付曉杰

長春市兒童醫(yī)院，吉林長春 130051

目前，兒童糖尿病患兒，在糖尿病總發(fā)病率占有一定的比例，并有逐年增長的趨勢、世界上大多數(shù)兒童確診為1型糖尿?。═1DM），終身治愈性差，其發(fā)病源于遺傳及易感染體質(zhì)的基礎(chǔ)上，在外界環(huán)境因素的助力下，導(dǎo)致一種免疫性反應(yīng)，內(nèi)分泌代謝發(fā)生患兒酮癥酸中毒（DKA），是由于患兒體內(nèi)血糖急劇升高，誘導(dǎo)嚴重胰島素不足，導(dǎo)致臨床一種應(yīng)激性的改變。造成酮癥酸中毒發(fā)生有多種誘因：①使用胰島素用量不準確；②飲食量控制不當(dāng)；③血糖搏動不穩(wěn)定；④感染；⑤生活習(xí)慣；⑥治療依從性；⑦心理障礙；⑧經(jīng)濟困難等。同時，發(fā)病時中，體內(nèi)胰島素β細胞功能衰竭，出現(xiàn)以高血糖、高酮血癥、脫水，電解質(zhì)紊亂并發(fā)酮癥酸中毒為主要綜合表現(xiàn)而成為兒科急診病癥。癥狀的反復(fù)的發(fā)作，極易給患兒及家長造成，恐慌、焦慮、經(jīng)濟壓力。并給臨床護理干預(yù)造成工作難度，因此，需要我們縝密制定護理干預(yù)方案，才能有效糾正患兒酮癥酸中毒，使血糖指標達到平穩(wěn)要求?，F(xiàn)將對35例酮癥酸中毒患兒癥狀觀察和護理干預(yù)要點，并獲得臨床滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該院選取2012年12月—2013年10月來該院住院兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒例。其中男25例，女10例；年齡 2～13 歲，平均年齡（6.8±0.9）歲。均為酮癥酸中毒首發(fā)癥狀。有不同的酸中毒表現(xiàn)入院曾有兒童糖尿病診斷病史，選用兒童胰島素治療，其中糖尿病酮癥昏迷1例，該患兒曾3有3次病發(fā)酮癥酸中毒既往史。

1.2 臨床癥狀

患兒多飲、多尿、多食、消瘦，惡心、嘔吐、意識模糊胸悶、重者昏迷，導(dǎo)致不規(guī)律性呼吸深快，皮膚干燥、患有酮癥酸中毒的全部患兒均有脫水癥候、電解質(zhì)紊亂，不同程度出現(xiàn)低鈉和低鉀，患者入院時測空腹血糖值為8.7～22.8 mmol/L（140 mg/dL），餐后 2 h 血糖值在 19.5～26.4 mmol/L(200 mg/dL)；尿酮體陽性，血酮體陽性，尿糖陽性，血pH值＜7.2，如不及時緩解癥狀，可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的低血糖，危及生命，因此，一旦臨床診斷成立，需立刻進行急救與護理。

2 急救與護理

2.1 迅速建立兩條靜脈通路

①一條靜脈通道用于控制感染抗休克及擴容糾酸：0.9%生理鹽水30 Mi（kg·h）快速靜脈輸液，輸速適宜先快后慢，并根據(jù)患兒的年齡及腎功能狀態(tài)，每小時尿量調(diào)節(jié)速度，有效擴充血容量，緩解患兒脫水癥狀，促進微循環(huán)，糾正酸中毒；同時，要依據(jù)生化二氧化碳結(jié)合檢驗結(jié)果，給予碳酸氫鈉，并準確計算藥物用量，糾正酸中毒；②另一條靜脈通道是靈活運用小劑量胰島素用藥，要確保小計量藥劑量準確。先按0.05～0.1 mg（kg·h）的用量計算胰島素量，加入20 mm生理鹽水，以50 Mi/h速度均速靜脈滴注，并依據(jù)監(jiān)測患兒動態(tài)血糖1次/2 h。為確保血糖測值準確性，建議在患兒為輸液的指端采血，確保血糖測定值的準確性。掌握給藥要點，臨床血糖一4.1～6.3 mmol/L 速度下降，并維持在 12.5～14.3 mmol/L，患兒意識恢復(fù)，胸悶癥狀緩解，惡心嘔吐病態(tài)減輕，可考慮改用皮下注射胰島素，并依據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)節(jié)胰島素，用藥中，要注意藥物的配伍禁忌，避免堿性藥物與胰島素在同一條靜脈通道注入，防止減低藥效。

2.2 吸氧

患兒入院后，要立即給予插入鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧2～4L/min為宜確，以保證呼吸道通暢，如呼吸道分泌物過多，必要時吸痰。及時觀察吸氧病人的缺氧狀態(tài)有否改善，并配合血氧 飽和度及心電的監(jiān)測，隨時調(diào)節(jié)好氧流量，提高治療效果，提高護理質(zhì)量。

2.3 密切觀察病情

①生命體癥監(jiān)測：急性代謝紊亂期給予床旁心電監(jiān)測，密切觀察生命體征、神志、瞳孔變化，觀察呼吸的形態(tài)及呼出的氣味等；②觀察尿量，準確記錄出入量；③檢測血糖、尿糖、血尿酮體、電解質(zhì)、腎功能及血氣分析；④觀察胰島素的副作用：胰島素的主要副作用有低血糖、過敏反應(yīng)等；⑤消除感染源：糖尿病患兒易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)性感染；持續(xù)導(dǎo)尿的患兒，每日更換尿袋1次，并碘伏消毒液消毒尿道口2次，要注意觀察尿液的顏色和量，做好詳細的記錄，提高治愈效果，減輕病癥的發(fā)生。

2.4 控制感染

糖尿病酮癥酸中毒的誘因，主要來自急性感染，反復(fù)多次感染會促進病態(tài)的嚴重發(fā)展，因此，急性感染初期，特別是在進行急救情況時要配合使用抗生素，降低機體感染性蔓延，減少病癥。

2.5 做好基礎(chǔ)護理

①皮膚護理：保持患兒皮膚清潔，一旦皮膚有破潰，難以愈合。因此，患兒要經(jīng)常洗澡，勤內(nèi)衣，勤按摩，避免留長指甲，避免防抓傷皮膚；由于患兒機體能力降低，呈消瘦狀，血運差，要勤翻身、按摩，防止骨突處有壓瘡及繼發(fā)感染；②口腔護理：為防止口腔感染，經(jīng)常清洗口腔要2次／d，用棉球蘸離子水擦拭口腔，密切觀察黏膜變化及口腔氣味，對意識清的患兒飯后要多飲水。定期檢查口腔與牙齒狀態(tài)，有異常隨時就醫(yī)。

3 心理護理

由于疾病的病理影響，導(dǎo)致患兒終生使用胰島素和限制飲食及行為不自主干預(yù)，給患兒和家長帶來極大焦慮緊張和經(jīng)濟壓力，護士要安撫患兒與家長情緒，使其緩解焦慮，耐心講解疾病的相關(guān)知識，示范指導(dǎo)使其患兒和家長熟悉各種護理措施的要點，了解發(fā)病原因及預(yù)后，并為提供安靜舒適的的休養(yǎng)環(huán)境，保障充足休眠，多采用撫觸式語言，適時鼓勵和表揚，提高患兒治病的依從性，帶著開朗的心態(tài)配合疾病治療，劍豪并發(fā)癥。

4 健康指導(dǎo)

使用通俗易懂的語言，向患兒講解糖尿病和酮癥酸中毒的癥狀及相關(guān)知識并對臨床危害后果，了解控制飲食的意義，并根據(jù)平常的飲食習(xí)慣和和運動量，制定飲食計劃，教會血糖自我監(jiān)測，胰島素的注射。預(yù)防低血糖的自救措施，運動療法等，提高患兒對疾病的依從性。

①飲食控制：患兒多為低年齡，自制性差，飲食控制，是緩解癥狀的捷徑。在短期內(nèi)酮癥酸中毒得意糾正，要鼓勵患兒早進食，但須計劃飲食量：飲食總熱量分配碳水化合物50%、蛋白質(zhì)20%、脂肪30%，全日熱量分三餐，早、中、晚分別占 1/5、2/5、2/5，餐前 30 min 要查一次微量血糖，;空腹血糖>11.1 mmol/L，臨床要注意減少主食的攝入量，需減少，特別是要嚴格分配晚餐熱量，飲食定量定時，患兒不額外增添食物，并限制純糖及飽和脂肪酸的攝入量，詳細記錄飲食量。此外，臨床中可借助健康教育效果，使家長及患兒更清楚地意識和理解到飲食管理及控制血糖對其酮癥酸中毒癥狀和預(yù)防的重要性。

②胰島素注射：患兒常規(guī)藥物是普通胰島素，藥理作用程序是餐前30 min皮下注射后，45 min開始起效，2 h達高峰，持續(xù)時間6 h。據(jù)此，使用胰島素要準確保障用量和時間，對治療總量的要求是，全日量的2/3在早餐前30 min注射，1/3在晚餐前30 min深入，隨時根據(jù)監(jiān)測血糖值調(diào)節(jié)胰島素使用量。要準確掌握胰島素注射部位，多為在患兒的上臂、大腿、股部和臀部，但注射部位要更換，進針點之間需間隔1～2 cm，避免一個月內(nèi)在同一部位注射兩次，以免注射部位皮下組織變形萎縮及壞死，大大影響藥物吸收效果。要準確掌握藥物計量，普通胰島素濃度規(guī)格一般4 U僅0.1 mL。每次餐前用試紙復(fù)查尿糖，根據(jù)尿糖情況，每2～3 d調(diào)整劑量1次，每次增減2μ，直至尿糖不超過++。并觀察有無局部或全身紅腫、蕁麻疹等過敏反應(yīng)，如果不可自行消退時，應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理。

③預(yù)防低血糖措施：胰島素用量過大或在注射胰島素后作用最強的時間內(nèi)，如沒有按時和定時進餐，或增加活動量后可引起低血糖。因此，患兒外出時，需備好糖類飲食，若有面色蒼白、手抖、出汗、饑餓、重者頭暈昏厥和視物模糊、休克及死亡等低血糖現(xiàn)象，立即平臥，飲糖水或靜脈注射糖類藥物，50%葡萄糖加生理鹽水40 mL,靜推。待患兒清醒后再進食，防止再度昏迷。

④運動療法：長期鍛煉可以增加各種酶活性，改善肌細胞的氧化代謝能力。肌糖原儲存能力增加從而改善糖血耐量。指導(dǎo)患兒積極參體能運動的意義，積極鍛煉體質(zhì)，有效利用機體肌肉利用糖的能力，控制胰島素的用量。保證血糖的正常值。要掌握有效的運動時間在進餐后1 h內(nèi)，2～3 h為宜。并在運動中，觀察患兒的一般情況，運動前給以加餐，減少胰島素使用，避免發(fā)生低血糖癥狀：心悸、頭暈、饑餓、出冷汗、面色蒼白、軟弱及心率增快，所以，外出行，要備好糖塊及進餐，隨時調(diào)節(jié)胰島素用量，預(yù)防防止低血糖時即時緩解癥狀，避免病情發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的疾病風(fēng)險。

5 討論

糖尿病患兒中，約40%首發(fā)癥狀為酮癥酸中毒，引發(fā)生命臟器的衰竭，重者導(dǎo)致死亡，是臨床的而重要病癥。因此，急救與護理干預(yù)能夠使患兒平安度過危險期，保障預(yù)后，挽救患兒生命，促進正常生長發(fā)育的關(guān)鍵與捷徑。因此，要規(guī)范急救工作流程：兩條靜脈通暢，使之對病變擴容糾酸通暢，保障胰島素對患兒疾病的使用的準確性和即時性，此外，密切觀察病情是救治成功的核心工作，特別是通過生命體征及血糖的改變，對其重要臟器功能衰竭的指標，提示病情是否嚴重的護理診斷都有臨床意義，并在此基礎(chǔ)上，配合實施的護理手段;如做好基礎(chǔ)護理，心理護理，健康宣教指導(dǎo)，特別是合理安排膳食，能有效控制血糖值的浮動，加之患兒體能運動鍛煉，都直接影響兒童糖尿病酮癥酸中毒緩解癥狀的護理效果，提高治愈率,防止慢性病的發(fā)生和發(fā)展，確保兒童健康成長的預(yù)后狀態(tài)，因而，臨床要給以高度的重視和科學(xué)實施。

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