代淑香

公主嶺市秦家屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林公主嶺 136114

妊娠糖尿病是糖尿病的一種特殊類型，包括兩種情況，一是小部分懷孕前已確診為1型或2型糖尿病，稱為糖尿病合并妊娠；二是大部分在妊娠期間首次發(fā)生或被發(fā)現(xiàn)程度不同的糖耐量異常，稱為妊娠期糖尿病。妊娠糖尿病發(fā)病率逐年上升，臨床醫(yī)護(hù)人員要引起重視。在開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)過程中，必須明確妊娠糖尿病的基本知識，并做好相應(yīng)的預(yù)防和治療工作，使孕婦順利渡過妊娠期，保證母胎（嬰）身心健康。

1 病因、發(fā)病機(jī)制和危害

兩種妊娠糖尿病的發(fā)病機(jī)制基本相似，都有胰島素抵抗和胰島素不足，都有糖代謝異常的基本表現(xiàn)。

1.1 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病是妊娠期最常見的合并癥之一，是指懷孕前血糖正常，在妊娠期間出現(xiàn)糖尿病之表現(xiàn)。分娩后數(shù)孕婦糖尿病可消失，部分人有轉(zhuǎn)為2型糖尿病的危險。國內(nèi)重視妊娠期糖尿病的篩查工作，該病檢出率逐步在升高。

2%~3%的孕婦尤其是肥胖和高齡孕婦，在妊娠期間會出現(xiàn)妊娠期糖尿病。這是因為隨著孕周增加，可逐漸提高胎盤分泌胎盤泌乳素、催乳素、孕激素等激素的分泌數(shù)量。在外周組織中激素有較強(qiáng)的抵抗胰島素功能，降低胰島素敏感性。為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島細(xì)胞增生肥大，提高了胰島素的分泌數(shù)量增加。與非孕期相比，胰島素增加2~3倍分泌量，也明顯增加餐后胰島素代償性分泌數(shù)量。妊娠24~28周可出現(xiàn)妊娠期糖尿病，高峰期在妊娠32~34周。如果此時期孕婦胰島細(xì)胞分泌胰島素的數(shù)量較低，會因糖代謝紊亂而導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生。

1.2 妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病是指在懷孕前孕婦已經(jīng)罹患1型或2型糖尿病，約占妊娠糖尿病的10%~20%。此類孕婦應(yīng)合理控制妊娠期血糖水平。妊娠可加重原有糖尿病及并發(fā)癥的病情，提高了胰島素的使用機(jī)率，較妊娠期糖尿病對母胎（嬰）影響更大。

1.3 危害

對母體的可造成流產(chǎn)、妊高征、感染、酮癥酸中毒、羊水過多、手術(shù)率高、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血等危害，控制不佳，病變發(fā)展快，可引發(fā)腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。可引發(fā)胎嬰兒出現(xiàn)肢體畸形、流產(chǎn)、死胎（嬰）、巨大兒、新生兒低血糖、黃疸、呼吸困難綜合征、心肌病變、低血鈣和血鎂、高血磷等危害的發(fā)生。

2 妊娠糖尿病相關(guān)危險因素

2.1 孕婦種族和民族

不同種族（民族）妊娠糖尿病發(fā)病率之間的差異明顯，總體發(fā)病率約1%~14%[1]，華人和亞洲人發(fā)生率比其他種族高3~7倍[2]，美國為4%~7%，中國大陸為1%~5%[3]。

2.2 孕婦年齡

妊娠糖尿病與孕婦年齡有正相關(guān)關(guān)系，既往研究表明孕婦年齡的增加是妊娠糖尿病的高危因素。高齡孕婦好發(fā)病因病機(jī)尚未完全民卻，可能與高齡使機(jī)體糖耐量降低，年齡逐漸增長使肥胖發(fā)生率升高等因素有關(guān)。妊娠本身可以促進(jìn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展，年齡增長提高了發(fā)病率水平，孕婦年齡在30歲以上，可明顯增加發(fā)病率。研究業(yè)已表明，35歲以上孕婦糖篩查異常率和發(fā)病率分別是25歲以下孕婦的2~4倍和5.5倍[4]。所以高齡尤其是30歲以上的孕婦，要加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育，孕期進(jìn)行產(chǎn)前檢查應(yīng)系統(tǒng)并行血糖定期監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，將母嬰危害降低到最低程度。

2.3 孕婦體質(zhì)量

妊娠糖尿病與孕婦體質(zhì)量有關(guān)，當(dāng)BMI在25以上時，發(fā)病風(fēng)險可增加。如今中國大陸妊娠期婦女大多為獨生子女，一旦懷孕，家人格外關(guān)注，大量攝入高脂肪和高熱量食物，營養(yǎng)過剩，加之運動量減少，肥胖比例增加。肥胖者有較高的胰島素抵抗性及葡萄糖不耐受性，脂肪對胰島素不敏感，接受胰島素作用的能力較弱，致使過多分泌胰島素，損害胰島結(jié)構(gòu)及其功能，妊娠糖尿病發(fā)生危險增加[5]。肥胖不僅與妊娠糖尿病發(fā)病率相關(guān)，超重、肥胖和嚴(yán)重肥胖孕婦發(fā)生妊娠糖尿病的機(jī)會比正常體質(zhì)量者更高[6]。所以孕期要注意均衡攝入營養(yǎng)，合理控制體質(zhì)量，盡可能地降低并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會，保護(hù)母嬰健康。

2.4 孕婦的文化程度和居住環(huán)境

孕婦的文化程度和居住環(huán)境也是妊娠糖尿病發(fā)生的危險因素，一般具有較高文化水平和城鎮(zhèn)居住孕婦的患病率水平較低?？赡苡捎谖幕潭仍礁叩脑袐D，妊娠期能夠均衡攝入營養(yǎng)，牛奶、新鮮水果和蔬菜等攝入量會適當(dāng)增加，避免大量攝入高脂肪和高熱量食物，且能做到孕期運動適當(dāng)，避免過度增加不必要的體質(zhì)量；同時該群體重視和定期產(chǎn)前檢查，能夠按照醫(yī)務(wù)人員的要求預(yù)防和減低妊娠糖尿病等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會。相反，如果孕婦的文化水平較低，居住地為農(nóng)村，由于缺乏科學(xué)文化知識。對產(chǎn)前檢查重視程度不夠，可能存在飲食結(jié)構(gòu)和生活方式不合理現(xiàn)象，認(rèn)為攝入食物量越大，新生兒體質(zhì)量越高，說明胎兒發(fā)育越好，體格健康。

3 孕期管理

基層衛(wèi)生院全科醫(yī)生要按照規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)所有孕24周孕婦進(jìn)行糖尿病篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療妊娠糖尿病。加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育，向孕婦介紹妊娠糖尿病的相關(guān)知識，使其充分認(rèn)識到妊娠糖尿病對母嬰（胎）兒的危害，做到孕期攝入合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量在理想范圍內(nèi)，順利完成妊娠過程，保證母嬰安全。

全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)妊娠糖尿病孕婦的實際進(jìn)行心理治療和護(hù)理，使其保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，積極配合治療，抱枕獲得的療效滿意。

控制血糖良好能預(yù)防和減低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

合理飲食是妊娠糖尿病治療的基礎(chǔ)，理想飲食能提供維持妊娠所需的各種營養(yǎng)素和熱量，能避免和降低餐后高血糖和饑餓性酮癥酸中毒的發(fā)生機(jī)會。按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量供給熱量為105~126 kJ/(kg·d)，孕期增加應(yīng)根據(jù)云浮實際適當(dāng)增加熱量，蛋白質(zhì)占15%~20%，脂肪占25%~30%，糖類占50%~60%，每日攝入500 g左右蔬菜類食物，每餐搭配高纖維素食品，保證攝入足夠的維生素，使餐前和餐后2 h血糖分別控制在3.3~5.6mmol/L和4.4~6.7mmol/L。

為有效控制血糖，妊娠期順利渡過，囑孕婦應(yīng)定期不定期檢查空腹和餐后血糖。為提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝，避免過快體質(zhì)量增長，控制糖尿病在理想范圍，醫(yī)生要指導(dǎo)孕婦適當(dāng)運動。開始運動時間為餐后1 h，一般選擇散步的方式，持續(xù)時間在20~40min之間，至少1次/d，控制孕婦體質(zhì)量增長絕對值保持在10~12 kg之間為宜。

要根據(jù)孕婦具體情況掌握應(yīng)到素應(yīng)用時機(jī)并做到合理應(yīng)用。初用時應(yīng)給予較少劑量，之后根據(jù)血糖檢測結(jié)果對藥物劑量進(jìn)行合理調(diào)整。

加強(qiáng)監(jiān)測胎兒健康狀況。妊娠28周后，孕婦應(yīng)掌握自我監(jiān)護(hù)和自行計數(shù)胎動數(shù)量的技能，孕32周后掌握監(jiān)護(hù)胎心技能，了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。孕期血糖控制正常者，孕39~40周住院待產(chǎn)。

全科醫(yī)生應(yīng)重點監(jiān)護(hù)具有高齡、高體質(zhì)量、文化程度低和居住農(nóng)村等具有妊娠糖尿病危險因素的孕婦，預(yù)防和顯著降低妊娠糖尿病的發(fā)生機(jī)會。育齡婦女應(yīng)具有健康生活行為方式，不提倡過晚生育，保持良好的飲食習(xí)慣，適宜的體育鍛煉，保持體質(zhì)量適宜等措施，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，重視計劃生育，在降低妊娠糖尿病發(fā)病率的基礎(chǔ)上，還可改善妊娠結(jié)局和降低圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 預(yù)防措施

4.1 糖尿病合并妊娠的指導(dǎo)

糖尿病患者不同于普通人，但可結(jié)婚可生育。因此，糖尿病人應(yīng)作好思想準(zhǔn)備和預(yù)防措施。如果婚后健康狀況良好，糖尿病病情穩(wěn)定，血糖控制良好，可以考慮妊娠。孕期應(yīng)定期檢查，如果檢查結(jié)果要求行人工流產(chǎn)術(shù)，應(yīng)聽從醫(yī)生的建議。

糖尿病患者妊娠前應(yīng)先咨詢并行全面體格檢查，同時要進(jìn)行血壓和心電圖檢查、眼底檢查、腎功能和糖化血紅蛋白（HbA1c）等輔助檢查，在確定糖尿病分級的基礎(chǔ)上，尚能確定能否妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，孕前前應(yīng)調(diào)整血糖至正常水平并正確應(yīng)用胰島素且有自我監(jiān)測能力，在醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)測下孕婦可以順利完成妊娠并產(chǎn)下健康的嬰兒。

4.2 做好妊娠期糖尿病篩檢工作

妊娠期糖尿病患者有的缺乏典型癥狀，因此，為及時發(fā)現(xiàn)和診斷妊娠期糖尿病，唯一的方法是篩查。加強(qiáng)妊娠期的糖尿病篩查與監(jiān)測的管理，可使孕婦重視該病，達(dá)到早咨詢、早檢查、早診斷和早治療的目的。

5 治療措施

5.1 飲食治療

合理飲食能滿足孕婦和胎兒需要的能量，嚴(yán)格限制攝入糖類，維持血糖在正常范圍，避免和降低饑餓性酮癥的發(fā)生機(jī)會。飲食控制3~5 d后測定0點、三餐前30min和餐后2 h血糖水平和尿酮體（血糖輪廓試驗）。嚴(yán)格控制飲食后出現(xiàn)尿酮體陽性，應(yīng)重新調(diào)整飲食。

5.2 胰島素治療

根據(jù)血糖輪廓試驗結(jié)果，結(jié)合孕婦個體胰島素敏感性，合理應(yīng)用胰島素。血糖無法控制在理想范圍，即啟用胰島素治療。胰島素用量個體差異大，應(yīng)從小劑量開始，隨孕周和血糖檢測結(jié)果的不同而調(diào)整。超短效胰島素類似物（門冬胰島素）模擬正常人生理胰島素的分泌模式，可皮下注射或靜脈滴注，也可用胰島素泵，餐后血糖控制效果好，低血糖不易發(fā)生，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低，其療效優(yōu)于常規(guī)胰島素[7]。

5.3 孕期監(jiān)護(hù)

認(rèn)真做好孕期的血糖動態(tài)、實驗室檢查和各項相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測。孕婦可居家監(jiān)測末梢微量血糖，血糖監(jiān)測也可采用連續(xù)動態(tài)血糖儀完成，血糖控制不理想時要查尿酮體。在早、中、晚孕期分別測定1次HbAlc，控制空腹、餐前或睡前血糖在3.3~5.3mmol/L之間、餐后1 h血糖在7.8mmol/L以下、餐后2 h血糖在6.7mmol/L以下，糖化血紅蛋白在6.0%以下[8]。

要根據(jù)患者的實際情況選擇分娩時機(jī)與合理的分娩方式。妊娠糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征，血糖控制理想，胎兒發(fā)育正常，產(chǎn)科條件好，應(yīng)盡量陰道分娩，陰道分娩過程中密切監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體，產(chǎn)程宜在12 h內(nèi)結(jié)束，產(chǎn)程過長易發(fā)生酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險[1]。有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)；有死胎死產(chǎn)史等應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。在產(chǎn)程中和產(chǎn)后動態(tài)監(jiān)測血糖濃度以調(diào)整胰島素的用量。新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測定；動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2]叢林.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(4)：364-365.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[4]楊慧霞.妊娠期糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)況[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，4（8）：453-455.

[5]楊慧霞,徐先明,孫偉杰,等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[6]Chu SY.CallaghanWM,Kim SY,etal.Maternal Obesity and risk of gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2007,30(8):2070-2076.

[7]翟桂榮，楊慧霞.人胰島素類似物在妊娠合并糖尿病中的應(yīng)用評價[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(6)：470-472.

[8]Prevention IV,Type D.Standards of Medical Care in Diabetes-2011[J].Diabetes Care,2011,37(Suppl 1):S11-S61.