劉曉健，徐建華

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院，海安 226600)

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雙重抗血小板藥物致上消化道出血的病例分析

劉曉健，徐建華

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院，海安 226600)

目的：探討臨床藥師對住院患者開展藥學(xué)服務(wù)，保證患者用藥安全。方法：臨床藥師參與上消化道出血患者的藥物治療，結(jié)合患者病情及用藥情況，對患者出血情況進(jìn)行分析，然后提出參考意見。結(jié)果：通過個體化用藥評價(jià)，能夠最大程度地減少雙重抗血小板藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)(上消化道出血)和停藥風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范給予抗血小板藥物。結(jié)論：臨床藥師通過全程的藥學(xué)服務(wù)，為患者提供個體化藥學(xué)服務(wù)。

雙重抗血小板，上消化道出血，抗血小板藥物，個體化評價(jià)

1 臨床資料

患者，男，83歲，因“解黑便2天余”入院?；颊?月前開始出現(xiàn)活動后胸骨后疼痛，無放射性疼痛，每次持續(xù)3～5 min，休息后疼痛緩解。于2015年5月17日在本院行PCI術(shù)，LAD近中段植入Firehawk 3.5 mm×18 mm 1枚，出院后予阿司匹林、氫氯吡格雷、貝那普利、辛伐他汀、單硝酸異山梨酯等治療。于同年7月1日患者自覺上腹部不適，食欲不佳，并先后解稀質(zhì)黑便2次，而來到本院就診，為進(jìn)一步診治，收住入院。病程中患者食納少，無明顯腹痛，無惡心嘔吐。入院查體：T 36.1 ℃，R 20次/min，BP 130/70 mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛；雙下肢無水腫。入院診斷：①上消化道出血；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅱ級，PCI術(shù)后；③高血壓病。

2 治療過程

入院后查電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、血常規(guī)均未發(fā)現(xiàn)異常。凝血功能示：PT 16 s、APTT 21.3 s，DII 0.05 ng/ml。大便隱血陽性，生化未見明顯異常。胃鏡檢查示：胃體潰瘍，胃息肉，未見明顯活動性出血。停用抗血小板藥物阿司匹林，繼續(xù)使用氫氯吡格雷；使用泮托拉唑靜滴抑制胃酸分泌及補(bǔ)液處理。

3 分析討論

3.1 根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，該患者有胃體潰瘍病史，而對于有消化性潰瘍病史的患者服用阿司匹林導(dǎo)致潰瘍出血的危險(xiǎn)性增加13倍[1],如果繼續(xù)服用阿司匹林，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為15%[2]，因此考慮該患者服用阿司匹林及氫氯吡格雷后誘發(fā)陳舊性潰瘍出血。但患者冠狀動脈植入藥物涂層支架1枚，根據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》，為預(yù)防支架內(nèi)在狹窄，需進(jìn)行抗血小板治療，故只停用阿司匹林，繼續(xù)服用氫氯吡格雷，但需密切觀察病情。如患者潰瘍出血未得到緩解，則氫氯吡格雷也應(yīng)停用。停用阿司匹林并不能完全避免藥物導(dǎo)致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此加用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)預(yù)防消化道損傷。

3.2 《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》指出，經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)用阿司匹林75～150 mg/d長期維持，抗栓治療后置入藥物涂層支架的患者還應(yīng)聯(lián)合氫氯吡格雷抗血小板治療至少12個月[3]。但對于消化道損傷的高危人群應(yīng)該避免聯(lián)合抗血栓治療，如需進(jìn)行PCI應(yīng)盡量選擇裸金屬支架，以減少雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間。為減少抗血小板藥物引起的消化道損傷，應(yīng)規(guī)范使用抗血栓藥物，并按流程對高?；颊哌M(jìn)行評估和篩查[4]；根據(jù)患者的胃腸道損害風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果來決定是否聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑。由于該患者術(shù)前未交待有消化道潰瘍史，因此植入了藥物涂層支架，出院也未予PPI預(yù)防消化道出血，導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

3.3 根據(jù)美國心臟病學(xué)會基金會/美國胃腸病學(xué)院/美國心臟協(xié)會(ACCF/ACG/AHA) 2008有關(guān)聯(lián)合應(yīng)用PPI的意見，PPI預(yù)防性用藥需有針對性，對于需使用抗血小板治療的患者中如果存在下列情況之一者需用PPI：①消化性潰瘍病史無出血但有幽門螺桿菌感染；②近年有消化道潰瘍出血病史；③需用雙重抗血小板制劑。本例患者有潰瘍病史，需要給予質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜。但氫氯吡格雷是一種前體藥，必須在肝臟P450 2C19的作用下轉(zhuǎn)化為活性藥物，而PPI可以抑制細(xì)胞色素P450 2C19，兩藥合用時(shí)氫氯吡格雷的抗血小板作用降低。實(shí)驗(yàn)表明，對CYP2C19的抑制強(qiáng)度從大到小依次為：蘭索拉唑>奧美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑，由此看出雷貝拉唑影響最小，但其代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對CYP450同工酶CYP2C19具有較強(qiáng)的抑制效力[6]。因此該患者選擇了對CYP2C19影響較小的泮托拉唑預(yù)防消化道出血。

3.4 出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥后是否停用抗血小板藥物，應(yīng)對患者胃腸道并發(fā)癥及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)個體化評價(jià)。僅有消化不良反應(yīng)癥狀而無出血者，可不停用抗血小板藥物，并服用抑酸劑及胃黏膜保護(hù)藥。患者有活動性出血時(shí)，常需停用抗血小板藥物，但冠心病患者因停用抗血小板藥物會增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其對植入藥物涂層支架6個月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物，可考慮減少藥物種類和劑量[4]。該患者植入藥物涂層支架1月余，予停用阿司匹林，但為防止冠脈內(nèi)支架阻塞，則繼續(xù)服用氫氯吡格雷，但需密切觀察病情，如患者潰瘍出血加重需停用氫氯吡格雷。

4 總結(jié)

對于需聯(lián)用2種甚至2種以上抗血小板藥物的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無消化道疾病病史(消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史)，評估出血風(fēng)險(xiǎn)考慮是否需加用胃黏膜保護(hù)劑。在長期抗血小板治療過程中，尤其在用藥最初3個月內(nèi)，臨床醫(yī)師、臨床藥師和患者均應(yīng)注意觀察患者胃腸道不適及出血等不良反應(yīng)，注意有無黑便或不明原因的貧血，以早期發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，建議服藥者每1～3個月復(fù)查大便潛血試驗(yàn)，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即接受血常規(guī)等檢查，并積極治療。

1 張大真，權(quán)正良，李增烈.長期服用小劑量腸溶型阿司匹林對胃十二指腸黏膜損害的病例對照研究[J].胃腸病學(xué)，2006，11(7)：427-430

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3 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J]. 中華心血管病雜志,2009,37(1)：4-25

4 中華醫(yī)學(xué)會中華內(nèi)科雜志編輯委員會 .抗血小板消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識[J] .中華內(nèi)科雜志,2013，52(3)：265-266

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2015-07-27

R969

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1006-5687(2015)06-0028-02