王海英

白城市醫(yī)院骨科，吉林白城 137000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的髖部損傷。隨著我國老齡化程度的日趨加重，股骨轉(zhuǎn)子間骨折和糖尿病的發(fā)病率水平均日趨增加。骨折內(nèi)固定術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法之一。對于合并糖尿病的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者，糖尿病不僅影響骨折愈合及增加感染機會，還大大增加手術(shù)的危險性和復(fù)雜性。手術(shù)加重了糖尿病的代謝紊亂，嚴(yán)重時還引起心、腦血管、腎和視網(wǎng)膜等多臟器功能病變導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡[1]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期處理尤為關(guān)鍵，應(yīng)引起骨科醫(yī)生重視。為此，該研究者以2012年1月—2014年12月期間該院收治的55例老年糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，采用PFNA手術(shù)并術(shù)前和術(shù)后綜合處理，獲得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近幾年來該院收治的55例老年糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，糖尿病符合1999年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為2型糖尿??；所有患者均行X片檢查，骨折不明確的行重建CT檢查，股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷明確。

55例患者中，男性23例，女性32例；年齡介于60～87歲之間，平均（中位）年齡為77歲；從受傷原因看，24例患者為平地摔傷，16例患者為碰撞傷，15例患者為下樓摔傷；從骨折發(fā)生部位看，38例患者骨折發(fā)生在轉(zhuǎn)子間，17例患者發(fā)生轉(zhuǎn)子下；46例患者為新鮮骨折，9例患者為陳舊性骨折；從Evan法分型看，4例患者為Ⅰ型，9例患者為Ⅱ型，28例患者為Ⅲ型，14例患者為Ⅳ型；從疾病史看，51例患者有糖尿病病史（病史最長25年），其余患者入院后診斷為2型糖尿病，14例患者既往有腦血栓病史；從合并癥看，10例患者合并高血壓病，9例患者合并冠心病，18例患者同時合并高血壓病和冠心病，8例患者合并主動脈硬化癥，5例患者合并視網(wǎng)膜病變，4例患者合并糖尿病腎??；從入院前降糖藥物使用情況看，24例患者采用胰島素注射治療，13例患者長期口服降糖藥，12例患者間斷不規(guī)則服藥，2例患者單純應(yīng)用飲食達到控制血糖。

1.2 手術(shù)方法

采用硬腰聯(lián)合麻醉或氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊哐雠P于牽引床，雙足固定于牽引架上，在股骨大粗隆頂點向上作一長約4～5 cm縱形切口，在大轉(zhuǎn)子頂點略偏內(nèi)側(cè)開口作為入釘點，通過牽引床使骨折復(fù)位，恢復(fù)正常的頸干角。閉合置入PFNA在C型臂X線機透視下調(diào)整近端主釘?shù)倪M釘位置，近端鎖釘或者是防旋釘在股骨頸的固定位置最好在股骨頸下1/3處，并保持合適的頸干角度。并常規(guī)安裝遠端鎖定釘，最后安裝尾帽，術(shù)后不放置引流。

1.3 圍術(shù)期血糖監(jiān)測與控制

患者術(shù)前1周停用口服降糖藥，改用皮下注射生物合成人胰島素胰島素。4例血糖控制不理想的患者，改用臨時胰島素泵持續(xù)泵入胰島素。用量根據(jù)空腹血糖及尿糖檢測結(jié)果而定。一般開始給予12～32 U/d，如血糖仍高，視情況不同次日可增加5～10 U。術(shù)日晨用量為術(shù)前用量的1/2。術(shù)中、術(shù)后按4:1比例補充葡萄糖和胰島素，并按每瓶含糖補液所測血糖的結(jié)果隨時調(diào)整胰島素用量。術(shù)前一般維持空腹血糖在7.8 mmol/L以下。

1.4 術(shù)前處理

圍術(shù)期預(yù)防性使用3～5 d廣譜抗菌藥物，預(yù)防術(shù)后感染。測血糖的變化，隨時調(diào)整胰島素用量。妥善處理高血壓、冠心病等糖尿病并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病。

1.5 術(shù)后治療

術(shù)后麻醉過后肢體即可活動。根據(jù)骨折分型不同最早第2天扶拐下地。術(shù)后1～2周可扶拐下地行走[2]。PFNA自身具有的特點及手術(shù)時間的大大縮短，對患者骨折及術(shù)后對糖尿病的治療提供了很大的幫助。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用普通胰島素靜脈輸液，術(shù)后3 d胰島素葡萄糖比例為1:2。每日檢測血糖水平，維持血糖在7.8 mmol/L以下。根據(jù)患者血糖可停用皮下注射生物合成人胰島素，改用口服降糖藥。一般選用50 mg拜糖平，3次/d口服。應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染，在體溫和血常規(guī)正常后應(yīng)繼續(xù)用藥。手術(shù)后換藥及時，清潔傷口，延遲術(shù)后拆線時間。

2 結(jié)果

該組病例經(jīng)過積極的圍術(shù)期綜合處理，很好的控制了患者血糖水平，無手術(shù)中及住院期間死亡。術(shù)后隨訪1～2年，平均15個月，全部患者均達到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)后未見手術(shù)切口感染的發(fā)生，5例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，2例患者出現(xiàn)肺部感染例。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折，好發(fā)于65歲以上老年人。近年來，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料主要有以動力髖部螺釘(DHS)為代表的髓外固定裝置和以Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)及PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。DHS適用于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子問骨折，對于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，特別是合并骨質(zhì)疏松的患者不應(yīng)選擇髓外固定，而應(yīng)選擇髓內(nèi)固定。但Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)能力差，外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，客易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂，骨質(zhì)疏松、過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸拔出。PFN雖然具有固定牢靠，抗旋轉(zhuǎn)，但在股骨頸內(nèi)平行插入2枚螺釘有一定難度，且部分載荷由防旋螺釘傳遞，易發(fā)生防旋螺釘對股骨頭的切割，特別是對于骨質(zhì)疏松的患者尤其如此。PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折，保持了AO堅強固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅強，以其創(chuàng)傷小、固定可靠、術(shù)中出血少和患者恢復(fù)快等優(yōu)點[3]，己被越來越多的骨科醫(yī)生所認同。

控制好血糖是老年糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。所有老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前都應(yīng)進行糖尿病篩查，不要遺漏既往無糖尿病癥狀、也未曾診斷糖尿病的部分糖尿病人。臨床上占1/3糖尿病人既往并無糖尿病癥狀，也未曾診斷糖尿病。這一類患者行全身麻醉和大手術(shù)時常有很大危險。糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生感染，并發(fā)癥多，并且骨組織和軟組織損傷的愈合較慢。由于機體內(nèi)鈣磷代謝異常，老年糖尿病患者存在骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，容易發(fā)生骨折，且老年女性的骨折發(fā)病率高于老年男性[4]。

術(shù)前2～7 d用生物合成人胰島素皮下注射，并根據(jù)血糖及尿糖結(jié)果隨時調(diào)整用量，最好術(shù)前血糖控制在7.8 mmol/L以下。高血糖能促進組織細菌生長，故糖尿病患者常易致感染。糖尿病不是手術(shù)禁忌證，但糖尿病患者血糖增高易致組織愈合不良，易感染心、肺、血管并發(fā)癥，增加手術(shù)危險性和術(shù)后并發(fā)癥，因此必須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

術(shù)前詳細詢問病史，了解患者的飲食習(xí)慣及有無高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等老年慢性病史，并同時作出相應(yīng)的處理，改善心肌供氧及心肺功能。手術(shù)中及術(shù)后應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物，一般采用廣譜抗菌藥物。

術(shù)中、術(shù)后要密切監(jiān)測血糖，采取合理有效地措施控制血糖，盡可能將血糖控制在7.8 mmol/L以下。術(shù)后要注意體溫變化及傷口情況，適量飲水，盡早坐起預(yù)防肺內(nèi)感染、泌尿系感染、褥瘡等。

糖尿病患者的心腦血管、腎臟等的合并癥發(fā)病率明顯高于一般病人，故手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)前需跟患者及家屬交待并取得理解，同時作好相應(yīng)的應(yīng)對措施。

對老年糖尿病股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，為使患者盡早康復(fù)，應(yīng)盡可能控制血糖，創(chuàng)造條件行骨折內(nèi)固定術(shù)[4]。高齡患者明顯具有骨質(zhì)疏松存在，股骨粗隆周圍骨折多為粉碎型，骨質(zhì)缺損比較嚴(yán)重，內(nèi)固定把持力弱，這些特點增加了骨折手術(shù)復(fù)位固定的難度[5]。

PFNA是根據(jù)人體股骨近端的解剖特點和生物力學(xué)原理設(shè)計。并且能在維持骨折線的同時控制術(shù)后骨折間擠壓，維持骨折穩(wěn)定狀態(tài)，增強骨折端的抗折彎力、抗剪力和抗扭曲力，對于不穩(wěn)定粉碎性股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定為中軸固定，固定強度大且可閉合復(fù)位。具有能更好地保護血供和提供更好的生物力學(xué)等優(yōu)點，創(chuàng)傷更小。固定方法優(yōu)于側(cè)方釘板系統(tǒng)[6]。PFNA是治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定物，其內(nèi)固定堅強可靠。手術(shù)術(shù)式選擇應(yīng)盡可能以創(chuàng)傷小、出血少、內(nèi)固定可靠為原則從而減輕病人痛苦，促進其早期離床活動，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

該研究以近幾年來該院收治的55例老年糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，采用PFNA手術(shù)并術(shù)前和術(shù)后綜合處理，結(jié)果表明患者血糖得到很好的控制，該組病例無手術(shù)中及住院期間死亡，經(jīng)過隨訪全部患者均達到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后未見手術(shù)切口感染的發(fā)生，5例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，2例患者出現(xiàn)肺部感染例。可見，手術(shù)治療并術(shù)前和術(shù)后綜合處理，能夠很好地控制圍手術(shù)期患者血糖水平，減少并發(fā)癥和病死率，獲得較為滿意的療效，值得推廣應(yīng)用。

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