馬曉峰，郝　征，常淑楓，孟　翔，張　濤，梁　峰，劉宏杰，胡曉凱，郭琛英（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津300193）

·教育質(zhì)量與改革·

“傷寒金匱溫病綜合實(shí)訓(xùn)課”的教學(xué)實(shí)踐與研究*

馬曉峰，郝征，常淑楓，孟翔，張濤，梁峰，劉宏杰，胡曉凱，郭琛英
（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津300193）

以外感病案為例，探討了“傷寒金匱溫病綜合實(shí)訓(xùn)課”的教學(xué)設(shè)計、教學(xué)過程及教學(xué)反饋情況。對三部經(jīng)典知識點(diǎn)予以整合，重點(diǎn)對臨床思維、臨床技能進(jìn)行了訓(xùn)練，凸顯了中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課的精髓，強(qiáng)化了自主學(xué)習(xí)觀念與多種能力，適用于傷寒金匱溫病三門課程系統(tǒng)學(xué)習(xí)之后的綜合提高學(xué)習(xí)。

傷寒金匱溫病綜合實(shí)訓(xùn)課；外感病案；教學(xué)研究

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2015.01.13

《傷寒學(xué)》［1］、《金匱要略》［2］及《溫病學(xué)》［3］作為中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程是銜接中醫(yī)基礎(chǔ)課與臨床課的橋梁。通常這三門課程由3個教研室教師、在不同學(xué)期分別講授。學(xué)生初學(xué)之后，由于間隔時間長、感悟不深，特別缺乏對三門課程理法方藥的內(nèi)在聯(lián)系與貫通的認(rèn)識。目前國內(nèi)對中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科這三門課程進(jìn)行綜合研究并帥先開課的是上海中醫(yī)藥大學(xué)［4］，他們主要是作為學(xué)生正式學(xué)習(xí)這三門課前的導(dǎo)讀課［5］。此后又對本課程的定位、使用教材、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)理念、考核與評價等方面作了較詳細(xì)闡述［6］。此外，關(guān)注整合中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科并作出若干問題探討的還有河南中醫(yī)學(xué)院［7-9］。本校在充分研究校內(nèi)外現(xiàn)狀后，開設(shè)了“傷寒金匱溫病綜合實(shí)訓(xùn)”課程，主要定位為綜合提高的必修課，在七年制學(xué)生這三門課分別系統(tǒng)學(xué)習(xí)之后進(jìn)行，將三門課程分散的知識點(diǎn)進(jìn)行合理整合，系統(tǒng)歸納中醫(yī)診療外感熱病和內(nèi)傷雜病的辨證論治體系，重點(diǎn)開展傷寒金匱溫病相關(guān)方證的綜合辨析與運(yùn)用訓(xùn)練。現(xiàn)以“外感病案”為例，概述綜合實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)實(shí)踐過程。

1　教學(xué)設(shè)計

1.1教學(xué)目標(biāo)與要求通過綜合實(shí)訓(xùn)系列病案之一的“外感病案”學(xué)習(xí)，使學(xué)生熟悉傷寒、金匱、溫病三部經(jīng)典中有關(guān)外感類主要病證的主癥及病機(jī)，掌握外感病證的主要治法與方藥，掌握外感病證的傳變規(guī)律。

1.2教學(xué)方式與內(nèi)容采取先集中、教師課前引講，后分組、學(xué)生結(jié)合病案討論的方式。各小組設(shè)學(xué)生主席主持討論、干事記錄考勤、秘書記錄發(fā)言情況及議題。教師在小組討論中做啟發(fā)、引導(dǎo)、傾聽和歸納等工作。

其內(nèi)容基本分為2次、4學(xué)時進(jìn)行。第1次課：教師推出病案第1幕，學(xué)生初步討論理清辨證思路；第2次課：學(xué)生分組交流課后學(xué)習(xí)收獲，教師推出病案第2幕，學(xué)生明確論治思路。

1.3教學(xué)病案與幕次病案的作用是要喚起學(xué)生對所學(xué)知識的回憶和應(yīng)用，因此選取病案一定要體現(xiàn)綜合性和典型性［10］。教師通過集體教研，反復(fù)篩選，確定以《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》［11］中“太陽麻疹寒閉”一案作為教學(xué)病案，并略作加工而成，其內(nèi)容特點(diǎn)涉及傷寒金匱溫病三科的相關(guān)病證。第1幕以患者的發(fā)病情況為主，即現(xiàn)病史、既往史等，盡量讓學(xué)生在閱讀中能獲取更多信息，從而提出問題，進(jìn)行綜合分析；第2幕包括其基本治法、方藥，后續(xù)病情變化以及針對性治療，病情轉(zhuǎn)歸等。病案如下。

病案第1幕：患者女性，20歲。1951年初春，即將臨產(chǎn)送入某鎮(zhèn)產(chǎn)院。次日晨，自覺乏力、頭昏、發(fā)熱、怕冷，雙眼流淚，鼻流清涕，臉上出現(xiàn)紅疹，當(dāng)即在醫(yī)院診為麻疹，因怕傳染他人，通知其轉(zhuǎn)傳染病院。由于即將分娩，又擔(dān)心到傳染病院再染上他病，家屬不同意，輾轉(zhuǎn)返回家中待產(chǎn)。沒想到病情急劇惡化，昏迷失語。急請一老中醫(yī)來家診治：患者面部耳后麻疹出而復(fù)收，疹色轉(zhuǎn)為淡紫微暗，疹點(diǎn)下陷。額頭微熱無汗，面色灰暗，唇淡微烏，兩手抽搐，口噤無聲，項(xiàng)背僵硬，人已昏迷。家屬代言她周身疼痛，特別怕冷，要蓋兩床棉被，而且胸憋悶、有氣往上頂。撬開牙關(guān)，視其舌質(zhì)淡紅偏暗，苔黃夾白微潤，脈浮緊。

病案第2幕：此當(dāng)臨產(chǎn)疹出未透而重感風(fēng)寒，麻毒內(nèi)陷，并致剛痙之危證。這位老中醫(yī)按太陽證麻疹寒閉論治，法宜祛風(fēng)散寒，解痙透疹，以葛根湯加減主之。處方：葛根10 g，麻黃10 g，桂枝6 g，白芍10 g，甘草3 g，生姜10 g，升麻10 g。急煎，服藥兩劑，轉(zhuǎn)危為安。藥后患者逐漸清醒，聲漸出而語清，手足抽動停止，頭項(xiàng)強(qiáng)痛明顯減輕，疹點(diǎn)重新現(xiàn)出，遂即順產(chǎn)。二診：繼以清熱解毒、甘寒養(yǎng)陰之劑，調(diào)治而愈。

1.4教師啟發(fā)與引導(dǎo)教師根據(jù)小組學(xué)情進(jìn)行預(yù)測與評估，準(zhǔn)備相應(yīng)策略和預(yù)案，調(diào)動學(xué)生討論積極性，引導(dǎo)學(xué)生回顧和思考傷寒金匱溫病三科的相關(guān)知識點(diǎn)。

第1幕病案討論中的啟發(fā)與引導(dǎo)：1）本病案如何進(jìn)行辨證？2）可能涉及傷寒金匱溫病的病證有哪些？如何鑒別？其辨證規(guī)律是什么？3）傷寒金匱溫病中相關(guān)癥狀與病案的聯(lián)系：太陽中風(fēng)、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾；痙項(xiàng)強(qiáng)急、獨(dú)頭動搖、背反張；麻疹、斑疹等。4）傷寒太陽病本證、兼證是什么？辨證規(guī)律是什么？5）溫病中與太陽病相關(guān)的病證有哪些？如何鑒別？辨證規(guī)律是什么？6）金匱中與太陽病相關(guān)的病證有哪些？如何鑒別？辨證規(guī)律是什么？7）汗法在三部經(jīng)典中的運(yùn)用。

第2幕病案討論中的啟發(fā)與引導(dǎo)：1）汗法、微汗法、小汗法有何區(qū)別？2）傷寒解表類方有哪些？如何鑒別？其論治規(guī)律是什么？3）溫病解表類方有哪些？如何鑒別？4）金匱解表類方有哪些？如何鑒別？

2　教學(xué)過程

2.1基本步驟第1次課：教師推出病案第1幕→學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出個人疑難點(diǎn)→分析問題、提出假設(shè)→回歸三科、制定小組共識議題→課后學(xué)習(xí)、搜集整理相關(guān)資料。第2次課：學(xué)生分組交流課后學(xué)習(xí)收獲→教師推出病案第2幕→學(xué)生深入討論、明確辨治思路。

2.2歸納議題通過教師啟發(fā)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)討論，歸納了大量議題，特別注重了三科知識點(diǎn)的貫通與聯(lián)系。如第1幕學(xué)生提出的議題：1）傷寒太陽病篇涉及方證，相關(guān)經(jīng)典條文；汗法在太陽病的應(yīng)用；太陽病的實(shí)質(zhì)。2）金匱議題：痙病的證候與病機(jī)，相關(guān)經(jīng)典條文；痙病的辨證論治。3）溫病議題：麻疹的證候與病機(jī)，相關(guān)著作條文；麻疹的辨證論治；麻疹的順證與逆證。4）中醫(yī)婦科學(xué)議題：妊娠期的生理特點(diǎn)，妊娠期外感病如何診治，妊娠期用藥禁忌。5）共識議題難點(diǎn)：患者證候的變化及其內(nèi)在原因。6）三門課程之間的聯(lián)系：汗法在三科中的不同運(yùn)用，汗法與透法的聯(lián)系與區(qū)別，麻疹內(nèi)陷的原因與治療。

第2幕學(xué)生歸納的議題：1）傷寒葛根湯的應(yīng)用；葛根的藥性特點(diǎn)。2）金匱痙病中葛根湯的應(yīng)用，葛根湯在雜病中的應(yīng)用，涉及升麻的方劑，升麻的藥性特點(diǎn)。3）溫病麻疹診治的方劑及中藥特點(diǎn)，麻疹的預(yù)防，麻疹的善后調(diào)理。4）中醫(yī)婦科學(xué)產(chǎn)后期的生理特點(diǎn)，產(chǎn)后期外感病如何診治，產(chǎn)后期用藥禁忌，產(chǎn)后期用藥特點(diǎn)，妊娠及產(chǎn)后麻疹患者的處理原則，產(chǎn)后病寒涼藥應(yīng)用時的化裁。5）本病案中升麻葛根湯的方義功效，與《太平惠民和劑局方》、《閻氏小兒方論》中升麻葛根湯的區(qū)別。6）西醫(yī)對該患者如何處理。7）何為寒閉證。8）升麻、葛根的中藥藥理作用，大棗的應(yīng)用等。

3　教學(xué)反饋與總結(jié)

3.1學(xué)生反饋通過開展“傷寒金匱溫病綜合實(shí)訓(xùn)課”，對三部經(jīng)典中相關(guān)的方證進(jìn)行綜合辨析與運(yùn)用，課后問卷調(diào)查結(jié)果表明，學(xué)生普遍認(rèn)為“傷寒金匱溫病綜合實(shí)訓(xùn)課”很有必要，溫故知新，從一個病案的學(xué)習(xí)可以獲取多方面的知識，特別是綜合分析與運(yùn)用能力得到不同程度提高。

3.2教學(xué)體會總結(jié)教學(xué)情況，主要有以下4方面體會：1）整合知識點(diǎn)，貫穿相關(guān)性：以外感病案為例，涵蓋了傷寒、金匱、溫病的相關(guān)知識點(diǎn)，加強(qiáng)了三門課相關(guān)病證內(nèi)在聯(lián)系與區(qū)別的認(rèn)識，加強(qiáng)了方藥的貫通運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)了辨證思維方法的建立。2）以點(diǎn)帶面，拓展知識寬度和深度：就本病案在提出個人疑難點(diǎn)及討論、探索共識議題過程中，不僅涉及三部經(jīng)典知識，還涉及中醫(yī)基礎(chǔ)課、臨床課，以及西醫(yī)學(xué)相關(guān)知識。如不僅學(xué)習(xí)了麻疹證治，還兼顧的妊娠期、產(chǎn)后期的特點(diǎn)。不僅熟悉了傷寒、金匱中的葛根湯加減，還關(guān)注了對《太平惠民和劑局方》、《閻氏小兒方論》中升麻葛根湯的理解。3）以學(xué)生為中心，發(fā)揮自主學(xué)習(xí)優(yōu)勢：在開設(shè)這門課之前，傷寒、金匱、溫病三門課程都是以課堂講授為主的教學(xué)模式，知識點(diǎn)分散，特別缺乏聯(lián)系性思考與運(yùn)用?！皞饏T溫病綜合實(shí)訓(xùn)課”在以往學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)揮學(xué)生的積極性，以自主學(xué)習(xí)為主要形式，達(dá)到了整合知識，貫通技能，訓(xùn)練思維的目標(biāo)。4）突出多種能力的培訓(xùn)：如分析病案、獲取關(guān)鍵信息的能力，查找資料、整理文獻(xiàn)的能力，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，溝通交流能力等。今后，將繼續(xù)深入開展這種綜合能力的實(shí)際訓(xùn)練。

［1］熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

［2］范永升.金匱要略［M］.第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002.

［3］林培政.溫病學(xué)［M］.第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

［4］張?jiān)倭?中醫(yī)臨床經(jīng)典概要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

［5］張?jiān)倭迹膛突?關(guān)于臨床經(jīng)典導(dǎo)讀課程教學(xué)的探討［J］.中醫(yī)教育，2009，28（2）：30-31.

［6］宋紅普，張?jiān)倭?中醫(yī)臨床經(jīng)典導(dǎo)讀課程教學(xué)之探討［J］.中醫(yī)教育，2013，32（6）：41-44.

［7］謝忠禮.整合中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科若干問題探討［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（15）：1348-1349.

［8］宋建平．中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)研究淺探［J］．中醫(yī)雜志，2007，48（5）：462-463．

［9］宋建平，梁華龍．中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科內(nèi)涵及課程體系改革探討［J］．江蘇中醫(yī)藥，2005，26（9）：36-37．

［10］張建梅，孟翔，馬曉峰，等.《金匱要略》PBL教學(xué)案例選編［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，32（1）：48-49.

［11］范開禮，徐長卿.范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選［M］.北京：學(xué)苑出版社，2011.

The exploration and application of an“integrated training course of Shanghan，Jinkui and Wenbing”

MA Xiao-feng，HAO Zheng，CHANG Shu-feng，MENG Xiang，ZHANG Tao，LIANG Feng，LIU Hong-jie，HU Xiao-kai，Guo Chen-ying
（School of Traditional Chinese Medicine，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

This paper，using exogenous cases as examples，discusses the curriculum design，process，and feedback of an“integrated training course of Shanghan，Jinkui and Wenbing”.Integrating key points from these three classic courses to highlight the essence of the clinical foundation of Traditional Chinese Medicine（TCM），this training course emphasizes on students’development of clinical thinking and clinical skills，as well as their ability of self-directed learning.This course can be applied to comprehensively advance students’ability after their systematical study of Shanghan，Jinkui and Wenbing.

integrated training course of Shanghan，Jinkui and Wenbing；exogenous cases；teaching research

G642

A

1673－9043（2015）01－0045-03

2012年天津市教委立項(xiàng)課題（C04-1005K）。

馬曉峰（1961-），女，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榻饏T要略雜病證治方藥研究。

（2014-11-10）