張紅霞

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300222)

?

醫(yī)藥管理

靜脈藥物調(diào)配中心在安全合理用藥中的作用

張紅霞

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300222)

通過對靜脈藥物調(diào)配中心藥物調(diào)配環(huán)境、工作流程和管理制度、藥師對不合理醫(yī)囑的干預及核對制度的嚴格執(zhí)行等幾方面的分析與探討，特別是審方藥師對不合理醫(yī)囑的有效干預，其中包括藥物的配伍禁忌、溶媒的使用不當、藥物的用法用量不當及藥物的給藥頻次不當?shù)葞追N情況的舉例分析。藥師在靜脈藥物調(diào)配中心的工作程序中通過嚴格審方及核對，能有效避免用藥錯誤，提高靜脈藥物治療的安全性、合理性和有效性。靜脈藥物調(diào)配中心工作的開展，加強了醫(yī)生、藥師和護士之間的聯(lián)系與溝通，為藥師提供了藥學與臨床相結(jié)合的平臺，提高了成品輸液的質(zhì)量和用藥合理性，減少了輸液反應，在促進臨床合理用藥和保障患者用藥安全方面發(fā)揮了非常重要的作用。

靜脈藥物調(diào)配中心，安全合理用藥

靜脈藥物調(diào)配中心是在藥學專業(yè)技術(shù)人員監(jiān)護下，將原來分散在各個病區(qū)不潔凈的環(huán)境中調(diào)配的靜脈使用藥物，由受過培訓的藥學技術(shù)人員并在潔凈的環(huán)境中(萬級潔凈區(qū)，局部百萬級)進行集中無菌加藥操作，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的成品輸液和藥學服務的功能部門。嚴格的醫(yī)囑審核、潔凈環(huán)境下的無菌操作、科學的工作流程、多環(huán)節(jié)的核對等工作，確保了成品輸液的質(zhì)量，在促進臨床合理用藥和保障患者用藥安全方面發(fā)揮了非常重要的作用。

本院靜脈藥物調(diào)配中心現(xiàn)在正在籌備中，通過對國家法律規(guī)范及有關(guān)文獻的學習整理，筆者認為，靜脈藥物調(diào)配中心在保障藥物的安全合理使用方面有以下作用。

1 靜脈藥物調(diào)配中心環(huán)境改善能夠保證藥物的無菌性

傳統(tǒng)臨床靜脈輸液中的加藥工作是由各病區(qū)護士在各自的治療室內(nèi)完成的，治療室是一個非封閉環(huán)境，各種操作暴露于非凈化空氣中，調(diào)配藥液時存在被污染的可能性，對患者的安全用藥存在隱患。靜脈藥物調(diào)配中心的配置區(qū)分為抗生素、細胞毒性藥物的配置倉和普通藥、腸外營養(yǎng)藥的配置倉。利用層流凈化技術(shù)控制空氣潔凈度，擺藥區(qū)的空氣潔凈度為30萬級，配置緩沖間的空氣潔凈度為10萬級，配置區(qū)內(nèi)的空氣潔凈度為萬級，生物安全柜和水平層流臺局部百級。配液人員在這樣的封閉潔凈環(huán)境中嚴格按照無菌配置技術(shù)操作配置藥物，可以保證靜脈滴注藥物的無菌性，防止微粒污染，保證了藥品質(zhì)量體系的連續(xù)性，提高患者用藥的安全性和有效性。

2 從工作流程和管理制度上提高配藥的準確性

2.1 工作流程 靜脈藥物調(diào)配中心的工作流程科學、規(guī)范、合理，以及在管理上的統(tǒng)籌安排，可以提高藥物配制的準確性。具體工作流程是：醫(yī)師輸入醫(yī)囑→護士校對醫(yī)囑→配液中心接收醫(yī)囑→審方藥師審核醫(yī)囑→確認合理醫(yī)囑后分配輸液批次→打印藥品標簽→藥師擺藥區(qū)擺藥貼簽；另一位藥師核對→藥物傳入配置間→藥師進行輸液藥品調(diào)配→藥師在核對間內(nèi)核對輸液成品→藥師進行成品包裝→護工配送至病區(qū)→護士接收核對→患者用藥。工作流程中每步程序都是責任到人、簽字核對，這樣提高了各環(huán)節(jié)工作人員的責任意識和安全意識，杜絕和減少了差錯的發(fā)生，保證了患者用藥安全[1]。

2.2 審方藥師嚴格審方 醫(yī)師將患者用藥醫(yī)囑通過網(wǎng)絡傳送到靜脈藥物調(diào)配中心，審方藥師對醫(yī)囑認真審核，檢查藥物的相互作用、配伍禁忌、相溶性、穩(wěn)定性、用法用量和給藥頻次等是否存在問題。凡有不合理用藥醫(yī)囑及時與病房醫(yī)生溝通，做相應修改，并且做到及時記錄。對拒不修改的不合理醫(yī)囑，藥師拒絕調(diào)配。藥師應定期把有共性的問題以內(nèi)部文件的形式發(fā)到各科室，以引起臨床醫(yī)生的注意，這樣就提高了藥物治療的有效性與合理性，彰顯了藥學督導作用，體現(xiàn)了靜脈藥物調(diào)配中心促進臨床安全合理用藥方面的作用[2]。

2.3 條形碼掃描技術(shù) 條形碼掃描技術(shù)被運用到靜脈藥物調(diào)配中心。審方藥師審核醫(yī)囑后打印輸液標簽，每張輸液標簽有獨立的匹配條形碼，藥師按輸液標簽擺放藥品，將輸液標簽粘貼在相應的液體包裝上，藥品沖配前，藥師掃描條形碼計費，確認醫(yī)囑進行沖配，輸液成品由傳遞窗傳出，核對藥師掃描條形碼確認藥品已計費和沖配，并通過掃描條形碼統(tǒng)計各病區(qū)、各批次成品的總袋數(shù)，確保輸液成品數(shù)量的準確性。每次掃描條形碼時，電腦上都有相關(guān)人員的記錄，一旦出現(xiàn)差錯，可追溯到相應責任人，提高了工作效率和工作質(zhì)量。

3 藥師對不合理醫(yī)囑的干預提高用藥的合理性

靜脈藥物調(diào)配中心接收到醫(yī)生為患者開具的醫(yī)囑后，審方藥師審核醫(yī)囑的正確性、完整性及合理性，對不合理的醫(yī)囑，通過反饋信息與提供資料、處方點評，甚至行政干預等方法多渠道進行干預。

不合理醫(yī)囑有以下幾種情況:

3.1 配伍禁忌 配伍禁忌是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應，可能發(fā)生沉淀、渾濁、變色及產(chǎn)生氣體等外觀異常的現(xiàn)象。有些藥品配伍后可能使毒副作用增強，也可能使作用減弱致使治療失敗或使治療作用過度增強而引起嚴重不良反應，乃至危害患者[3]。

常見的配伍禁忌方面的不合理醫(yī)囑有：①10%葡萄糖注射液500 ml+維生素B6注射液200 mg+氯化鉀注射液15 ml+脂溶性維生素Ⅱ2瓶+維生素C 注射液2 g。脂溶性維生素Ⅱ中含有維生素K1，其與維生素C注射液不能配伍[4]。②氯化鈉注射液250 ml+ 硫酸鎂注射液10 ml+葡萄糖酸鈣注射液2 g+濃氯化鈉注射液10 ml。鈣離子和鎂離子存在藥理性拮抗作用，鎂離子是鈣離子興奮作用的拮抗劑[5]。③10%葡萄糖注射液500 ml+維生素C注射液3g+維生素B6注射液300 mg+地塞米松磷酸鈉注射液10mg。維生素B6注射液與地塞米松注射液有配伍禁忌，不能加到同一組液體中使用[6]。

3.2 溶媒使用不當 溶媒使用不當會影響藥物的穩(wěn)定性，使藥物分解、變色或者出現(xiàn)沉淀等不良后果，影響藥物的治療作用。常見的有：①氯化鈉注射液+紫杉醇脂質(zhì)體, 由于氯化鈉可以影響脂質(zhì)體的電性而發(fā)生聚集，所以紫杉醇脂質(zhì)體只能選用5% 葡萄糖注射液做溶媒[7]。② 5%葡萄糖注射液100 ml+泮托拉唑40 mg。泮托拉唑是弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，易分解變色，在靜脈滴注時溶媒需用氯化鈉注射液100 ml[8]。③氯化鈉注射液250 ml+ 奧沙利鉑120 mg。奧沙利鉑不能用氯化鈉注射液稀釋, 應當用5% 葡萄糖注射液稀釋, 如果患者有糖尿病,可以適當加入胰島素[9]。

3.3 藥物用法用量不當 藥物用法用量不當包括藥物濃度過低、藥物濃度過高或用藥劑量過大，這類不合理醫(yī)囑都有可能使患者處于潛在的危險之中。例如：①氯化鈉注射液500 ml+吉西他濱1.6 g。吉西他濱可抑制骨髓，表現(xiàn)為白細胞和血小板減少及貧血。滴注藥物時間延長和增加用藥頻率可增大藥物的毒性，吉西他濱應用氯化鈉注射液250 ml稀釋后靜脈滴注[10]。②氯化鈉注射液100 ml+多西他賽120 mg，醫(yī)囑中藥物濃度過高，多西他賽靜脈輸注時濃度應<0.9 mg/ml。③氯化鈉注射液100 ml+香菇多糖2 mg，醫(yī)囑中藥物使用過量，香菇多糖應該1 mg/次，2次/周。

3.4 給藥頻次不當 這類不合理醫(yī)囑比較常見的是具有時間依賴性的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等。合理的給藥間隔是提高抗菌藥物療效、減少不良反應和降低細菌耐藥的關(guān)鍵之一[11]。藥物的殺菌效果取決于藥物在體內(nèi)的血藥濃度。這些藥物應該1日多次給藥(2～4次/d)。有些醫(yī)生常常將這些藥物加大給藥劑量，1次/d給藥。這類不合理醫(yī)囑經(jīng)過靜脈藥物調(diào)配中心審方藥師的溝通干預，將得到了改正，保證了患者用藥的合理性及安全性。

4 嚴格執(zhí)行核對制度降低錯誤率

傳統(tǒng)臨床靜脈輸液中的加藥工作是由護士在病區(qū)治療室內(nèi)一人完成，沒有核對程序，對患者的安全合理用藥存在隱患。而靜脈藥物調(diào)配中心的工作流程中有多項核對環(huán)節(jié)。醫(yī)生開具醫(yī)囑后，護士轉(zhuǎn)抄核對；醫(yī)囑到靜配中心后，審方藥師嚴格審方；藥師根據(jù)輸液標簽擺藥貼簽后，另一名藥師核對并簽字；藥師在配制間沖配藥液前，再次根據(jù)輸液標簽核對藥品；藥液沖配完成后，在成品核對區(qū)藥師再次根據(jù)輸液標簽及用完的空安瓿核對藥品的正確性；成品輸液到達病區(qū)后，護士按輸液標簽與轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑進行核對。這一系列的核對都是責任到人，多環(huán)節(jié)核對能有效防止差錯的發(fā)生[12]。

靜脈藥物調(diào)配中心輸液采用軟包裝液體，即封閉的非空氣依賴系統(tǒng)的袋裝輸液能有效控制空氣污染，大大提高輸液的安全性。同時靜脈藥物調(diào)配中心嚴格的環(huán)境清潔制度和上崗人員的崗位培訓等也有效地提高了輸液的安全性。

靜脈藥物調(diào)配中心的建立，順應了醫(yī)院藥學從傳統(tǒng)的藥品供應調(diào)劑模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，強調(diào)安全、合理、有效、經(jīng)濟用藥的藥學技術(shù)服務模式的發(fā)展趨勢，為全面開展現(xiàn)代醫(yī)院藥學服務開辟出新的領域。靜脈藥物調(diào)配中心的潔凈環(huán)境、凈化設備、環(huán)境清潔制度、無菌操作技術(shù)及流程、專業(yè)的藥學人員保證了成品輸液的質(zhì)量，減少了輸液反應。同時藥師運用自己的藥學專業(yè)知識借助先進的信息網(wǎng)絡，嚴格審核醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑的有效干預和臨床醫(yī)生、護士的有效溝通等，都避免了臨床用藥錯誤，提高了治療水平，保證了成品輸液的質(zhì)量和患者用藥的安全性及合理性。通過這些學習及整理，會對今后在配液中心的實際工作起到非常重要的作用。

1 孫曉梅．醫(yī)院藥房發(fā)生差錯事故原因及對策[J].中國誤診學雜志 ，2009，10(7)：385-389

2 盧來春，傅若秋．我院靜脈用藥調(diào)配中心的建立及運行效果探討[J].中國藥房，2010，21(13)：1189-1190

3 李震，劉宏坤．我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析[J].醫(yī)藥監(jiān)管，2013，3(1)：147-148

4 丁亦凡，金嵐．靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥的分析與干預[J].醫(yī)藥導報，2013，8(32)：301-302

5 郝志英，李亞東，張文靜．靜脈用藥調(diào)配中心合理用藥實踐與探討[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(10)：154-155

6 李玉蘭，張念森，丁召興，等．我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥醫(yī)囑分析[J].北方藥學，2013，10(9)：84-85

7 李志宏，吳巧生，陳維紅．靜脈用藥調(diào)配中心4707份不合理用藥醫(yī)囑分析[J].醫(yī)藥導報，2014，33(1)：111-113

8 楊瓊．我院靜脈用藥調(diào)配中心在臨床安全合理用藥中的作用[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9(8)：217-218

9 趙志剛．臨床安全合理用藥案例分析500例[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:291

10 陳奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討[J].中國藥房，2010，21(17)：1627-1630

11 張海燕，倪美鑫．我院2011年靜脈藥物配置中心不合理處方分析[J].中國藥業(yè)，2013，22(13)：41-42

12 李娜，劉晶，金桂蘭．靜脈用藥調(diào)配中心工作淺談[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(3)：284-285

2014-12-25

R95

A

1006-5687(2015)04-0069-03