周麗君，余樂來(lái)，周 策，陳明嶺

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

葉天士治療癢證醫(yī)案探析

周麗君1，余樂來(lái)1，周 策1，陳明嶺2△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

分析《臨證指南醫(yī)案》、《未刻本葉氏醫(yī)案》、《葉天士晚年方案真本》中癢證治療特色及用藥規(guī)律。葉氏治療癢證是建立在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證基礎(chǔ)上的審因論治，其善用輕劑以透邪外出，對(duì)于慢性、反復(fù)發(fā)作的癢證倡導(dǎo)分期論治、從血論治。

癢證；葉天士；醫(yī)案

瘙癢為皮膚疾病最為常見的臨床表現(xiàn)，其可見于癮疹、風(fēng)瘙癢、牛皮癬、濕瘡等皮膚疾病及糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢、老年瘙癢癥、膽源性瘙癢等無(wú)典型皮損的特殊瘙癢類型?！爸T痛癢瘡皆屬于心”是《內(nèi)經(jīng)》[1]對(duì)瘙癢病機(jī)的高度概括；《靈樞·終始》[2]：“癢者，陽(yáng)也，淺刺之。”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下運(yùn)用針灸改善瘙癢癥狀的典型示范。本文將《臨證指南醫(yī)案》[3]、《未刻本葉氏醫(yī)案》[4]、《葉天士晚年方案真本》[5]記載的癢證醫(yī)案整理分類，根據(jù)病名的不同，筆者將葉天士治療的癢證分為三大類，最多見一類為癮疹的主證，除瘙癢外可伴見風(fēng)團(tuán)、白疹、赤紋等；二類可作為其他疾病的伴隨癥狀出現(xiàn)，如中風(fēng)伴膚腠瘙癢、腸痹伴肌膚麻癢、痹證伴肌膚甲錯(cuò)發(fā)癢等，三類是單純膚癢，如肛癢，暑瘍膚癢等。在所納入的18則病案中，癮疹9例，兼證3例，單純膚癢6例。三類癢證雖臨床表現(xiàn)不同，但仔細(xì)分析其治法方藥，可見其異病同治的思想?？偨Y(jié)其辨證特色為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，治療上堅(jiān)持審因論治，特色為善用輕劑以透邪外出，對(duì)于慢性、反復(fù)發(fā)作性癢證倡導(dǎo)分期論治、從血論治。

1 對(duì)癢證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 臟腑病機(jī) 葉天士治癢多從心、肺、胃腸探討其病因病機(jī)，對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)表里關(guān)系的認(rèn)識(shí)尤為深刻。

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡皆屬于心”，將癢的病機(jī)歸于心，心主血，屬火，開竅于舌，其華在面，系小腸。在葉天士治療的癢證醫(yī)案中，確以血熱、血虛及多種因素(風(fēng)濕、暑濕、濕熱、氣郁)造成的內(nèi)郁火熱為多見，在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》尚有“口舌糜碎...膚腠瘙癢”，《臨證指南醫(yī)案·暑》載“下利稀水、胸腹肌腠發(fā)現(xiàn)癮疹”。均可看出因心功能失常引起的癢證，會(huì)出現(xiàn)血熱、血虛、內(nèi)郁火熱等病理變化，或可伴見口舌生瘡、腹痛下利等癥?！端貑?wèn)》：“天氣通于肺”、“肺朝百脈，輸精于皮毛”，可見肺最易受外邪侵襲，且與皮膚疾病關(guān)系密切?！杜R證指南醫(yī)案·癍痧疹瘰》：“風(fēng)塊瘙癢，咳嗽腹痛，邪著表里，當(dāng)用雙和?！薄杜R證指南醫(yī)案·腸痹》：“大便經(jīng)旬不解，皮膚麻癢……宜開肺氣以宣通?！鄙习妇w現(xiàn)了各種因素造成肺失宣降引起的瘙癢，臨床或可表現(xiàn)為大便不通、咳嗽等癥。此外，在葉天士醫(yī)案中也不少見因“飲醇濃味”，而成“里熱熾烈”發(fā)為癮疹案例。因脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟水谷，二者為表里?！杜R證指南醫(yī)案·癍痧疹瘰》：“環(huán)口(注：嘴唇周圍)燥烈而痛，頭面身半以上，發(fā)出癮疹赤紋。乃陽(yáng)明血熱?！贝藶橐蝻嬍呈б硕掳a疹，出現(xiàn)陽(yáng)明熱盛之證，因脾開竅于口，故臨床中可見口周干燥，皮損色紅之象。

1.2 衛(wèi)氣營(yíng)血病機(jī) 葉天士治療癢證體現(xiàn)了其衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，表現(xiàn)為從病因病機(jī)及臨床癥狀分析疾病所在階段、病位及轉(zhuǎn)歸。

在其醫(yī)案中癢證的病因不外乎外邪、內(nèi)邪、內(nèi)外合邪三大類。葉天士作為溫病大家，尤重溫邪致病，《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜?，首先犯肺?！狈螢閶膳K，易受溫邪所侵，且溫邪易于傳變，故醫(yī)案中有“溫為欲熱之漸，非寒癥得汗而解”，“溫漸化熱，灼傷經(jīng)絡(luò)”，“溫邪自利，癮疹”，可以看出溫邪是不同于六淫致病的導(dǎo)致癢證發(fā)生的外邪之一。外邪以溫邪、風(fēng)、寒、暑、濕為多見，內(nèi)邪以血熱、血虛、濕熱、飲食失宜、氣郁為多見，內(nèi)外合邪多為內(nèi)有血熱、血虛兼外感風(fēng)寒濕邪。雖發(fā)病原因眾多、病發(fā)過(guò)程各異，但各癥均涵蓋在衛(wèi)氣營(yíng)血的不同階段中?！度~天士晚年方案真本》載：“顧(嘉善，四十八歲)五六月間，氣候溫?zé)幔胤撼睗?，六氣之邪，其時(shí)濕熱為盛。凡濕傷氣，熱亦傷氣，邪入氣分，未及入血，癮疹搔癢，其色仍白，氣分郁痹之濕邪也。病患說(shuō)汗出，或進(jìn)食后疹即旋發(fā)，邪留陽(yáng)明，陽(yáng)明主肌肉，醫(yī)稱曰風(fēng)，愈以散藥，不分氣血，邪混入血分，疹色變赤，此邪較初感又深一層矣。飛滑石、石膏、紫花地丁、寒水石、白蘚皮、三角胡麻、生干首烏、木防己 ?！贝税笇夥盅直嫖雒鞔_，病由濕熱而生，初起傷于氣分，疹色為白，醫(yī)者誤以汗法解表祛風(fēng)，邪不得解而深入血分，疹色為赤，提示病變加重。《未刻本葉氏醫(yī)案》載：“濕熱郁于營(yíng)分。是以四末如烙。肌膚瘙癢。治以苦辛?！敝赋鰸駸嶂坝粲跔I(yíng)分，出現(xiàn)營(yíng)分邪熱亢盛，劫傷營(yíng)陰，表現(xiàn)為四肢末發(fā)熱發(fā)燙，皮膚瘙癢。

2 治療特色

2.1 善用透法 《說(shuō)文解字》：“透，跳也。過(guò)也?！奔赐高_(dá)、透散、透發(fā)、宣透、通透，引邪外出之意，指通過(guò)使用輕清宣透(散、發(fā))之品，使邪氣由表而解，或由里達(dá)外而解的一種治法[6]。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有“火郁發(fā)之”之論述，可謂是透法之萌芽。葉天士提出：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣......”使透法更具規(guī)律可循，直接指導(dǎo)臨床。在癢證醫(yī)案中，以《臨證指南醫(yī)案·癍痧疹瘰》為例，“江 溫邪自利，癮疹(溫邪內(nèi)陷)黃芩 連翹 牛蒡子 桔梗 香豉 薄荷 杏仁 橘紅 通草 ?！薄稖?zé)嵴摗分袑夭》譃椤皧A風(fēng)”、“夾濕”兩大類[7]，故本案當(dāng)為里濕兼外感溫邪，而見自利、癮疹。溫邪具有火熱的性質(zhì)，“火曰炎上”，因此，溫邪都具有向外、升散、疏泄的特性，故在治療時(shí)必須順應(yīng)邪勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，透邪外出，且“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤也”[7]，故在治療溫邪時(shí)勿忘治濕。方中牛蒡子、杏仁、橘紅辛散宣疏，降氣利肺，佐桔梗載藥上行，開泄肺氣；用薄荷、連翹等辛涼輕清透風(fēng)熱，佐香豉宣發(fā)郁熱[8]；黃芩清熱燥濕以清氣分實(shí)熱，佐通草甘淡滲濕，共奏輕清淡滲，內(nèi)外分消之功，邪自出也。

2.2 善從血論治 《靈樞·經(jīng)脈》：“ 足厥陰之別...實(shí)則挺長(zhǎng)，虛則暴癢”、“任脈之別，實(shí)則腹皮痛，虛則癢搔”，足厥陰肝經(jīng)，主藏血，肝血不足則“暴癢”，“任脈”乃陰脈之海，氣血不足則“癢瘙”。從血論治瘙癢歷代醫(yī)家皆有闡述，在葉天士醫(yī)案中，血熱、血虛不僅可以直接導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生，且最易合并外邪而發(fā)癢證。如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》患者“形體日瘦，口舌糜碎，肩背掣痛，肢節(jié)麻木，目眩暈耳鳴，膚腠瘙癢，目眩暈耳鳴，已有數(shù)年，此屬操持積勞。陽(yáng)升，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，爍筋損液”；某癮疹患者崩漏日久出現(xiàn)“周身累現(xiàn)癮疹累，瘙癢不寧”。其共同的病機(jī)為血虛生風(fēng)，前者治以養(yǎng)血熄風(fēng)，方藥“生地 元參 天冬 丹參 犀角 羚羊角 連翹 竹葉心”；丸方：“何首烏 生白芍 黑芝麻 冬桑葉 天冬 女貞子 茯神 青鹽”。后者治以清補(bǔ)柔劑，固下焦沖任，方藥“人參 生地 天冬 阿膠 生白芍 女貞子 旱蓮膏 地榆。”又如《臨證指南醫(yī)案·瘡瘍》：“陳 脈左數(shù)實(shí)，血絡(luò)有熱，暑風(fēng)濕氣外加。遂發(fā)疹塊，壅腫瘙癢，是屬暑瘍”；又“血熱風(fēng)動(dòng)，膚癢。”其共同的病機(jī)為血熱，前者兼外感暑風(fēng)濕邪，治以開宣肺氣，清熱解毒利濕，方藥“杏仁 連翹 滑石 寒水石 銀花 晚蠶砂 黃柏 防己”；后者治以清熱涼血，祛風(fēng)除濕，方藥“荊芥 防風(fēng) 地膚子 赤芍 銀花 小生地 木通 甘草”。

2.3 善治未病，重調(diào)護(hù) 經(jīng)曰：“上工不治已病治未病”，在葉天士癢證醫(yī)案中，可以見到其善治未病，重調(diào)護(hù)的理念，且對(duì)藥物的劑型、服藥時(shí)間、服藥方法都有強(qiáng)調(diào)。

《葉天士晚年方案真本》：“陸(陜西，38歲)血脈有熱，外冷襲腠，氣血不和，凝澀肌隧，隨見癮疹。凡痛多屬冷閉，癢由熱熏，渺小之恙久發(fā)，欲除根不易。平時(shí)調(diào)理，忌食腥濁，發(fā)時(shí)用涼膈散，二日愈時(shí)，用和血熄風(fēng)。”此案癮疹病機(jī)為血熱兼外寒入侵，急性發(fā)作期治以瀉火解毒，清上泄下治標(biāo)，未發(fā)作時(shí)治以丸劑和血熄風(fēng)治本，同時(shí)忌食腥濁。這種治療思想與現(xiàn)代臨床中慢性蕁麻疹診療方案契合?！度~天士晚年方案真本》某氣郁化火患者，“消渴形寒，足脛跗骨中熱灼燥癢”，治以“日間服桑麻丸(桑葉 黑芝麻 蜜丸)，用青果汁丸，夜服梨汁、蔗漿熬膏?！比∑涓屎嫖戈幰灾品侮?yáng)內(nèi)風(fēng)之動(dòng)，體現(xiàn)了其重胃陰的思想及食療特色。此外若幼兒服藥，葉天士強(qiáng)調(diào)需“少少予藥”—《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》：“半歲未啖谷食，胃弱易變驚癥，少少予藥?！?/p>

3 小結(jié)

葉天士治療癢證，重視心和肺在其發(fā)病中的獨(dú)特地位，且以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為特色，從臨床癥狀及皮疹特點(diǎn)判斷發(fā)病的病因、部位及轉(zhuǎn)歸。治療上善用透法，善從血論治，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的癮疹進(jìn)行分期論治及忌食腥濁體現(xiàn)其治未病及重視調(diào)護(hù)的思想，對(duì)臨床具有高度的指導(dǎo)作用，其經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步整理及探究。

[1]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.3.

[2]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.3.

[3]清·葉天士撰，蘇禮等整理.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.6.

[4]清·葉天士，何澹庵，程門雪校.北京：未刻本葉氏醫(yī)案[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010.4.

[5]清·葉天士.葉天士晚年方案真本[M].北京：學(xué)宛出版社，2011.8.

[6]魏星，張韻.略論溫病透法[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002；14(4)：1.

[7]楊進(jìn).溫病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004.8.

[8]錢茂，曹松華.葉天士輕劑活用淺析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，15(1)：7.

周麗君，成都中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)七年制中醫(yī)，中醫(yī)外科皮膚專業(yè)，E-mail：593954674@qq.com

△通信作者：陳明嶺，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)皮膚病的基礎(chǔ)與臨床研究，E-mail：cmlll388@sina.com

R275

A

1007-2349(2015)08-0018-03

2015-06-08)