劉鵬，張燕，齊兆雙

長(zhǎng)春中藥大學(xué)附屬醫(yī)院臟腑病推拿科，吉林長(zhǎng)春 130000

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，通常為對(duì)稱(chēng)性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢，癥狀以肢端感覺(jué)異常為主，可伴痛覺(jué)過(guò)敏、疼痛，后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累表現(xiàn)[1]。中國(guó)的糖尿病患者人群數(shù)量巨大，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告顯示，2013年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)達(dá)9840萬(wàn)，到2035年，糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到1.43億[2]。南方醫(yī)科大學(xué)李漓[3]等研究發(fā)現(xiàn)廣東省3359例T2DM合并超重肥胖患者中約有33.1%并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變?？梢?jiàn)糖尿病患者并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變?nèi)巳簲?shù)量巨大，且因目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，故西藥療效并不十分滿(mǎn)意。筆者應(yīng)用中醫(yī)束悗推拿法治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?nèi)〉昧溯^好的臨床療效，且方法簡(jiǎn)便，無(wú)副作用，治療后明顯減輕了患者的麻木、疼痛癥狀，并明顯促進(jìn)了末梢神經(jīng)功能的恢復(fù),現(xiàn)將治療手法簡(jiǎn)單分析總結(jié)如下。

1 從中醫(yī)病因病機(jī)角度分析

DPN屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“痿證”范疇，其病因病機(jī)主要為消渴日久，氣陰兩虛，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，痹阻脈絡(luò)，致使氣血不達(dá)四末，筋脈失養(yǎng)，麻木不仁，四肢失于溫煦，故可見(jiàn)四肢厥冷。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“病久痛久則入血絡(luò)”。并提出了著名的“久病入絡(luò)”及“久痛入絡(luò)”理論。仝小林[4]認(rèn)為久病入絡(luò)，久病必瘀，瘀由虛致，故糖尿病周?chē)窠?jīng)病變病位在絡(luò)，病機(jī)虛實(shí)夾雜，治療當(dāng)標(biāo)本兼治，以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為基本治法。郭寶英[5]認(rèn)為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變導(dǎo)致的絡(luò)脈損傷，多因本虛且邪客絡(luò)脈，絡(luò)中運(yùn)行之氣郁滯，氣行則血行，氣為血之帥，血為氣之母，氣血澀滯，致使絡(luò)虛不榮則麻則痛，久病入絡(luò)，絡(luò)脈疲阻，不通則痛。

朱丹溪云：“氣虛則麻，血虛則木”，氣血兩虛，則麻木不仁，總體來(lái)說(shuō)本病是因虛致瘀，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血瘀又影響氣血的循行，因此治療上應(yīng)以益氣活血、行氣通瘀為總的治療原則。

束悗推拿法是通過(guò)手法按壓暫時(shí)性阻斷動(dòng)脈血流的一種古老的按摩術(shù)。《靈樞·雜病篇》記載有：“痿厥為四末束悗，乃疾解之，日二，不仁者，十日而知，無(wú)休。病已止”。 束悗療法中，“束”是束縛、約束，“悗”是約束、阻滯，先通過(guò)手法按壓約束氣的流動(dòng)，暫時(shí)阻滯氣行，待氣聚于患處，再進(jìn)一步加重按壓手法使血液通行受阻，待氣血充盈于患處后松手，則原有絡(luò)脈虛瘀之處經(jīng)氣血充盈后再由氣帶動(dòng)血而達(dá)于四末，以達(dá)益氣活血、行氣通瘀之目的，故能對(duì)該病起到治療作用?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。束悗療法既是疏通之法，也是濡養(yǎng)之法，同時(shí)達(dá)到了通、補(bǔ)的作用。

2 從西醫(yī)解剖學(xué)角度分析

束悗療法治療該病的手法施行部位為腋窩、腹股溝、腘窩，均有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴走行。如腋窩處有腋靜脈和貴要靜脈，有腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，此外還有腋動(dòng)脈和腋窩外側(cè)群淋巴結(jié)。腹股溝處有股動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈、股神經(jīng)及腹股溝處的淺群淋巴結(jié)。腘窩處為腘動(dòng)脈、腘靜脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腘窩淋巴結(jié)及股后皮神經(jīng)終末支、隱神經(jīng)等。手法作用于施術(shù)部位，使該處的血管及淋巴通路被暫時(shí)性阻斷,使管腔內(nèi)血流勢(shì)能增高，等到手下有規(guī)律增大的搏動(dòng)感時(shí)迅速松手，使血流繼續(xù)向前并向遠(yuǎn)端動(dòng)、靜脈血管網(wǎng)沖擊,患者感覺(jué)有一股熱流由上而下。動(dòng)脈血流阻斷后放通，肢體末端的血氧濃度瞬間增加，可改善神經(jīng)組織的營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)。淋巴回流短時(shí)間人為受阻后再放通，可促進(jìn)淋巴回流，從而減輕外周循環(huán)阻力，有利于改善微循環(huán)，減輕肢體麻木、疼痛癥狀。通過(guò)壓迫近端神經(jīng)干，能暫時(shí)阻滯疼痛信息的傳導(dǎo)，減輕對(duì)肌肉組織的刺激，使肌肉組織因神經(jīng)傳導(dǎo)暫時(shí)阻滯而得到放松，恢復(fù)局部的血流供應(yīng)，改善肌肉組織缺血缺氧狀態(tài)，從而減輕疼痛。以上諸方面共同作用，最終達(dá)到治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的目的。

3 從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論角度分析

經(jīng)絡(luò)是人體運(yùn)行氣血的通道，內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，以通為用，不通則痛、則麻。故治療DPN時(shí)通過(guò)經(jīng)絡(luò)經(jīng)穴增加臟腑與外周體表及肢節(jié)的聯(lián)系。十二經(jīng)脈中，手之三陰三陽(yáng)經(jīng)脈循行于上肢內(nèi)外側(cè)，足之三陰三陽(yáng)經(jīng)脈循行于下肢內(nèi)外側(cè)，而每條經(jīng)脈又與體內(nèi)臟腑有固定的絡(luò)屬聯(lián)系，其經(jīng)脈之氣還結(jié)聚散絡(luò)于經(jīng)筋，并布散于皮部。這樣，體表的筋肉、皮膚等組織與臟腑之間，通過(guò)十二經(jīng)脈內(nèi)屬外連的聯(lián)系而相互溝通。故《靈樞·海論》說(shuō)：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”。

該方法治療時(shí)選取極泉、委中、沖門(mén)三穴。極泉穴是手少陰心經(jīng)的起始穴，手少陰心經(jīng)斜出腋下，沿上臂內(nèi)側(cè)后緣，過(guò)肘中，經(jīng)掌后銳骨端，進(jìn)入掌中，沿小指橈側(cè)至末端，經(jīng)氣于少?zèng)_穴處與手太陽(yáng)小腸經(jīng)相接。沖門(mén)穴屬于足太陰脾經(jīng)穴位，功能理氣健脾。足太陰脾經(jīng)起于足大趾內(nèi)側(cè)端（隱白穴），沿內(nèi)側(cè)赤白肉際，上行過(guò)內(nèi)踝的前緣，沿小腿內(nèi)側(cè)正中線上行，在內(nèi)踝上8寸處，交出足厥陰肝經(jīng)之前，上行沿大腿內(nèi)側(cè)前緣，進(jìn)入腹部，屬脾，絡(luò)胃。委中穴在腘窩正中，為人體足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之合穴，按委中穴可以祛瘀通絡(luò)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)一分支從項(xiàng)分出下行，經(jīng)肩鉀內(nèi)側(cè)，從附分穴挾脊下行至髀樞，經(jīng)大腿后側(cè)至腘窩中與前一支脈會(huì)合，然后下行穿過(guò)腓腸肌，出走于足外踝后，沿足背外側(cè)緣至小趾外側(cè)端。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的特點(diǎn)，選取氣血豐富、可操作面積較大、且所屬經(jīng)絡(luò)均循行于肢體末端的腋窩、腘窩、腹股溝處的極泉、委中、沖門(mén)三穴，以理氣健脾、行氣活血、祛瘀通絡(luò)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者于某，男，58歲，2013年5月初診。主訴確診2型糖尿病15年，確診糖尿病周?chē)窠?jīng)病變1年。肌電圖檢查：腓總神經(jīng)MCV、腓淺神經(jīng)SCV分別為37.23 m/s、38.93 m/s。就診時(shí)癥見(jiàn)：身體消瘦，雙下肢從足尖至足踝部皮膚呈淡紅色，雙下肢末端有襪套樣感覺(jué)減退，雙下肢有刺痛，入夜尤甚，跟腱和膝腱反射減弱，舌暗紅苔少，有瘀斑，脈細(xì)澀。治療：糖尿病基礎(chǔ)治療同時(shí)進(jìn)行束悗推拿法治療，1 次/d，同時(shí)口服彌可保，0.5 mg，3 次/d，30 d為1療程。1療程結(jié)束后，患者自述雙下肢感覺(jué)明顯恢復(fù)，刺痛顯著減輕。肌電圖檢查：腓總神經(jīng)MCV、腓淺神經(jīng) SCV 分別為 44.73 m/s、45.06 m/s。查體：跟腱反射、膝腱反射正常。

按：該患糖尿病病程較長(zhǎng)，臟腑功能減弱，繼發(fā)DPN，為因虛致瘀，施以束悗推拿法治療，聚氣截血，氣至后放通，使血載氣、氣推血，氣血循行至下肢末端以濡養(yǎng)末端，行氣補(bǔ)虛通瘀，諸癥得減。

5 結(jié)語(yǔ)

氣不通則麻，血不通則木，DPN為糖尿病日久因虛致瘀，氣血不通，四末失于濡養(yǎng)而產(chǎn)生麻木、疼痛。筆者從糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病因病機(jī)出發(fā)，運(yùn)用行氣補(bǔ)虛通瘀的束悗療法治療該病取得較好的療效，可見(jiàn)束悗療法是符合其病因病機(jī)的、安全、有效的治療手段,且具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)廉效驗(yàn)、可復(fù)制的優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

雖然對(duì)束悗療法治療該病的有效性有了一定的認(rèn)識(shí)，客觀上能夠改善損傷的神經(jīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速率，但其作用機(jī)理尚未研究清楚，在后續(xù)的研究中將著力于手法作用機(jī)制的研究，如手法作用的靶點(diǎn)研究、手法對(duì)血管內(nèi)環(huán)境改變的研究等等。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011（5）：1127.

[2]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.新版全球糖尿病地圖公布[EB/OL].http://www.chinacdc.cn/mtdx/mxfcrxjbxx/20131l/t20131114_90214.htm，2013-11-14/2014-05-21.

[3]李漓.廣東省超重肥胖2型糖尿病患者神經(jīng)病變的現(xiàn)況調(diào)查研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2014.

[4]仝小林.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2011,18（1）:10-11.

[5]郭寶英.針灸治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變選穴機(jī)理淺析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（10）：62-63.