葛 琳

(吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)院 130012)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中的過度醫(yī)療問題研究

葛 琳

(吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)院 130012)

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度致力于幫助人們解決“看病難，看病貴”的問題，給人們的就診帶來經(jīng)濟(jì)上的幫扶和保障。然而制度的缺陷，社會(huì)整體醫(yī)療氛圍，患者的心理等因素促使過度醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生，醫(yī)保在實(shí)際就診過程中并沒有緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)療資源和醫(yī)保基金更是存在浪費(fèi)和耗損現(xiàn)象。過度醫(yī)療現(xiàn)象，涉及到患者、醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這三者息息相關(guān)，因此，需要從這三方入手深入分析其原因，并提出有效的解決方案。

過度醫(yī)療 醫(yī)療保險(xiǎn) 三方關(guān)系

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行旨在解決人們“看病難，看病貴”的問題，為患者提供切實(shí)可靠的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，但很多病人在實(shí)際就診時(shí)，即使報(bào)銷了很多費(fèi)用，自費(fèi)的部分仍然難以承擔(dān)。這一方面是醫(yī)療資源昂貴的原因，另一方面是因?yàn)槎鄶?shù)病人在就診時(shí)存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象。

所謂過度醫(yī)療，是醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中沒有根據(jù)患者的真實(shí)需要而采取的診治行為[1]。因此，過度醫(yī)療并不能讓人們更加健康，是無意義的醫(yī)療行為。

一、過度醫(yī)療現(xiàn)象具體表現(xiàn)及其影響

1.過度醫(yī)療現(xiàn)象的表現(xiàn)

過度醫(yī)療現(xiàn)象的存在已成為各個(gè)醫(yī)院習(xí)以為常的現(xiàn)象，患者在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，為了自身健康著想，無論什么樣的疾病，紛紛到較好的二三級(jí)醫(yī)院就診，忽視了身邊的社區(qū)醫(yī)院，把小病當(dāng)作大病看。這就導(dǎo)致大型醫(yī)院往往人滿為患，小醫(yī)院卻門可羅雀。

為了能盡可能多的使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的存款，并且從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶中獲得更多報(bào)銷，很多病人即使是輕微病癥也會(huì)在醫(yī)院的鼓勵(lì)下選擇住院治療。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員鼓勵(lì)患者做各種不必要的檢查，以防止醫(yī)生在診斷時(shí)不慎誤診，在診斷結(jié)束，醫(yī)生還會(huì)為病人開據(jù)大量的藥品，而患者的病情往往并不需要那么多量的藥品。另外，在醫(yī)療就診過程中，醫(yī)院向病人提供的醫(yī)療硬件、醫(yī)療服務(wù)等，在滿足病人需求上都綽綽有余。

2.過度醫(yī)療的影響

以上過度醫(yī)療行為，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊卟⒉荒苋媪私忉t(yī)療保險(xiǎn)具體報(bào)銷項(xiàng)目，不清楚哪些能報(bào)銷，哪些不能報(bào)銷，哪些報(bào)銷的少，哪些報(bào)銷的多，更不清楚自己的疾病需要多大程度的治療，這就讓他們?cè)卺t(yī)院的推薦下無意識(shí)的出現(xiàn)過度醫(yī)療行為。并且很多醫(yī)療費(fèi)用也無法報(bào)銷?；颊弑疽詾樽约旱闹委熧M(fèi)用可以獲得很多報(bào)銷，卻最終發(fā)現(xiàn)能夠報(bào)銷的項(xiàng)目有限，自己仍需承擔(dān)不菲的醫(yī)療費(fèi)用，這就造成了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至存在因病致窮的問題。

雖然過度醫(yī)療現(xiàn)象使患者不堪經(jīng)濟(jì)壓力，但醫(yī)院方面，醫(yī)護(hù)人員卻可以獲得豐厚的利益。醫(yī)護(hù)人員的基本工資不高，但可通過收取病人紅包，醫(yī)藥提成等途徑獲得灰色收入。醫(yī)護(hù)人員往往有利可圖，即使這些利益是要違背自己的醫(yī)德才能獲取，仍有眾多醫(yī)生趨之若鶩。而醫(yī)生的這一行為有損醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)形象，極易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。每每提到醫(yī)院，人們便會(huì)有看病不易，醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，花銷太多的印象，在與醫(yī)生溝通中也有介于信任和不信任的矛盾心情。

同樣是醫(yī)院方面，過度醫(yī)療對(duì)于醫(yī)院長遠(yuǎn)的發(fā)展是不利的。它不僅浪費(fèi)了醫(yī)院的醫(yī)療資源，還加劇了醫(yī)院醫(yī)療資源分配不均衡的現(xiàn)象。過度醫(yī)療現(xiàn)象在二三級(jí)醫(yī)院尤為嚴(yán)重，患者多集中于這些醫(yī)院，使得這些醫(yī)院的資源大量使用，而過度醫(yī)療現(xiàn)象更是加速醫(yī)院資源的不必要消耗。同時(shí)，由于基層醫(yī)院無人問津，其醫(yī)療資源往往閑置在醫(yī)院內(nèi)。長久如此，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源使用不均，資源配置也會(huì)更加不均衡。

至于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，患者的過度醫(yī)療行為造成了大量需要報(bào)銷的費(fèi)用，這些被使用的基金通過患者流向了醫(yī)院，成為醫(yī)院謀利的一個(gè)手段，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量耗損。

二、過度醫(yī)療原因分析

過度醫(yī)療現(xiàn)象涉及到醫(yī)院、病人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三個(gè)部分，醫(yī)院向病人提供醫(yī)療服務(wù)，病人通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院付費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方管理運(yùn)營醫(yī)療保險(xiǎn)基金同時(shí)約束制衡醫(yī)院和患者。三個(gè)主體息息相關(guān)，相互關(guān)聯(lián)，因此我們需要從三者分析過度醫(yī)療現(xiàn)象產(chǎn)生并廣泛存在的原因。

1.醫(yī)院方面

1.1 醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)過度醫(yī)療

醫(yī)護(hù)人員與病人信息不對(duì)稱，導(dǎo)致醫(yī)生極易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)患者過度醫(yī)療。我國醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)普遍不高，缺乏醫(yī)德和基本的行醫(yī)底線，對(duì)病人的責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，常常對(duì)病人的治療敷衍了事。很多醫(yī)生會(huì)因?yàn)樽约涸趯?duì)病人的健康方面的信息占據(jù)優(yōu)勢(shì)，而引導(dǎo)患者進(jìn)行過量的醫(yī)療救治，侵犯了患者知情權(quán)，沒有讓患者明了自己的健康狀況，沒有考慮到病人的利益，只圖自己的利益。

1.2 舉證責(zé)任倒置引發(fā)過度醫(yī)療

由于在醫(yī)療事故方面，我國采取舉證責(zé)任倒置原則進(jìn)行審判，從而一定程度上遏制了醫(yī)院對(duì)醫(yī)療事故推卸責(zé)任的問題，維護(hù)了患者的利益[2]。然而，正是由于這一原則，使得醫(yī)務(wù)人員為了防止醫(yī)療事故的發(fā)生，在患者就診時(shí)引導(dǎo)其進(jìn)行大量的檢查，在救治過程中使用不必要的醫(yī)療資源，造成過度醫(yī)療。這雖然可以避免醫(yī)生誤診，救治不當(dāng)?shù)柔t(yī)療事故產(chǎn)生，降低醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)，卻讓病人承擔(dān)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3 醫(yī)生為自身經(jīng)濟(jì)利益引發(fā)過度醫(yī)療

醫(yī)生對(duì)自身經(jīng)濟(jì)利益的追求也造成了過度醫(yī)療現(xiàn)象。我國醫(yī)生的收入主要分為兩部分：職務(wù)工資加津貼、科室獎(jiǎng)金。前者的收入普遍較低，后者的收入往往跟醫(yī)院和科室經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤，這就使醫(yī)生為了獲取更多的報(bào)酬而從病人“開刀”，增加醫(yī)治病人的數(shù)量和速度，每位病人的待遇服務(wù)卻有所欠缺，同時(shí)，對(duì)于每一位病人，增加醫(yī)療檢查、藥品、醫(yī)療設(shè)施的使用，從中獲得利潤和獎(jiǎng)金[3]。另外，在病人就診過程中，多數(shù)醫(yī)生會(huì)在各個(gè)項(xiàng)目的進(jìn)行過程中收取紅包，謀取“灰色收入”。

2.患者方面

2.1 對(duì)自身病情不了解引發(fā)過度醫(yī)療

由于信息不對(duì)稱，患者希望獲得更好的醫(yī)療救治，使自己病情盡快康復(fù)，但患者不能完全了解自己的病情，并且沒有意識(shí)到，很多醫(yī)療服務(wù)都是多余的，只知道盡量多的接受醫(yī)療救治，盡快康復(fù)。然而過度醫(yī)療并不能給患者的健康帶來幫助，有時(shí)還會(huì)適得其反。

2.2 為謀取利益引發(fā)過度醫(yī)療

我國大部分居民都享受醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷待遇，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷，不能提現(xiàn)，這就造成很多患者有“不花白不花”的心態(tài)，把小病治成大病，另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)在門診的報(bào)銷比例極低，只有住院治療才能獲得較高比例的補(bǔ)償，這就讓原本不用住院的病人也選擇住院治療，盡可能多地使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷，保障自己的健康，從而造成過度醫(yī)療。但是，患者并不清楚哪些項(xiàng)目可以報(bào)銷，哪些不能，而醫(yī)院提供的很多醫(yī)療醫(yī)藥項(xiàng)目并不能報(bào)銷或者報(bào)銷比例較低，最后患者并沒有獲利，醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量的耗損，這種報(bào)銷金額的方式卻間接成為醫(yī)院謀利的方法之一，醫(yī)院成為唯一的獲益者。

3醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

3.1 制度實(shí)施存在缺陷

醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在制度及其落實(shí)方面存在漏洞，造成患者容易產(chǎn)生過度醫(yī)療行為。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在對(duì)患者報(bào)銷事項(xiàng)進(jìn)行審核時(shí)，無法判斷哪些是必要的醫(yī)療服務(wù)，哪些是過度醫(yī)療，因此只能單憑醫(yī)院為患者開據(jù)的報(bào)銷依據(jù)進(jìn)行報(bào)銷。另外，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了最低起付線，一定程度避免了病人的過度醫(yī)療，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，很多患者能夠輕松承擔(dān)最低起付線的醫(yī)療費(fèi)，在這之后便聽取醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員建議，進(jìn)行不必要的醫(yī)療護(hù)理。通過過度醫(yī)療，病人能謀取較多的醫(yī)療報(bào)銷，醫(yī)院也能獲得利益。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的工作人員還可能與醫(yī)院有關(guān)人員有不良的利益往來，相互勾結(jié)，通過對(duì)病人的過度醫(yī)療行為，將社會(huì)保險(xiǎn)基金套現(xiàn)。

3.2 缺乏約束監(jiān)管機(jī)制

在對(duì)醫(yī)院和病人的管理方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏一定的約束機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院缺乏管理，對(duì)病人的報(bào)銷管理監(jiān)督不足，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也存在信息不對(duì)稱的問題，使自身處于三者中的弱勢(shì)方，不能與病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相制衡，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不必要耗損。

3.3 制度宣傳不到位

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)居民的制度宣傳普及程度不高，且由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容大多晦澀難懂，民眾對(duì)政策缺乏解讀和認(rèn)知。對(duì)詳細(xì)的報(bào)銷比例，哪些項(xiàng)目能報(bào)銷哪些不能報(bào)銷不夠了解，結(jié)果是很多病人原本想通過過度醫(yī)療，享受優(yōu)厚的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)獲得高比例的報(bào)銷，卻發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)療項(xiàng)目不能報(bào)銷，最終讓醫(yī)院有利可圖。

三、緩解過度醫(yī)療的可行建議

通過上述對(duì)過度醫(yī)療現(xiàn)象的分析，可見這一問題亟待解決，對(duì)此，我們同樣可以通過醫(yī)院，患者，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三個(gè)方向，提出可行的建議，緩解過度醫(yī)療問題。

1.醫(yī)院方面

1.1 加強(qiáng)醫(yī)德教育

加強(qiáng)醫(yī)生道德責(zé)任建設(shè)，積極培育醫(yī)德和對(duì)病人的責(zé)任心。對(duì)此，我們需要從對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的高校學(xué)生的思想教育抓起，先學(xué)會(huì)成為醫(yī)生的品質(zhì)，再學(xué)會(huì)成為醫(yī)生的本領(lǐng)。引進(jìn)對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制等相關(guān)領(lǐng)域的教育，保證未來醫(yī)生的身心健康發(fā)展。只有保障醫(yī)生自身品質(zhì)的優(yōu)良，才能保證醫(yī)生在治病救人時(shí)不打歪主意，切實(shí)為病人的健康、經(jīng)濟(jì)利益著想，提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，避免過度醫(yī)療[4]。

1.2 改良醫(yī)院薪酬機(jī)制

改良醫(yī)生的薪酬機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員基本工資和津貼待遇，讓醫(yī)務(wù)人員減少從病人身上謀取利益的想法，全心全意為病人的健康著想。于此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為病人建立醫(yī)療服務(wù)評(píng)估系統(tǒng)，讓患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)作出評(píng)分和評(píng)價(jià)，從而進(jìn)一步避免醫(yī)生在就診時(shí)出現(xiàn)不當(dāng)舉措。將醫(yī)生的工資不僅與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，還和自己醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估相掛鉤，對(duì)令病人滿意的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)獲得“差評(píng)”的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰，有獎(jiǎng)有懲，從而作為改善醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，職業(yè)素養(yǎng)的外部推力。

2.患者方面

2.1 建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢系統(tǒng)

患者應(yīng)當(dāng)對(duì)過度醫(yī)療這一現(xiàn)象有所了解，不盲目聽從醫(yī)生的意見，維護(hù)自己自由選擇的權(quán)利。由于信息不對(duì)稱，患者對(duì)自身疾病狀況并不了解，要做到這一點(diǎn)非常困難。對(duì)此，我們可以通過網(wǎng)絡(luò)，建立一個(gè)公益性的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢系統(tǒng)，由各大醫(yī)院的權(quán)威醫(yī)生坐鎮(zhèn)。如果患者對(duì)醫(yī)生的診斷存在懷疑，可以隨時(shí)到該系統(tǒng)進(jìn)行咨詢，避免過度醫(yī)療和診斷不當(dāng)?shù)葐栴}的發(fā)生。同時(shí)，該系統(tǒng)可以不定期發(fā)布居民健康問題和就醫(yī)問題的生活常識(shí)，普及與醫(yī)療有關(guān)的政策，服務(wù)等一系列的知識(shí)[5]。

2.2 提高監(jiān)督意識(shí)

患者在醫(yī)院，不僅充當(dāng)作為消費(fèi)者的“病人”的身份，還應(yīng)當(dāng)充當(dāng)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院運(yùn)行的社會(huì)力量，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督并制衡醫(yī)院的發(fā)展，從而減少醫(yī)院不良氛圍的產(chǎn)生。當(dāng)上述的醫(yī)療服務(wù)評(píng)估體系建設(shè)成立時(shí)，可以通過經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)，如除了醫(yī)?；鹜馓峁┽t(yī)療價(jià)格優(yōu)惠，提供醫(yī)療就診代金券等，鼓勵(lì)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，從而約束醫(yī)院的不良作風(fēng)。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通

患者應(yīng)當(dāng)理解醫(yī)生這一職業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)，體恤醫(yī)生在治療過程中存在的壓力，在就診時(shí)多與醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解自己的病情，對(duì)有疑問的地方及時(shí)提問，合理的接受醫(yī)療服務(wù)，改善醫(yī)患關(guān)系，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

3.1 加強(qiáng)制度社會(huì)性的宣傳

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)性的宣傳，以及過度醫(yī)療現(xiàn)象危害的普及。讓參保人明白醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅可以滿足自己的就醫(yī)需求，更是為了保障看不起病的人解決“看病貴”的問題的，規(guī)范自己的就醫(yī)和報(bào)銷行為，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金真正用于實(shí)處[6]。

3.2 加強(qiáng)監(jiān)督管理

醫(yī)療保險(xiǎn)部門需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和參保人的監(jiān)督管理和約束。嚴(yán)格把守確立定點(diǎn)醫(yī)院的指標(biāo)，保障定點(diǎn)醫(yī)院的信用和服務(wù)質(zhì)量。再者，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督考核，可以讓醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)如醫(yī)療服務(wù)滿意度，醫(yī)療事故發(fā)生率的考量和比較，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行制衡和約束。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)部門需要加強(qiáng)對(duì)參保人醫(yī)療報(bào)銷的監(jiān)督管理，避免隨意報(bào)銷的發(fā)生，同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況，適當(dāng)上調(diào)醫(yī)療報(bào)銷的起付線和封頂線，減少過度醫(yī)療行為。

3.3 提供制度解讀和教育

我國的各項(xiàng)規(guī)章制度大多條幅過長且晦澀難懂，如果缺乏專業(yè)人員的解讀，民眾對(duì)制度的了解大多浮于表面。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行普及時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅僅只是對(duì)制度進(jìn)行直接的宣傳，更需要對(duì)其進(jìn)行解讀和教育，開展與居民互動(dòng)的政策解答活動(dòng)，幫助居民更加了解制度，不再是觀望態(tài)度，而是采取行動(dòng)，切身感受制度帶來的利益。

1 王浩.“政府失靈”是過度醫(yī)療的根本原因——基于公共選擇理論的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].勞動(dòng)保障世界，2012,3:14.

2 張晨寒.從三方關(guān)系論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的費(fèi)用控制[J].河南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2014,41(1):91-93.

3 陳化.舉證責(zé)任倒置引發(fā)過度醫(yī)療的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006,2:26-28.

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5 寧超.淺談過度醫(yī)療的成因及遏制對(duì)策[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2014,28(7):9-11.

6 馬蔚姝.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供需雙方的博弈分析及制衡策略[J].西安電子科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版).2012,22(5):12-18.

葛琳，女，本科，專業(yè)方向：勞動(dòng)與社會(huì)保障，E-mail：fish914@126.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.03.008

1001-1137(2015)03-0132-04

2015-03-12][本文編輯：朱吉鴿]