闞玉琦(綜述),陳　訓(審校)

(淮南市第一人民醫(yī)院超聲科，安徽 淮南232001)

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甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷的研究進展

闞玉琦※(綜述),陳訓(審校)

(淮南市第一人民醫(yī)院超聲科，安徽 淮南232001)

摘要：甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病和多發(fā)病。目前，針對甲狀腺結(jié)節(jié)開展的超聲造影技術為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷提供補充分析方法。超聲彈性成像技術通過準確、客觀評價組織硬度信息，對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性準確度高，尤其有助于多個結(jié)節(jié)并存的復雜圖像的良惡性的鑒別。三維超聲成像從空間方位對病灶的良惡性鑒別提供新線索，能準確顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的三維血管形態(tài)及分布存在明顯差異。超聲引導下的細針穿刺細胞學檢查能有效提高穿刺成功率，對甲狀腺復雜性結(jié)節(jié)的最終確診提供可靠的診斷依據(jù)。甲狀腺微小癌聲像圖常缺乏獨有的特征性，多種超聲技術聯(lián)合應用能提高術前超聲診斷準確度。

關鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲診斷；甲狀腺微小癌

甲狀腺結(jié)節(jié)以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見，然后依次為甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌。目前，超聲對于甲狀腺結(jié)節(jié)的定位、大小和性質(zhì)的估計優(yōu)勢明顯，是評估甲狀腺腫瘤首選的影像學方法，其準確度為74%～82%[1]。近年來，由于開展了彩色多普勒技術、超聲造影技術、彈性成像技術和超聲引導下細針穿刺細胞學(fine needle aspiration,FNA)檢查，甲狀腺超聲診斷已被提高到一個新的高度，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性和微小癌的術前診斷準確度有明顯提高，現(xiàn)就甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷最新研究進展情況進行綜述。

1甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷對臨床治療方案的選擇及患者預后的判斷有重要意義，目前超聲仍然是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選影像學檢查方式。甲狀腺癌發(fā)病雖只占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%、全身腫瘤的1%，卻是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[2]。一旦在甲狀腺內(nèi)探及結(jié)節(jié)，首要的問題就是判斷其良惡性。惡性腫瘤浸潤性生長的特性，使結(jié)節(jié)不規(guī)整且有棱角，與癌性甲狀腺細胞生長紊亂導致小葉樣形態(tài)有關[3]。研究顯示,單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)、內(nèi)部回聲低、實質(zhì)性結(jié)構(gòu)、形態(tài)欠清晰、邊界不規(guī)則、有微小鈣化及周邊無暈環(huán)在惡性結(jié)節(jié)中多見[4]。目前國內(nèi)外普遍認為在>1 cm的結(jié)節(jié)中，甲狀腺微鈣化是診斷甲狀腺癌特異性最高的指標。

彩色多普勒血流顯像顯示良性結(jié)節(jié)內(nèi)常無血流或有點狀或少許血流信號，聲暈顯示為圓環(huán)狀血流；惡性結(jié)節(jié)內(nèi)有豐富的血流，且伴有高速血流存在，由于瘤體內(nèi)血管扭曲、變形、擴張，周邊血流分布不均勻，邊界不整齊、模糊，聲暈未成環(huán)狀。羅長銳等[5]報道甲狀腺惡性結(jié)節(jié)最有價值的指標是聲暈表現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)聲暈多較厚、不規(guī)則、暈環(huán)多無血流信號或僅見少許點狀血流信號；良性結(jié)節(jié)聲暈多較薄、較規(guī)則、暈環(huán)多可見點狀、條狀或環(huán)狀血流信號。甲狀腺良性結(jié)節(jié)聲暈暈環(huán)厚度95%正常參考范圍為≤1.456 mm，因此，當厚度>1.456 mm時，提示有可能為惡性結(jié)節(jié)聲暈。

目前也有學者認為，彩色多普勒血流在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時作用有限，盡管良惡性腫瘤的血供程度、血供模式不同，但有很大重疊，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)，沒有包膜、其邊界也可表現(xiàn)為毛糙、模糊狀；一些增生活躍的良性結(jié)節(jié)，有非常豐富血液供應，可出現(xiàn)明顯血流信號、血流速度較高的現(xiàn)象；而有些生長緩慢的惡性結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)不明顯血流信號，血流速度不高現(xiàn)象。有些甲狀腺癌周邊類似有包膜樣的回聲，而有些纖維腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)聲像形態(tài)呈分葉狀，酷似為“蟹足”樣突起，這些均給鑒別診斷帶來困難[6]。

判斷結(jié)節(jié)的良惡性，規(guī)范化檢查如下。①結(jié)節(jié)掃查：要多方位、多角度掃查，避免結(jié)節(jié)遺漏；注意境界的整體顯像特點，鑒別良惡性增生中可能出現(xiàn)的回聲接近造成的邊界不清假象。②聲暈觀察時不可忽視局部增厚和缺如。③鈣化觀察：轉(zhuǎn)動角度和局部放大，以觀察是否伴有“彗尾征”，注意識別濃縮膠質(zhì)沙礫樣強回聲，其后方伴有彗尾偽像的假性鈣化。④血流顯示：彩色和頻譜多普勒量程降低，低速血流顯示升高[7]。

2目前甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷新技術的應用

2.1超聲造影超聲造影是指通過靜脈注入對比劑進入腫瘤血管后，使血管在超聲診斷中顯影增強。甲狀腺是人體血供最豐富的器官之一，目前應用的靜脈超聲造影劑在體內(nèi)的平均直徑多為2～6 mm，由于造影劑不能透過血管壁進入組織間隙，有助于腫瘤血管的顯示，可增加血管對比度，從而能更全面地了解血管分布及血流情況。由于良惡性病灶以及正常甲狀腺實質(zhì)的血供情況有較大不同，甲狀腺結(jié)節(jié)進行超聲造影檢查對確定病灶的性質(zhì)有很大價值。研究發(fā)現(xiàn)正常甲狀腺造影表現(xiàn)為快速、均勻一致的增強[8]。惡性結(jié)節(jié)新生血管的內(nèi)皮細胞分化差，細胞間連接松散，血管管壁較薄，基膜不完整，其形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)粗細不一。而微血管表現(xiàn)在解剖結(jié)構(gòu)和空間分布上的差異，是超聲造影鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的基本病理生理基礎。

徐本華等[9]發(fā)現(xiàn)，90.4%的甲狀腺惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)為整體不均勻增強。宋潔等[10]研究顯示，甲狀腺癌的超聲造影灌注形式以由外周向中心填充為主，亦即向心性增強，其表現(xiàn)及特征符合其病理特點。有學者利用灰階超聲造影發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)以不均質(zhì)強化為主，而良性結(jié)節(jié)則以環(huán)狀強化為主,環(huán)形強化診斷良性的靈敏度為83.0%，特異度為94.1%；不均勻強化診斷惡性的靈敏度為88.2%，特異度92.5%[11]。

由于超聲造影目測法受到視覺分辨力及主觀因素的影響，有一定的局限性。應用超聲造影定量技術能將整個造影過程中病灶內(nèi)的造影劑灌注，隨時間變化的特征通過描繪時間-強度曲線反映出來，并得到定量相關參數(shù)(如始增時間、達峰時間、峰值強度)。超聲造影定量技術時間-強度曲線可更清晰顯示病變部位造影劑的灌注過程以及增強方式，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷提供補充分析方法[12]。超聲造影顯示甲狀腺良性結(jié)節(jié)多同步或早于甲狀腺實質(zhì)增強，而惡性結(jié)節(jié)多延遲增強；增強達峰期，良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為強度高于甲狀腺實質(zhì)、整體均勻增強和邊緣增強。而惡性結(jié)節(jié)多為強度低于甲狀腺實質(zhì)、局部不增強、邊緣不規(guī)則增強或無邊緣結(jié)構(gòu)。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在相對增強時間、增強強度及均勻度和邊緣增強特征等方面差異有統(tǒng)計學意義，對于二維超聲及彩色多普勒較難判斷的良惡性結(jié)節(jié)，結(jié)合超聲造影可為臨床診斷提供更多有價值的信息[13]。

陳立斌等[14]研究發(fā)現(xiàn)，病灶區(qū)相對峰值強度鑒別甲狀腺良惡性腫塊價值最高，受試者工作特征曲線曲線下面積為0.878，以病灶區(qū)相對峰值強度≤90%診斷甲狀腺的靈敏度、特異度分別為80.8%、82.6%，略高于用超聲造影增強模式低、無增強判斷甲狀腺癌。

2.2超聲彈性成像超聲彈性成像是用于評估組織在外力作用下的變形程度，這種技術可通過變形率客觀評價組織的硬度[15]。目前通常是以紅色到藍色表示病變區(qū)組織由軟到硬，并規(guī)定5分法作為診斷標準，即受壓后病變區(qū)與周圍組織完全為綠色覆蓋評為1 分；病變區(qū)藍綠混雜，以綠色為主評為2 分；病變區(qū)以藍色為主，周邊見部分綠色評為3 分；病變區(qū)完全為藍色覆蓋評為4分；病變區(qū)完全為藍色覆蓋，且病變周圍的少部分組織也為藍色評為5分。良性腫塊則主要分布于0～2級，以≥3級診斷甲狀腺癌[16]。

超聲彈性成像評級腫塊的硬度與其病理組織改變密切相關，甲狀腺良性腫塊內(nèi)部含有較多濾泡和膠質(zhì)，硬度較低，而甲狀腺癌質(zhì)地通常較硬，彈性評級較高。研究發(fā)現(xiàn)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度是實質(zhì)部的5倍，而良性結(jié)節(jié)是實質(zhì)部的1.7倍。因此在具有惡性高風險性結(jié)節(jié)以及需要隨訪患者結(jié)節(jié)良惡性的評定上，超聲彈性成像是傳統(tǒng)超聲診斷的一種非常有用的補充[17]。

李開林等[18]用超聲彈性成像技術對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別，得到靈敏度100%、特異度93.9%、準確度為94.5%的結(jié)果。即使是對<1 cm的結(jié)節(jié)，它的敏感性和特異性也很高，且不受結(jié)節(jié)的位置影響。王海玲等[19]研究發(fā)現(xiàn)，彈性成像技術不僅可鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，計算腫塊與周圍正常組織的應變率比值，還能提供更加準確、客觀的組織硬度信息，為甲狀腺腫塊的鑒別診斷提供了一種新的半定量手段，對于預測結(jié)節(jié)被膜外侵犯及側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的臨床應用價值。

2.3三維超聲三維超聲成像診斷是利用電子計算機將采集的二維圖像信息進行重建新技術，三維超聲檢查可從空間方位對病灶的良惡性鑒別提供新線索，它比二維更能從空間角度反映結(jié)節(jié)及周邊比鄰的關系，克服了二維成像中的片面性，由于能對感興趣區(qū)的整體空間分布、內(nèi)部的細微特征、表面形態(tài)及結(jié)節(jié)包膜情況等提供直觀的三維立體圖像，在一定程度上彌補了二維超聲聲像圖的不足，是二維超聲的重要補充。

三維彩色血管能量成像圖像，保留二維血流的信息，同時提供腫物直觀的立體血供圖像，對營養(yǎng)病灶的血管，三維血供圖像可直觀顯示其從何起源、如何進入和離開病灶、在病灶內(nèi)血管如何發(fā)出分支和走行，亦即血供的立體結(jié)構(gòu)與空間位置關系，能計算病灶內(nèi)血管彩色信號的容量并進一步計算出血管容量占病灶容量的比例[20]。

江泉等[21]研究發(fā)現(xiàn)，三維灰階超聲圖像上周邊無完整高回聲界面的結(jié)節(jié)惡性傾向較強，惡性結(jié)節(jié)血管的內(nèi)徑明顯增粗，且粗細不一，扭曲無序分布，占73.3%。張淵等[22]利用三維超聲灰階和血管三維能量圖整體評價結(jié)節(jié)良惡性，研究結(jié)果顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的三維血管形態(tài)及分布存在明顯差異，其靈敏度達90.4%，特異度達92.1%，受試者血管三維能量圖受試者工作特征曲線下面積為0.9608，診斷準確度最高。

2.4超聲引導下FNA檢查FNA檢查對結(jié)節(jié)良惡性診斷價值較高。在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中FNA不僅可診斷結(jié)節(jié)的良惡性， 還可區(qū)分惡性結(jié)節(jié)的病理類型。超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)FNA(ultrasound guided FNA，US-FNA)檢查是近年來在細胞水平鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性首選的檢查方式，能有效提高穿刺成功率和早期發(fā)現(xiàn)無法觸診的小結(jié)節(jié)，對減少FNA 由于取樣不理想而重復穿刺具有更高的診斷價值，>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)患者如果沒有禁忌證一般都建議行US-FNA檢查。

李文波等[23]研究得出US-FNA對囊實性和實性甲狀腺癌的診斷準確度相近(88.8%比94.6%)，但前者診斷敏感性較低。對實性甲狀腺癌診斷≤1 cm靈敏度為75.0%；>1 cm靈敏度為83.9%。徐甫等[24]研究顯示，細針穿刺組織活檢的靈敏度為92%，特異度為94%，準確度為96%。在二維超聲基礎上結(jié)合三維超聲成像進行細針穿刺活檢，能提高非超聲引導下活檢對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率及安全性，原因在于超聲顯像引導下進行細針穿刺活檢可有效地掌握進針的方向及進針的深度，從而降低穿刺的失敗率。

嚴佳梅等[25]研究顯示，對于≤1 cm組的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲造影能彌補FNA的不足，明顯提高FNA對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度及準確率。但對于>1 cm組的甲狀腺結(jié)節(jié)，聯(lián)合診斷未明顯提高診斷準確率、靈敏度及特異度。

超聲彈性成像技術在指導FNA檢查方面也是一個重要參考內(nèi)容，甲狀腺內(nèi)如果有多個結(jié)節(jié)并存，可表現(xiàn)出復雜性圖像信息，有時也會良惡性結(jié)節(jié)并存。而對于顯示彈性完全良好的結(jié)節(jié)來說，可避免進行不必要的穿刺活檢[26]。

3甲狀腺微小癌超聲診斷新進展

1988年世界衛(wèi)生組織限定直徑在10 mm以下的甲狀腺癌為甲狀腺微小癌，最常見的是乳頭狀微小癌，占65%～99%[27]。由于甲狀腺微小癌體積小，生長速度緩慢，病灶隱匿又無明顯癥狀，并常與甲狀腺其他病灶共存，臨床早期發(fā)現(xiàn)較困難。因此，甲狀腺微小癌的早期診斷成為目前研究的熱點。

典型甲狀腺微小癌的聲像圖特征為：低回聲、實性、邊緣無聲暈(無包膜)、圓形或類圓形、縱橫比>1、邊緣毛糙(或模糊)、微鈣化、血流豐富紊亂等。構(gòu)成甲狀腺癌的聲像圖特征的物理基礎與細胞間質(zhì)成分多少、細胞分化程度、纖維化等有密切關系。許紅[28]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺微小癌典型聲像圖表現(xiàn)為癌結(jié)節(jié)邊界欠清晰或不清晰，可呈蟹足狀浸潤，形態(tài)不規(guī)整，無包膜，以實質(zhì)性低同聲為主，占92.9%。在大部分微小癌結(jié)節(jié)內(nèi)可探及多個散在分布或成簇分布的細小點狀強回聲(直徑<2 mm)，呈砂粒樣，后方無明顯聲影，說明微小鈣化對甲狀腺微小癌的診斷有很高的特異性。吉日等[29]研究發(fā)現(xiàn)，縱橫比≥1的甲狀腺微小癌更易突破被膜，縱橫比≥1是甲狀腺癌的重要征象，即使再小的惡性結(jié)節(jié)，因其細胞的分裂方式不同，亦可突破不同組織層呈縱向生長，克服甲狀腺被膜的張力，甚至突破被膜呈浸潤性生長。

當乳頭狀微小癌合并橋本甲狀腺炎或者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時，目前常規(guī)超聲無明確的診斷標準，極易漏診。通過超聲造影發(fā)現(xiàn)這些病例病灶均呈現(xiàn)弱增強，而其余甲狀腺組織呈等增強，通過時間-強度曲線分析發(fā)現(xiàn)病灶曲線形態(tài)上升支較為平坦，然后逐漸消退，在整個造影過程中病灶曲線均低于其余甲狀腺組織，呈弱增強，符合乳頭狀癌弱增強的超聲造影強化特點，能作出正確的判斷，為患者的臨床治療提供了重要的診斷依據(jù)[30]。

王興田等[31]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合聲觸診組織成像技術，成像靈敏度、特異度、準確度均高于相應的常規(guī)超聲及普通彈性技術，甲狀腺乳頭狀微小癌的聲觸診組織成像技術圖像多數(shù)表現(xiàn)為灰黑或黑色，而良性小結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為灰色或白色，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的聲觸診組織成像硬度評分高于良性結(jié)節(jié)，另外，甲狀腺癌的聲觸診組織成像圖與灰階圖面積比大于良性結(jié)節(jié)。

4結(jié)語

甲狀腺結(jié)節(jié)灰階和彩色多普勒超聲檢查仍然是臨床首選的診斷手段，判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，規(guī)范化超聲檢查至關重要。超聲造影、超聲彈性成像、三維超聲成像診斷及超聲引導下FNA檢查，作為新的鑒別診斷技術，使甲狀腺結(jié)節(jié)的術前診斷敏感性有明顯提高。多種超聲技術的聯(lián)合應用可望進一步提高對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷的準確度，值得進一步深入研究。

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Research Progress on Ultrasonic Diagnosis of Thyroid Nodules

KANYu-qi,CHENXun.

(DepartmentofUltrasound,theFirstPeople′sHospitalofHuainan,Huainan232001,China)

Abstract:Thyroid nodule is a common and frequently-occurring disease in clinic.At present,contrast-enhanced ultrasound technology has provided a complement analysis method for the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Ultrasound elasticity imaging by accurately and objectively evaluating on the hardness information of the organizations,achieves high diagnostic accuracy of benign and malignant thyroid nodules,and particularly contributes to the identification of benign and malignant nodules in complex image with multiple nodules coexisting.Three-dimensional ultrasonic imaging can provide new clues for the identification of benign and malignant lesions from their spatial orientation,and can accurately show obvious differences of 3D vascular morphology and distribution of benign and malignant thyroid nodules.Ultrasound-guided fine needle puncture cytological examination can effectively improve the success rate of puncture,and provide reliable basis for the final diagnosis of complex thyroid nodules.Imaging characteristics of thyroid cancer is often lack of specifity,and combined application of various ultrasonic technologies can improve the accuracy of preoperative ultrasound diagnosis.

Key words:Thyroid nodule; Ultrasound diagnosis; Thyroid carcinoma

收稿日期:2014-05-21修回日期:2014-09-29編輯:相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.045

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)08-1462-04