趙煥章梨樹縣十家堡鎮(zhèn)三家子衛(wèi)生院，吉林梨樹 136501

指固有動(dòng)脈側(cè)方掌側(cè)皮瓣修復(fù)糖尿病合并指端缺損效果的臨床探討

趙煥章
梨樹縣十家堡鎮(zhèn)三家子衛(wèi)生院，吉林梨樹 136501

目的觀察指固有動(dòng)脈側(cè)方掌側(cè)皮瓣修復(fù)糖尿病患者合并指端缺損的臨床效果。方法收集近年來(lái)某醫(yī)院治療的32例糖尿病合并指端缺損患者為研究對(duì)象，所有患者均為指固有動(dòng)脈側(cè)方掌側(cè)皮瓣手術(shù)修復(fù)，圍術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖，觀察治療效果。結(jié)果所有患者皮瓣全部成活，供區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合，圍術(shù)期患者血糖在適宜范圍。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，傷指術(shù)后皮瓣質(zhì)地、厚度、色澤與受區(qū)相似，不臃腫、耐磨，手指伸屈功能滿意，外形美觀，皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)10～15 mm，感覺(jué)良好。結(jié)論指固有動(dòng)脈側(cè)方掌側(cè)皮瓣手術(shù)修復(fù)糖尿病合并指端缺損患者可在局麻下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，皮瓣切取后供區(qū)損傷小可以直接縫合，必須保證患者圍術(shù)期血糖在適宜范圍，治療效果較為滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

指固有動(dòng)脈；側(cè)方掌側(cè)皮瓣；糖尿?。恢付巳睋p；臨床觀察

糖尿病是影響人群健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，指端缺損是手外科的一種常見(jiàn)損傷，兩種疾病可以并存。對(duì)于指端損傷，一般采用皮瓣覆蓋修復(fù)以保存指體的長(zhǎng)度和功能。臨床實(shí)踐中，首先成功將指固有動(dòng)脈側(cè)方皮瓣用于手背側(cè)燒傷后指蹼攣縮的手術(shù)治療，獲得較好的治療效果。指固有動(dòng)脈側(cè)方皮瓣在臨床上分為兩種，分別為指固有動(dòng)脈側(cè)方背側(cè)和掌側(cè)皮瓣，由于這種皮瓣的皮膚質(zhì)地好，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單且安全，日漸廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，成為修復(fù)手指創(chuàng)面最常用的一種皮瓣[1]。手術(shù)修復(fù)指端缺損的方法多種多樣，但傳統(tǒng)方法治療效果不甚理想，應(yīng)尋找效果較為滿意的手術(shù)方法。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，這為提高指端缺損修復(fù)效果提供了可靠方式，且獲得的治療效果較為滿意。該研究采用指固有動(dòng)脈側(cè)方掌側(cè)皮瓣修復(fù)32例糖尿病合并指端缺損患者，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某醫(yī)院2007年1月—2014年 12月治療的32例糖尿病合并指端缺損患者為研究對(duì)象，患者均符合WHO1999年糖尿病診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

32例糖尿病合并指端缺損患者中，男性19例，女性13例；年齡范圍在42～56歲之間，平均年齡為48歲；從致傷原因看，所有患者均為機(jī)器致傷；從受傷指別和切取皮瓣側(cè)別看，9例左食指患者，7例右食指患者，所有患者均為尺側(cè)；7例左中指患者中1例為橈側(cè)患者，6例患者為尺側(cè)，9例右中指患者均為橈側(cè)；從致傷類型看，11例患者為甲中部離斷，8例患者為甲根部離斷，8例患者為指腹缺損，5例患者為橈側(cè)半斜形缺損；從缺損范圍看，最小面積為1.5 cm×1.2 cm，最大面積為3.5 cm× 3.5 cm，所有患者均選擇急診手術(shù)進(jìn)行指端缺損修復(fù)治療。

1.2 手術(shù)方法[3]

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 指固有動(dòng)脈為血管蒂的推進(jìn)皮瓣，包括拇指兩側(cè)、食指及環(huán)小指優(yōu)勢(shì)側(cè)、中指任一側(cè)指固有動(dòng)脈均帶入皮瓣，可作為修復(fù)用皮瓣，但設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)不得傷及背側(cè)支。皮瓣遠(yuǎn)端與創(chuàng)面相連，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小決定近端及長(zhǎng)度，拇指可到掌指關(guān)節(jié)，其他手指可到近指間關(guān)節(jié)以下。

1.2.2 手術(shù)步驟 此手術(shù)應(yīng)以臂叢麻醉或指根麻醉為主要方式，氣囊止血帶止血；為促進(jìn)術(shù)中易找尋血管，患指趨血不要太完全。清創(chuàng)徹底，末節(jié)指骨及甲床的長(zhǎng)度盡可能予以保留。切口位于手指兩側(cè)正中線，在其中一側(cè)將皮膚和深筋膜予以切開(kāi)，將指固有血管束進(jìn)行充分暴露，切至屈肌腱鞘淺面。分離自遠(yuǎn)而近沿屈肌腱鞘外層完成，且確保指固有動(dòng)脈在皮瓣內(nèi)。皮瓣游離至接近對(duì)側(cè)指固有動(dòng)脈時(shí)，切口在直視下完成，將血管神經(jīng)鞘膜仔細(xì)剪開(kāi)，將指固有神經(jīng)和指固有動(dòng)脈予以分離，將指固有神經(jīng)在皮瓣內(nèi)予以保留，指固有動(dòng)脈在原位予以保留。切取皮瓣后推進(jìn)遠(yuǎn)端，使指間關(guān)節(jié)屈曲，縫合遠(yuǎn)端與甲床或指背皮膚，指間關(guān)節(jié)維持屈曲狀態(tài)，之后將兩側(cè)切口縫合?？p合應(yīng)避免縫線被掙開(kāi)，這要求醫(yī)生應(yīng)將縫線斜向近端和掌側(cè)進(jìn)行縫合。

2 結(jié)果

所有皮瓣全部成活，圍術(shù)期患者血糖在適宜范圍，皮瓣薄，術(shù)后紅潤(rùn)，腫脹輕，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，皮溫正常，供區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合；愈后皮瓣出現(xiàn)輕微色素沉著，質(zhì)地較軟。

術(shù)后完成6～12個(gè)月隨訪，傷指皮瓣質(zhì)地、厚度、色澤在術(shù)后與受區(qū)基本相似，未見(jiàn)臃腫且耐磨，手指屈伸功能滿意，外形美觀，皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)10～15 mm，感覺(jué)良好。

3 討論

手指掌側(cè)、背側(cè)的血管束和指固有動(dòng)脈，由橈動(dòng)脈發(fā)出的拇指橈側(cè)和尺側(cè)指背動(dòng)脈，是供應(yīng)手指血液的主要來(lái)源，可見(jiàn)拇指帶兩側(cè)指固有動(dòng)脈不會(huì)引起拇指血液供應(yīng)障礙。在屈肌腱腱鞘的兩側(cè)指固有動(dòng)脈行向遠(yuǎn)端，其中在指中節(jié)、末節(jié)發(fā)出背側(cè)支，供應(yīng)中節(jié)以遠(yuǎn)的指背皮膚和甲床血液需求，向背側(cè)發(fā)出4支規(guī)律性較強(qiáng)的較大的背側(cè)支血管束，在近節(jié)指背皮膚處分布。糖尿病是影響人群健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，此類患者常出現(xiàn)指端缺損。手指末節(jié)皮膚軟組織缺損為臨床上常見(jiàn)損傷，修復(fù)手術(shù)所用皮瓣主要包括三類[4]：①對(duì)側(cè)前臂或上臂、腹壁或胸壁、魚際和鄰指等傳統(tǒng)帶皮瓣任意皮瓣；②指固有動(dòng)脈蒂和指背筋膜蒂等帶血管蒂的順行或逆行島狀皮瓣；③靜脈皮瓣、前臂穿支皮瓣和足趾游離皮瓣等吻合血管的游離皮瓣，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理選用。

傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣可對(duì)較大面積皮膚軟組織缺損進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在手術(shù)相對(duì)較為安全可靠，供區(qū)來(lái)源豐富；其缺陷表現(xiàn)在術(shù)后皮瓣臃腫，感覺(jué)相對(duì)較差甚或喪失殆盡。為避免這一缺陷，一般需二次手術(shù)斷蒂和Ⅱ期皮瓣整向處理，但是患者不滿意皮瓣的外形和感覺(jué)，影響美容和日常生活；殘端小面積創(chuàng)面可選用V-Y推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但具有較窄的適應(yīng)證[5]，臨床較少應(yīng)用；鄰指皮瓣切取相對(duì)較為方便，修復(fù)手術(shù)的操作較為簡(jiǎn)單，但需二次手術(shù)斷蒂，皮瓣飽滿度往往較差，有相對(duì)較差的恢復(fù)感覺(jué)能力，較少應(yīng)用臨床實(shí)踐；手指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損亦可選用改良掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，但需犧牲掌背動(dòng)脈，損傷供區(qū)范圍較廣，手術(shù)難度相對(duì)較大[6-7]，限制了這種術(shù)式的臨床應(yīng)用。

該研究采用指固有動(dòng)脈側(cè)方掌側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損。皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[8-9]：2條指固有動(dòng)脈背側(cè)動(dòng)脈皮支對(duì)稱分布于手指兩側(cè)，其皮支動(dòng)脈終末支在指背側(cè)形成毛細(xì)血管網(wǎng)并相聯(lián)通于指背側(cè)動(dòng)脈終末支?；痉€(wěn)定的的皮支穿出點(diǎn)決定了相應(yīng)的類型：①單純的皮支血管由指動(dòng)脈直接發(fā)出。②指動(dòng)脈皮支與骨膜支或交通支、骨滋養(yǎng)動(dòng)脈、關(guān)節(jié)支共干發(fā)出。③指固有動(dòng)脈在近節(jié)分成兩條平行的血管，分別營(yíng)養(yǎng)指背皮膚、中節(jié)指骨、骨膜和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以及指腹皮膚和末節(jié)指體。修復(fù)手術(shù)完成后，皮瓣血液由指動(dòng)脈背側(cè)皮支供給，經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)至全皮瓣，血液回流由其伴行靜脈和經(jīng)筋膜蒂回流完成，此為皮瓣成活原理。

設(shè)計(jì)與切取皮瓣時(shí)，一般設(shè)計(jì)在中節(jié)指背側(cè)，皮瓣供區(qū)在手指兩側(cè)中線之間，按指動(dòng)脈背側(cè)皮支穿出點(diǎn)與傷口的關(guān)系選擇修復(fù)皮瓣的范圍和支配的皮支血管，設(shè)計(jì)面積比皮膚缺損面積擴(kuò)大約20%左右，以皮支穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，皮瓣軸線與指骨中軸線垂直，將皮膚至腱膜淺面切開(kāi)，蒂部在血管周緣保留寬約0.3 cm筋膜蒂，轉(zhuǎn)移覆蓋指端缺損創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)保留腱膜，植皮覆蓋。如選擇手指中節(jié)近端皮支，可根據(jù)需要切斷指動(dòng)脈增加蒂部長(zhǎng)度；如選擇遠(yuǎn)端皮支，可做局部轉(zhuǎn)移，指動(dòng)脈一般不需切斷。

在圍術(shù)期處理中，必須應(yīng)用胰島素控制患者血糖在適宜范圍內(nèi)，這是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。同時(shí)應(yīng)注意：①為避免縫合張力過(guò)大而影響血供，切取皮瓣面積應(yīng)稍大于缺損創(chuàng)面。②為保證指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，切取皮瓣時(shí)前后不宜超過(guò)指背側(cè)和掌側(cè)中線。③血管蒂的長(zhǎng)度要適宜，以蒂部無(wú)張力為限，過(guò)長(zhǎng)過(guò)短均影響血供。血管蒂過(guò)長(zhǎng)時(shí)，相對(duì)減少了血管保留段，交通支易受到損傷而影響供血。相反，血管蒂過(guò)短時(shí)，會(huì)增加皮瓣和蒂部的張力，也易影響到供血。④術(shù)時(shí)神經(jīng)宜銳性解剖，注意勿損傷腱系膜，保持指血管束與皮瓣周圍皮下組織的完整性，以免脫落而致缺血。⑤若皮瓣表面有張力性水泡出現(xiàn)，應(yīng)做剪開(kāi)減壓處理，如果仍無(wú)效果，應(yīng)查清致病原因進(jìn)行對(duì)因治療。當(dāng)皮瓣手術(shù)反應(yīng)性腫脹消退后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛練。

該研究結(jié)果表明，所有皮瓣全部成活，圍術(shù)期患者血糖在適宜范圍，皮瓣薄，術(shù)后紅潤(rùn)，腫脹輕，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，皮溫正常，供區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合；愈后皮瓣出現(xiàn)輕微色素沉著，質(zhì)地較軟。術(shù)后完成6～12個(gè)月隨訪，傷指皮瓣質(zhì)地、厚度、色澤在術(shù)后與受區(qū)基本相似，未見(jiàn)臃腫且耐磨，手指屈伸功能滿意，外形美觀，皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)10～15 mm，感覺(jué)良好。

綜上所述，采用指固有動(dòng)脈側(cè)方皮瓣修復(fù)糖尿病合并指端缺損，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，安全可靠，皮瓣質(zhì)地、厚度和顏色與受區(qū)基本相似，厚薄較為適中，耐磨，外形較為美觀；皮瓣血管較為恒定，皮瓣切取后少傷及供區(qū)，可以直接縫合，在保證圍術(shù)期血糖在適宜范圍的前提下，治療效果較為滿意，是一種值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的修復(fù)指端缺損的良好方法。

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Clinical Observation of Renovate Effect of Diabetes Mellitus Fingertip with Finger Palmar Artery Side Flap

ZHAO Huan-zhang
Lishu County Shijiabao Town Sanjiazi Hospital,Lishu,Jilin Province,136501 China

ObjectiveClinical observation of renovate effect of diabetes mellitus fingertip with finger palmar artery side flap.MethodsIn recent years,a hospital for treatment of 32 cases of diabetic patients with fingertip defect patients in this study,all patients were finger palmar artery side flap surgical repair,perioperative insulin to control blood sugar,therapeutic effects were observed.ResultsAll patients survived the flap donor siteⅠwound healing,blood around the surgical patients in an appropriate range.Patients were followed up 6-12 months,the injured finger flaps texture,thickness,color and subject area similar not bloated,wear,finger flexion function satisfaction,appearance,point discrimination flap 10～15mm, feel good.Conclusiondiabetes mellitus fingertip with finger palmar artery side flap can be performed under local anesthesia,the operation is simple,safe and reliable for the region after the flap was little damage can be sutured directly,we must ensure that patients perioperative glucose in the appropriate range,the treatment effect is satisfactory,worthy of clinical application.

Refers artery;The lateral palmar flap;Diabetes;Fingertip defect;Clinical observation

R587.1

A

1672-4062（2015）10（a）－0111-03

2015-07-10）

趙煥章（1978-），男，吉林梨樹人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：全科醫(yī)學(xué)。