邢士玉

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為近年來(lái)臨床用于治療較大輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石的一項(xiàng)手術(shù)操作具有創(chuàng)傷小、清石率高、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。為了更好地保證手術(shù)的順利進(jìn)行，對(duì)我院2012年1月至2013年12月行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)36例患者的臨床資料及術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組患者36例，男19例，女17例，年齡15～69歲；其中20例為腎結(jié)石，11例為輸尿管結(jié)石，5例腎結(jié)石并發(fā)輸尿管結(jié)石；結(jié)石最大為（9.7×4.5）cm，最小為（3.4×2.3）cm；5例合并糖尿病、高血壓等疾病?；颊呔胁煌潭鹊哪I積水。32例一期取干凈結(jié)石，4例1周后二期取凈。術(shù)中失血量 (50.02±10.64）mL,平均手術(shù)時(shí)間(83.61±4.51）min，平均住院天數(shù) (6.36±2.41)d，術(shù)后無(wú)1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，先取截石位，膀胱鏡下于患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管行人工腎積水；再交換為俯臥位，術(shù)中借助超聲定位結(jié)石位置及穿刺點(diǎn)，以便輸尿管鏡能夠準(zhǔn)確抵達(dá)腎盂輸尿管連接部。在18號(hào)腎穿刺針準(zhǔn)確穿刺后，置入斑馬導(dǎo)絲，將筋膜擴(kuò)張器由原來(lái)的F8向F14（或F16）擴(kuò)張，同時(shí)向內(nèi)部推進(jìn)塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道。經(jīng)該通道將F8/F9輸尿管鏡置入腎集合系統(tǒng)當(dāng)中，首先明確結(jié)石位置，粉碎較大結(jié)石經(jīng)塑料薄鞘導(dǎo)出，配合以高壓灌注沖洗以及鉗夾方式將結(jié)石取凈，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)管，術(shù)后4 d左右拔除腎造瘺管，3周后拔除雙“J”管；術(shù)后2 d復(fù)查腹部平片，明確患者體內(nèi)結(jié)石的清除情況。

3 手術(shù)配合

3.1 器械用物準(zhǔn)備 超聲機(jī)、經(jīng)皮腎穿刺包及敷料、8-16F筋膜擴(kuò)張器、導(dǎo)絲、雙J管輸尿管導(dǎo)管、電視攝像系統(tǒng)、膀胱鏡及輸尿管鏡，腎造瘺管、18號(hào)腎穿刺針、灌注泵、取石鉗、脈沖100W鈥激光機(jī)等。

3.2 常規(guī)手術(shù)用物準(zhǔn)備 1號(hào)線和持針器，腦外科專(zhuān)用的漏斗式手術(shù)膜，11號(hào)刀片，3 000 mL生理鹽水，以及50 mL一次性注射器、負(fù)壓吸引器、Y型灌注管等。

3.3 麻醉及體位護(hù)理 根據(jù)手術(shù)需要，巡回護(hù)士協(xié)助擺放患者至適合體位，在保證術(shù)野同時(shí)達(dá)到患者滿意舒適。然后在麻醉時(shí)，協(xié)助麻醉師進(jìn)行氣管插管，并妥善固定。密切觀察患者的呼吸循環(huán)功能，避免變換體位時(shí)發(fā)生脫管或打折影響呼吸及麻醉效果。同時(shí)用透明貼膜固定上下眼瞼。截石位時(shí)在腘窩處墊上一層棉墊，防止腘窩血管及腓總神經(jīng)受到損害，體位改為俯臥位時(shí)將啫喱性體位墊墊于患者前額及下頜部，以便固定頭部防止眼部長(zhǎng)時(shí)間受壓損傷球結(jié)膜。將患者上肢外展前屈置于身體兩側(cè)托手板妥善固定，擺放舒適以便于測(cè)量血壓和靜脈穿刺給藥。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，任何異常做到及時(shí)匯報(bào)。并做到及時(shí)準(zhǔn)確提供手術(shù)中所需藥品、器械等。術(shù)畢，積極配合麻醉師蘇醒患者，將患者安全送達(dá)病房，與病房護(hù)士做好交接并詳細(xì)交代注意事項(xiàng)。

3.4 術(shù)中配合 術(shù)野消毒后，在術(shù)野處粘貼1塊手術(shù)膜，將貼膜下端長(zhǎng)帶置于污物桶內(nèi)，便于收集術(shù)中沖洗液及結(jié)石。于術(shù)者左、右前方分別放置鈥激光機(jī)及灌注泵，安置好已套有鏡套的超聲探頭線。協(xié)助術(shù)者在膀胱鏡下實(shí)施輸尿管逆行插管。安裝、調(diào)整設(shè)備,連接好沖水及照明裝置，對(duì)攝像光照明亮度按術(shù)者要求進(jìn)行調(diào)整，設(shè)定灌注泵的流量為1.5 L/min，壓力設(shè)定為100 cmH2O；同時(shí)，鈥激光的參數(shù)設(shè)定0.5～0.8 J及8～10 Hz之間，以便排凈小的結(jié)石。術(shù)中密切注意患者的心率、血壓等的變化，對(duì)血氧飽和度、心電圖、引流液、血管損傷等情況做出全面的檢查；并協(xié)助術(shù)者更換手術(shù)體位，正確、規(guī)范使用軟枕、約束帶和體位墊。此手術(shù)相比于開(kāi)放取石護(hù)理特別之處在于術(shù)中取出結(jié)石顆粒小且經(jīng)水沖出，極易忽視標(biāo)本，因此，術(shù)中注意每一粒結(jié)石的去向。保管好術(shù)中所取任何標(biāo)本，術(shù)后如數(shù)交給術(shù)者或家屬，以便判斷結(jié)石大小或研究結(jié)石成份。

4 小結(jié)

微通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的高效和成功不僅取決于醫(yī)生的操作技術(shù)，術(shù)中護(hù)理密切配合亦發(fā)揮重要作用。手術(shù)室護(hù)士務(wù)必做到熟悉手術(shù)全部操作過(guò)程,熟練掌握儀器設(shè)備的保養(yǎng)與使用規(guī)范,在術(shù)者進(jìn)行手術(shù)前提前連接好手術(shù)設(shè)備，縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)前要做好相關(guān)的物品充分準(zhǔn)備，術(shù)中與術(shù)者密切配合,注意保證沖洗液通暢，保管好術(shù)中所取標(biāo)本，提高手術(shù)成功率。