耳或中耳疾病體征、頭頸部有無包塊等。上述關(guān)鍵癥狀和體征將使醫(yī)師更全面快速地掌握初診耳鳴患者的完整信息資料。

2.2 助聽器評(píng)估對(duì)于伴有聽力損失的耳鳴患者，是推薦的措施之一。理論上講，不論聽力損失程度如何，只要助聽器測(cè)試陽性（指：助聽器能同時(shí)改善聽力和耳鳴），佩戴助聽器對(duì)于耳鳴患者是有益的。助聽器測(cè)試陽性可能提示耳鳴與聽力損失有直接或間接的因果關(guān)系，當(dāng)此類患者通過聽覺輔助裝置獲得足夠的外周聽覺刺激時(shí)，耳鳴本身即得到緩解，這是治療耳鳴最直接有效的途徑。反之，如助聽器不能改善耳鳴，或許提示耳鳴病因超出聽覺系統(tǒng)相關(guān)范疇，可能與邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等其它中樞異常存在更密切的關(guān)聯(lián)。目前并不清楚為什么有些耳鳴患者可通過助聽器獲益，而有些患者不能獲益，正如接受人工耳蝸植入的患者，只有部分患者的耳鳴可得到緩解。

2.3 指南認(rèn)為對(duì)耳鳴患者的咨詢和宣教對(duì)耳鳴有益。由于目前沒有有效消除或減輕耳鳴的藥物或治療手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)耳鳴的適應(yīng)是當(dāng)前治療的首要目的。耳鳴適應(yīng)過程包括感覺適應(yīng)和反應(yīng)適應(yīng)2個(gè)階段。通過對(duì)患者進(jìn)行耳鳴知識(shí)的宣教，使患者消除對(duì)耳鳴的恐懼，減輕耳鳴帶來的壓力，這是實(shí)現(xiàn)感覺適應(yīng)的過程。通過正確的咨詢讓患者知道，目前盡管沒有方法“治愈”耳鳴，但有很多方法可以緩解癥狀，減輕患者壓力，完全適應(yīng)耳鳴而成為耳鳴人群，來提高患者對(duì)治療的依從性。對(duì)患者宣教的內(nèi)容包括：告訴患者什么是耳鳴，耳鳴可能的病因，與聽力下降的關(guān)系，生活方式對(duì)耳鳴的影響，噪聲和藥物對(duì)耳鳴的影響，保護(hù)聽力的方法，隨訪的必要性，等。通過以上咨詢，使患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待耳鳴，清楚耳鳴治療的目的，增強(qiáng)信心，配合治療。在日常生活和工作中，主動(dòng)采取正確措施應(yīng)對(duì)耳鳴帶來的不良反應(yīng)，克服緊張焦慮和沮喪的情緒，對(duì)耳鳴康復(fù)十分有益。

2.4 指南對(duì)單側(cè)、伴有聽力損失的持續(xù)性耳鳴，推薦進(jìn)行及時(shí)的聽力學(xué)檢查。聽力學(xué)檢查對(duì)于及時(shí)了解耳鳴患者的聽力狀況，明確耳鳴與聽力損失之間的關(guān)系、排除突發(fā)性聾、以便采取及時(shí)正確的治療措施是有重要臨床意義的。指南并未明確這些聽力檢查包含哪些內(nèi)容。由于國(guó)內(nèi)聽力學(xué)檢查基本不會(huì)預(yù)約，這一問題并不十分突出。

2.5 認(rèn)知行為療法。指南明確指出認(rèn)知行為療法對(duì)耳鳴是有效的。多項(xiàng)研究表明，作為心理學(xué)的重要方法，認(rèn)知行為療法能明顯緩解耳鳴患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量評(píng)分，從而整體上改善耳鳴患者軀體癥狀。認(rèn)知行為療法的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以開展群體治療及遠(yuǎn)程（互聯(lián)網(wǎng)）治療，治療效率提高，成本降低，且近遠(yuǎn)期療效接近常規(guī)治療。

2.6 指南建議區(qū)分近期（＜6個(gè)月）出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的耳鳴。這主要由于部分短期出現(xiàn)的耳鳴有自然恢復(fù)傾向，且急慢性耳鳴的預(yù)后存在差異。這一點(diǎn)在本文前面有關(guān)急慢性耳鳴的描述中已提及。

3 可選建議（2項(xiàng)）

3.1 常規(guī)聽力學(xué)檢查。由于耳鳴與聽力下降之間的密切關(guān)系，指南認(rèn)為常規(guī)聽力學(xué)檢查對(duì)任何耳鳴患者均適用，不論是否主訴伴有聽力損失。然而指南不推薦常規(guī)進(jìn)行心理聲學(xué)測(cè)試，認(rèn)為其對(duì)耳鳴診斷、指導(dǎo)治療、療效評(píng)估無益；但在耳鳴的聽力學(xué)相關(guān)指南中，常規(guī)心理聲學(xué)測(cè)試是推薦的內(nèi)容［1，2］。耳鳴心理聲學(xué)測(cè)試項(xiàng)目繁多，有些測(cè)試復(fù)雜費(fèi)時(shí)，選擇哪些用于常規(guī)臨床測(cè)試各家意見不一。耳鳴響度匹配、音調(diào)匹配、最小掩蔽級(jí)測(cè)試、殘余抑制測(cè)試4項(xiàng)是較常采用的測(cè)試項(xiàng)目，我們的臨床實(shí)踐中使用上述4項(xiàng)作為常規(guī)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)心理聲學(xué)測(cè)試對(duì)于了解耳鳴的某些特性，區(qū)分其潛在的不同病因，指導(dǎo)制定合理的治療方案，仍然是有益的，例如，如果耳鳴易于掩蔽或殘余抑制測(cè)試陽性，聲治療是更適宜推薦的措施。

3.2 聲治療。指南認(rèn)為對(duì)有心煩癥狀的耳鳴，可推薦聲治療。聲治療是實(shí)現(xiàn)耳鳴反應(yīng)適應(yīng)最主要的治療手段之一，所謂反應(yīng)適應(yīng)，就是患者雖然“聽”到耳鳴聲，但對(duì)日常生活已不構(gòu)成任何影響，不再帶來心煩等不適感覺，絕大多數(shù)時(shí)候已完全“忘記”耳鳴的存在，從而達(dá)到對(duì)耳鳴的完全適應(yīng)，這一過程需要聲治療來實(shí)現(xiàn)。目前聲治療主要采用的方式有2種，即增加環(huán)境聲和主動(dòng)聆聽，增加環(huán)境聲能提供更豐富的背景聲信息，且不受時(shí)間和場(chǎng)所的限制，對(duì)聽力損失不嚴(yán)重的患者更為適用；主動(dòng)聆聽對(duì)各種程度的聽力損失都適用，但受時(shí)間、場(chǎng)所等條件的限制，主動(dòng)聆聽時(shí)患者可自主選擇某些頻率范圍的聲音治療；二種方式結(jié)合是最有效的途徑。用于聲治療的設(shè)備大體分為4類，包括各種豐富環(huán)境聲的裝置、助聽器、聲音發(fā)生器（聲掩蔽器）和復(fù)合裝置（兼有助聽和發(fā)聲功能），患者適用何種裝置依個(gè)體不同而異。指南明確指出，方法正確的聲治療是安全的，不會(huì)對(duì)聽力造成額外損傷。

4 不建議（3項(xiàng)）

指南不推薦藥物治療、膳食補(bǔ)充和經(jīng)顱磁刺激治療。這些治療要么是確實(shí)對(duì)耳鳴無益，要么是缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，例如經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）治療。盡管從循證醫(yī)學(xué)角度已經(jīng)明確，目前沒有一種藥物對(duì)大多數(shù)或某一類耳鳴有肯定療效，但是否給耳鳴患者一定藥物治療仍有不同意見。聽力學(xué)指南通常不推薦藥物治療方案，因聽力師不具有處方權(quán)。在我國(guó)，由于習(xí)慣原因患者往往會(huì)主動(dòng)尋求一些藥物幫助，包括傳統(tǒng)中藥，而西方不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人也會(huì)向患者推薦一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、維生素類或助睡眠藥物。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，適當(dāng)和正確使用助睡眠、抗焦慮或抑郁的藥物，并向患者詳細(xì)解釋藥物使用的目的，強(qiáng)調(diào)藥物治療不是為了直接消除耳鳴，而是緩解因耳鳴誘發(fā)的不適軀體癥狀，有可能提高患者的依從性，縮短適應(yīng)耳鳴的時(shí)間。這種在充分咨詢前提下的藥物輔助治療，對(duì)不少耳鳴患者是有益的。

5 強(qiáng)烈不建議（1項(xiàng)）

指南強(qiáng)烈不建議任何以檢測(cè)耳鳴為目的的臨床影像學(xué)檢查，除非出于研究目的。需要明確的是，指南反對(duì)的是用影像學(xué)手段檢測(cè)耳鳴，因?yàn)闆]有任何證據(jù)表明耳鳴本身有影像學(xué)表現(xiàn)。為了排除其它可能導(dǎo)致耳鳴的病因，針對(duì)單側(cè)耳鳴、搏動(dòng)性耳鳴、有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常以及不對(duì)稱聽力下降的患者，可以采用MRI、CT等影像學(xué)檢查。不過此類患者中影像檢查的陽性發(fā)現(xiàn)通常不高，例如單側(cè)耳鳴患者中，只有2%存在聽神經(jīng)瘤。

指南對(duì)針灸治療耳鳴沒有提出明確建議，因?yàn)榇祟愇墨I(xiàn)還有一些不明確和矛盾的地方。就我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在傳統(tǒng)取穴模式基礎(chǔ)上，增加一些與睡眠、情緒相關(guān)穴位，效果優(yōu)于傳統(tǒng)取穴，相關(guān)研究仍在進(jìn)行當(dāng)中。

此文獻(xiàn)明確指出，該指南只是為臨床醫(yī)師提供了一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的框架，用于對(duì)耳鳴臨床診療提供輔助信息，并不能取代醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和判斷，也不是一個(gè)必須遵循的臨床診療方案。這表明該指南仍然是一個(gè)較初級(jí)的耳鳴臨床指導(dǎo)性文獻(xiàn)，但并不影響其成為迄今為止最全面和最科學(xué)的耳鳴綱領(lǐng)性文獻(xiàn)。總之，通過對(duì)這篇最新指南的解讀，了解美國(guó)耳鼻喉科醫(yī)師在耳鳴臨床研究領(lǐng)域做了哪些工作、達(dá)到怎樣的水平、得出哪些結(jié)論，從而為我國(guó)耳鼻咽喉科醫(yī)師為主體進(jìn)行的耳鳴臨床診治工作提供有益借鑒，推動(dòng)國(guó)內(nèi)耳鳴事業(yè)的快速發(fā)展。

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（2015-01-09收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.003

時(shí)間：2015-3-3 14：39

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A

1006-7299（2015）02-0112-04

* 上海市市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目（SHDC12014125）、上海市科委科研計(jì)劃項(xiàng)目（14401971400）資助

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科、耳鳴和聽覺過敏診治中心（上海 200437）

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