逄 妍

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

冠心病是一種臨床常見病、多發(fā)病，冠狀動脈造影為冠心病的主要診斷與治療手段，臨床上開展較為廣泛。近年來隨著介入治療技術的不斷發(fā)展與改進，經(jīng)橈動脈穿刺技術在臨床上已逐步應用，獲得較好的效果，現(xiàn)就200例經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術后患者護理體會總結如下。

1 臨床資料

我科2011年1月至2014年1月開展經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入檢查治療200例，其中男158例，女42例，平均年齡（56.3±10.3）歲，所有患者橈動脈搏動良好，Allen試驗均為陽性（＜10 s）。

穿刺方法：患者仰臥于手術臺上，選擇右側橈動脈途徑，右臂自然外展呈45度，掌心向上，穿刺部位2%利多卡因1 mL局麻，選擇橈動脈搏動最強，走行直的部位穿刺，穿刺成功后送入導絲，沿導絲置入橈動脈鞘管，選用6F或5F造影導管，常規(guī)經(jīng)鞘管注入肝素5 000 U，完成冠狀動脈造影術后立刻拔除鞘管，在穿刺點上方壓迫止血3～5 min，然后用加壓止血器局部加壓。術后1 h逐步減壓1次，止血器旋鈕每松一圈相當于 5～10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），6～8 h 即可去除加壓止血器。觀察患者的一般情況、生命體征、有無穿刺部位和全身的嚴重并發(fā)癥。

2 術后護理

2.1 病情觀察 返回病房立即常規(guī)查十二導聯(lián)心電圖，并予以心電監(jiān)護，觀察患者血壓、心率、心律等生命體征變化，做好記錄并及時處理患者病情變化。

2.2 術后取血 支架術后患者2 h后監(jiān)測APTT，因術中應用肝素采血后按壓局部時間10 min以上以減少青紫發(fā)生。

2.3 體位 患者術后取平臥位或坐位，術側上肢略抬高，可使患者術側肢體腫脹疼痛感減低，也可使腕關節(jié)減少活動，切忌大幅度活動患肢以免加壓止血器松脫或移位致使出血。

2.4 穿刺部位護理 觀察術側肢體皮膚顏色、溫度、手指活動度、橈動脈搏動情況以及穿刺處有無出血、滲血、腫脹等。術側肢體制動6～8 h，術后1 h后根據(jù)患者傷口情況，開始逐漸松解加壓止血器，根據(jù)醫(yī)囑和病情3～6 h后逐步減壓，6～8 h后可去除加壓止血器，減壓結束，如果仍出血或出現(xiàn)皮下血腫，重新壓迫止血，8～12 h解除包扎后囑患者洗手時不要污染穿刺點以免感染。術后3 d內(nèi)勿在穿刺側行穿刺和測量血壓等增加肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿揉抓穿刺點，并保持其清潔干燥。6個月內(nèi)穿刺側肢體勿提重物，并囑患者注意有無皮下淤點、淤斑、腫脹或感覺異常，一旦出現(xiàn)應立即就醫(yī)。

2.5 健康指導 返回病房后囑患者適當飲水，有利于造影劑順利排出。宣教過程中要考慮患者的個體情況如文化程度、職業(yè)、性格等因素,有針對性的制定宣教方案,耐心、認真回答患者及家屬的疑問,建立良好的護患關系。指導患者保持正確體位,明白肢體制動的原因及必要性,告知患者勿用力排便,飲食以低脂、高熱量、高蛋白食物為主,講解可能出現(xiàn)的術后并發(fā)癥及自我管理方法,提高患者的護理依從度。

2.6 術后并發(fā)癥及護理對策

2.6.1 出血、血腫與術側橈動脈閉塞 局部出血及血腫形成是最常見的并發(fā)癥，大部分為小血腫，少量出血，較為嚴重的血腫、局部血栓形成等并發(fā)癥少見。橈動脈閉塞也是術后常見并發(fā)癥之一，處理得當，短時間內(nèi)尚可恢復。本組11例患者發(fā)生穿刺部位出血或血腫，5例出血是患者術后未進行有效制動，彎曲穿刺腕關節(jié)過早所致。發(fā)現(xiàn)后手指立即壓迫穿刺點，重新包扎止血后未再出血。3例發(fā)生前臂血腫的患者，由于及時發(fā)現(xiàn)并給予前臂中段加壓包扎處理后，血腫慢慢消退，未發(fā)生不良后果。2例急診冠狀動脈造影術后患者壓迫有效時間后再出血，予以穿刺處局部外敷云南白藥并囑患者橈動脈穿刺術側肢體抬高制動，注意穿刺處有無出血及上臂有無血腫情況，同時觀察患者右上肢橈動脈及拇指動脈的搏動以及皮膚的溫度、顏色，有無疼痛，以了解肢體血液循環(huán)。1例老年女性患者，術后12小時出現(xiàn)術側橈動脈搏動消失，考慮橈動脈閉塞，經(jīng)每3 h按壓同側尺動脈，每次1～2 min，連續(xù)2天后患者術側橈動脈搏動恢復，仍然搏動較對側弱。此后給予患者活血化瘀中藥外敷治療1周后，患者術側橈動脈搏動狀況與同側基本相同。

2.6.2 迷走反射 較少見，表現(xiàn)為血壓下降，心率緩慢，大汗淋漓，面色蒼白、嘔吐、惡心等。本組1例發(fā)生迷走反射，經(jīng)加快輸液速度，靜脈推注阿托品1 mg后緩解。拔除鞘管時先不要停止監(jiān)護及摘下患者電極，待詢問患者有無不適，與其交流，同時做好應急處理。在拔鞘及拔鞘后10 min內(nèi)動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、呼吸及一般狀況，并備好急救藥品一旦發(fā)現(xiàn)異常馬上通知術者，并做好搶救配合。

2.6.3 對比劑腎損害 是冠狀動脈造影后較為常見的潛在的嚴重并發(fā)癥[1]。為加速造影劑的排泄，術后囑患者多飲水，一般6～8 h飲水1 000～2 000 mL，或遵醫(yī)囑靜脈點滴生理鹽水水化，但與此同時還應避免補液過快引起心衰，故應加強巡視，保證液體勻速輸入，同時觀察患者尿量，保證4 h尿量不少于800 mL。護理人員詳細講解水化療法的作用及重要性，減少一些患者認為去洗手間麻煩，又怕會引起橈動脈出血而拒絕喝水的思想顧慮，經(jīng)過以上措施，本組無1例發(fā)生。

3 小結

由于股動脈穿刺造影術后穿刺部位壓迫時間長、必須絕對臥床，患者痛苦大，容易造成大出血。橈動脈走行表淺且緊鄰骨組織[2]，術后易于壓迫止血，且術后患者可以立即下床活動，提高了患者的舒適度。本組患者無一例出現(xiàn)動脈閉塞、缺血性壞死、感染等嚴重并發(fā)癥，11例患者術后即訴前臂不同程度的出血及血腫,同時出現(xiàn)穿刺點遠端肢體腫脹,經(jīng)觀察并指導手掌關節(jié)適當活動后消退。1例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射但經(jīng)過精心護理，患者均痊愈出院。

〔1〕 楊苓，汪淼芹，方杰.經(jīng)橈動脈介入診療術后并發(fā)癥的觀察及護理[J].護理研究，2010,24（5）：1323-1325.

〔2〕 郭軍,陳韻岱,田峰,等.光學相干斷層成像與血管內(nèi)超聲在冠狀動脈介入診療中的應用[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2012,20(11):866-870.