郭江水，史哲新（.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津30093；.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津30093）

從《傷寒論》厥證探討臨床感染性休克與低血容量休克的證治*

郭江水1，史哲新2
（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

休克是臨床危重病癥，臨床對感染性休克及低血容量休克患者的救治，往往遇到感染不能得到有效控制，體溫持續(xù)或反復(fù)升高；液體復(fù)蘇后，血壓不能恢復(fù)或維持的情況。《傷寒論》厥陰病篇中熱厥與寒厥的論述，與臨床部分感染性休克與低血容量休克的臨床表現(xiàn)有類似之處。通過對《傷寒論》熱厥與寒厥理論與臨床休克證治關(guān)系的探討，有助于拓展中醫(yī)藥治療感染性休克與低血容量性休克的臨床新思路。

厥證；感染性休克；低血容量性休克

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2015.01.02

休克是由于各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合癥［1］。感染性休克是指病原微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血液循環(huán)，導(dǎo)致以休克為突出表現(xiàn)的危重綜合癥［2］。低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的休克的病理生理過程［3］。血壓降低是休克最常見、最重要的臨床特征。神志淡漠或不清、末梢循環(huán)減低是休克常見的臨床表現(xiàn)。

厥陰為三陰之盡，在六經(jīng)病程傳變中表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、厥熱勝復(fù)的病機(jī)特點(diǎn)，反映了疾病性質(zhì)的轉(zhuǎn)化。厥陰病主癥表現(xiàn)為上熱下寒癥，隨病情進(jìn)展，手足逆冷的陰陽氣不相順接成為疾病的突出表現(xiàn)。這與臨床中急危重癥休克表現(xiàn)的周圍循環(huán)障礙有諸多相似之處。通過探討《傷寒論》厥陰病篇中熱厥與寒厥的臨床表現(xiàn)和病機(jī)特點(diǎn)，有助于對臨床中感染性休克與低血容量性休克救治中西醫(yī)結(jié)合治療思路的拓展。

1　厥陰病篇厥證的論述

“凡厥者陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者也”［4］，“厥陰者，陰盡陽生之臟”［5］，主一身陰陽之交接，“陰陽氣”是指表里之氣，“陽受氣于四肢，陰受氣于五臟”［6］，表里之氣相互貫通則四肢溫和，若邪入厥陰而失治、誤治，則厥陰邪陷愈深，經(jīng)脈隧道同受其患，表里之氣不相接則致厥?！叭絷栃皟?nèi)入，陰不能與之相接，而反出于外，則厥；陰邪外盛，陽不能與之相接，而反伏于中，亦厥。是兩者，雖有陰陽之分，其為手足逆冷一也”［7］?！秱摗犯鶕?jù)厥證的發(fā)病原因及病癥表現(xiàn)分為熱厥和寒厥。

2　熱厥論治

“傷寒，一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”，“傷寒熱少厥微，指頭寒，默默不欲飲食，煩躁。數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血”。此為熱邪內(nèi)陷厥陰所致熱厥。熱甚則氣滯壅塞，諸陽不能行于四末，手足逆冷而生厥證。正如程郊倩所論“此證孤陽操其勝勢，厥自厥，熱仍熱，厥深則發(fā)熱亦深，厥微則發(fā)熱亦微，而發(fā)熱中兼夾煩渴不下利之里證，總由陽陷于內(nèi)，菀其陰于外而不相接也”［8］。原文講“厥應(yīng)下之”，后又有論述“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。此處“厥應(yīng)下之”不能概以通腑逐下論之，若熱厥伴見陽明腸腑燥實(shí)的，自宜治以攻下，方以大柴胡湯，內(nèi)泄腸腑熱結(jié)，外解厥陰氣滯陰陽不接之證；若腑實(shí)未見，而是無形邪熱內(nèi)郁，當(dāng)以甘寒清泄，方以白虎湯，里熱得清，陽氣得通，肢厥可愈。

臨床感染性休克可見于熱厥的病癥表現(xiàn)。感染性休克可有感染病史，臨床發(fā)作時(shí)，可見有意識煩躁或不清，高熱、呼吸急促、心慌、嘔吐，四肢皮溫減低，尿量減少，血壓下降，類似于熱厥病證所論述的發(fā)熱、肢厥、煩躁、嘔而煩滿、小便不利或腸腑燥實(shí)的病癥表現(xiàn)。患者本自內(nèi)虛，猝感外邪，邪入未深，正氣尚可緩得一時(shí)之勢，若因失治邪積愈深，正氣反而不支，或臨床誤治，或助邪勢，或害于衰微之陽氣，使得熱邪深伏，陽氣內(nèi)郁，不能外達(dá)于四肢而致厥。邪熱熾于內(nèi)，故高熱不已，傳邪熱甚于里，心神浮動故心慌、煩躁，肺氣不能沉納于腎而呼吸急促，胃氣失于和降故嘔吐，至于小便少、大便結(jié)，即為熱灼津液所致。感染性休克西醫(yī)治療以液體復(fù)蘇為早期重要處理措施，并抗感染，升壓，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。暗合于熱厥證不可發(fā)汗，當(dāng)急下之的處理原則。熱盛于里，津液已損，若使發(fā)汗，勢必劫奪津液，使邪熱更熾，火熱上炎而生“口傷爛赤”；“厥應(yīng)下之”是指當(dāng)用清泄里熱或攻下泄熱的方法使熱邪得去、厥癥自除。故臨床感染性休克而見有熱厥的臨床見證可參考《傷寒論》熱厥證論述，無使津液受損，并積極采用現(xiàn)代補(bǔ)液的治療方法；如高熱不退而肢厥，伴見大便不行，則急用攻下和解的大柴胡湯，以泄代清并和解四肢不得交接之陰陽之氣，使腑實(shí)得除，四肢陽氣得布；若高熱反復(fù)而四肢失溫，僅見氣促、煩躁而大便得下，則以泄熱清里的白虎湯為主，邪熱得清，郁陽得伸，肢厥自復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合的方法治療臨床感染性休克而見于熱厥之證，采用中醫(yī)攻下和解或清泄里熱的方法有助于改善患者的感染及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的狀態(tài)，共同挽救病勢于水火之中。

3　寒厥論治

“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”。此為汗法誤治，陽氣大傷而邪不解所致寒厥。厥陰病證本有內(nèi)寒，尚存心腎之陽可與之爭，若見上有邪熱而過用汗法，而犯虛虛之弊，使陽氣愈損而陰邪獨(dú)盛，陰有余便成寒。寒性凝滯而臟腑經(jīng)脈失于溫煦，故可見腹中拘急、四肢疼痛，甚則周身惡寒而肢厥。胃陽虛衰，腐熟無權(quán)，故可見下利清谷而不止。正如尤在涇所述：“大汗出，熱不去者，邪氣不從外解，而陽氣反從汗亡也。陽氣外亡，則寒冷內(nèi)生，內(nèi)冷則經(jīng)脈拘急而不舒也。四肢者，諸陽之本，陽虛不足，不能實(shí)氣于四肢，則為之疼痛也。甚則下利厥逆而惡寒，則不特?zé)o以內(nèi)守，亦并不為外護(hù)矣?！保?］所以應(yīng)以回陽驅(qū)寒為急務(wù)，方以四逆湯，回陽救逆，固汗止利。待陽氣得固，虞候得緩，則續(xù)以緩急補(bǔ)里之法。

臨床低血容量性休克可有寒厥的臨床見證。低血容量性休克，可因大量失血、失水、嚴(yán)重灼傷或創(chuàng)傷引起，臨床常見于嚴(yán)重貧血患者因發(fā)熱，應(yīng)用退熱藥物處理后，因出汗過多所致。貧血發(fā)汗患者所致低血容量休克發(fā)生時(shí)，可出現(xiàn)神志淡漠、口渴、呼吸急促、心慌、四肢皮溫減低，貧血性腹痛，心率加快、血壓下降。與《傷寒論》寒厥論述，大汗后，內(nèi)拘急，惡寒而肢厥相一致。貧血患者本自邪存于內(nèi)、陰陽俱虛，醫(yī)者見其邪熱盛于外，而用過汗之法或誤用苦寒攻下，大汗則亡陽于外，大下利則陽亡于內(nèi)，邪雖不去，津液陽氣反為中傷。正如尤在涇所論“大汗者若大下利，表里雖殊，其亡津液損陽氣一也”［8］。陽氣衰微，無以濡養(yǎng)心神故神志淡漠，津損氣微，不得濡潤故口渴，心肺之氣不足故呼吸急促而心慌，“陽氣外亡，寒冷內(nèi)生，內(nèi)冷則經(jīng)脈拘急而不舒”［8］，表現(xiàn)為腹痛、四肢皮溫減低甚則肢厥。西醫(yī)治療以迅速補(bǔ)充血容量、升壓、吸氧為主。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，故予四逆湯固護(hù)陽氣，陽氣得復(fù)，心神得養(yǎng)故精神可為振奮，四肢陽氣得充，則肢厥之證得緩，陰陽之氣復(fù)以循環(huán)無端，乃可后圖之。臨床應(yīng)用中，低血容量休克而見有寒厥的臨床特點(diǎn)可采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，中醫(yī)益氣溫陽方劑的使用有助于休克患者血壓的恢復(fù)與維持，減輕低血容量對心腦臟器的損害。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在血液動力學(xué)、機(jī)體代謝指標(biāo)監(jiān)測下應(yīng)用液體復(fù)蘇、抗生素、血管活性藥物、糾正代謝障礙藥物，對臨床感染性休克及低血容量休克的救治取得了很大進(jìn)展，但感染性休克與低血容量休克的處理往往遇到在強(qiáng)效足量抗生素使用和液體復(fù)蘇的情況下，感染不能得到有效控制而高熱不退或反復(fù)；血壓不能恢復(fù)或維持。若臨床感染性休克或低血容量休克的患者而出現(xiàn)中醫(yī)熱厥或寒厥的病證表現(xiàn)，則應(yīng)適時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，迅速糾正患者感染及高熱狀態(tài)，恢復(fù)或維持血壓，減少細(xì)胞代謝紊亂、組織灌注不足對臟器的損害，提高休克的救治率。

［1］沈洪.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：30.

［2］周振海，李小銀，李娟，等.急性白血病患者化療后繼發(fā)感染性休克的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（24）：3907-3909.

［3］劉長文，朱英.低血容量性休克復(fù)蘇指南的理解與執(zhí)行［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（3）：248-251.

［4］錢超塵.康治本·康平本傷寒論［M］北京：學(xué)苑出版社，2012：117.

［5］吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：253.

［6］李培生.傷寒論講義［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008：197.

［7］尤怡.傷寒貫珠集［M］太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：181.

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Treatment of septic shock and hypovolemic shock by the syncope theory of Treaties on Febrile Diseases

GUO Jiang-shui1，SHI Zhe-xin2
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Shock is a clinical critical disease while when we cure septic shock and hypovolemic shock，we always meet this situation that infections cannot be effectively controlled，high temperature continue or recurrence and even after fluid resuscitation，blood pressure can’t be restored or maintained.The description about hot syncope and cold syncope in Treaties on Febrile Diseases is similar to the symptoms of septic shock and hypovolemic shock. It is useful to develop the clinical new thought to discuss the relationship between the hot syncope and cold syncope in Treaties on Febrile Diseases，septic shock and hypovolemic shock.

syncope；septic shock；hypovolemic shock

R222.2

A

1673－9043（2015）01－0004-03

天津市自然科學(xué)基金（12JCZDJC25400）。

郭江水（1986-），男，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合血液學(xué)。

史哲新，E-mail：shzhx0604@163.com。

（2014-10-14）