楊清風（綜述），崔 紅（審校）

（解放軍總醫(yī)院醫(yī)學心理科，北京 100853）

近年來，由于我國重大災難事件如地震、泥石流和一些其他突發(fā)事件（如突發(fā)流行性疾病、意外交通事故等創(chuàng)傷性事件）頻繁發(fā)生，導致創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的發(fā)病率顯著增高。流行病學調(diào)查顯示，PTSD是創(chuàng)傷性事件后最為高發(fā)的嚴重心理疾患，其終生患病率女性為10.4%，男性為5.0%，并且PTSD并發(fā)物質(zhì)濫用率為40%、企圖自殺率為27%［1］。目前，PTSD的治療主要有心理治療、藥物治療和心理治療聯(lián)合藥物治療3種策略［2］。其中心理治療主要包括認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、暴露療法和眼動脫敏與再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR），而EMDR則是新近發(fā)展的最有效的心理干預方法之一［3］?，F(xiàn)就EMDR心理療法的研究進展予以綜述。

1 EMDR的基本理論

EMDR又稱“快速眼動療法”，由美國心理學家Francine Shapiro于1991年創(chuàng)立，其主要概念從開始的單純降低焦慮的脫敏法發(fā)展為整體整合再加工的概念［4］。EMDR理論基礎(chǔ)的構(gòu)建共經(jīng)歷了4個主要時期，即從一種簡單的技術(shù)（眼動療法）、早期的程序（眼動脫敏）以及治療單一病癥的流程和整體觀，發(fā)展為適應性信息加工模型的理論基礎(chǔ)［5］。Shapiro［6］認為，除了由器官缺損、中毒或受傷引起的癥狀外，精神健康障礙的基礎(chǔ)是關(guān)于早期生活經(jīng)歷的未加工的記憶，是負性生活事件引起的高警覺狀態(tài)使原始的情緒、軀體感覺和信念被儲存在記憶中;PTSD患者的閃回、噩夢和侵入性的想法就是由這些記憶觸發(fā)的反應，而EMDR的雙向眼動和再加工的程序化治療可幫助患者恢復大腦信息加工的平衡，找到適應性解決方案，最終達到自我康復。因此，Shapiro［7］認為，EMDR的治療目標不僅在于幫助患者減低焦慮，也包括引出正向情緒、喚起自覺、改變信念和行為。目前，人們傾向于從生理學和心理學兩個角度來解釋EMDR的作用原理;生理學角度認為，EMDR治療創(chuàng)傷相關(guān)癥狀的效果是通過功能性的神經(jīng)病學改變使大腦左右半球之間的通訊得到整合和加強［8］。Stickgold［9］認為，在 EMDR 療法中使用的雙側(cè)刺激可以引發(fā)類似快速眼動的大腦狀態(tài)，進而促進對創(chuàng)傷記憶的重組。心理學角度主要是從催眠學、心理動力學、行為學和認知行為學4個方面來解釋;心理動力學的自由聯(lián)想認為，EMDR的雙側(cè)刺激可以使患者的情感、軀體與認知的聯(lián)結(jié)增加，并進一步發(fā)掘未被識別的個人記憶之間的聯(lián)想;行為學認為可通過系統(tǒng)脫敏的結(jié)構(gòu)化自我控制技術(shù)（如漸進性心理放松訓練和想象暴露療法）來降低患者的高警覺狀態(tài)與創(chuàng)傷刺激的聯(lián)系，進而減輕其面對這些刺激時的反應，因此系統(tǒng)脫敏和延長想象暴露療法作為PTSD的治療手段而被EMDR所吸收;認知行為學在行為學經(jīng)典條件反射的基礎(chǔ)上，進一步加入了信息加工模型，認為情感信息加工認知行為學模型是認識EMDR標準模型的核心所在［5］。由此可見，EMDR是一種整合的心理療法，它吸收了生理學、催眠學、心理動力學、行為學和認知行為學等多學科的精華，進而構(gòu)建了適應性信息加工模型的理論基礎(chǔ)［10］。目前，EMDR是針對PTSD患者有強有力支持效用的方法之一，其安全、易于操作，可緩解患者的閃回和高警覺等創(chuàng)傷性體驗，迅速降低患者的焦慮抑郁情緒，并進一步提高患者的自信［11-12］。

2 EMDR的治療流程

2.1 病史采集 病史采集階段中，治療師需要與患者一起討論并完成個案概念化和治療規(guī)劃。個案概念化是基于一種對患者的癥狀、病因以及當前問題的功能性分析，進而推斷其適應性和非適應性記憶網(wǎng)絡底層的功能性結(jié)構(gòu);用標準EMDR治療流程組織治療的總體計劃被稱為三叉治療流程（三叉是指過去、現(xiàn)在和未來）;EMDR的臨床成效不僅取決于治療師對應用標準程序性步驟的忠實程度和技能，也取決于良好的個案概念化和治療規(guī)劃，不適當?shù)膫€案概念化或治療規(guī)劃會引發(fā)多種復雜問題;此階段的目標是建立治療關(guān)系，收集病史，制定治療規(guī)劃和個案概念化［13］。

2.2 準備階段 準備階段中，治療師需要向患者介紹治療原理和治療目標，并采用一系列穩(wěn)定化技術(shù)（如安全之所、保險箱等）幫助患者達到一個穩(wěn)定狀態(tài);此階段的目標是取得知情同意，練習穩(wěn)定化技術(shù)和加強治療關(guān)系［13］。

2.3 評估階段 評估階段中，治療師需要引導患者選擇需要被再加工的靶標（如圖像、情緒、軀體感覺和患者對創(chuàng)傷事件的負性認知及其應該持有的正性認知），并取得對靶標的基準測試參數(shù)，即主觀不適度（subjective units of discomfort，SUD）和認知有效度（validity of cognition，VOC）分值;SUD是指創(chuàng)傷事件后患者體驗到的心理痛苦或困擾程度，分為0～10級（沒有困擾為0分，最大困擾為10分）;VOC是指創(chuàng)傷事件后患者對正性認知的評價，分為1～7級（完全不真實為1分，完全真實為7分）;此階段的目標是確立靶標，取得SUD和 VOC 值［13］。

2.4 脫敏階段 脫敏階段主要是通過眼動實現(xiàn)的，也被稱為眼動階段。由于EMDR的脫敏、資源植入和身體掃描3個階段都涉及不同形式的雙側(cè)刺激操作，且與其他的程序性要素一起旨在提升患者對信息的加工，故將此3個階段共同作為再加工組合;雙側(cè)刺激操作的形式包括雙側(cè)眼動、雙側(cè)音調(diào)和雙側(cè)手掌輕拍膝蓋或肩膀等信號形式;此階段的目標是使靶標體驗再加工到一種適應性的解決方案，SUD為0分［13］。

2.5 資源植入 資源植入階段中，治療師需要引導患者對靶標事件和適應性信念（即所希望的正性認知）保持覺察狀態(tài)，同時提供幾組獨立的雙側(cè)刺激操作，然后評估VOC參數(shù);此階段的目標是繼續(xù)對靶標進行再加工，把適應性信念整合進記憶網(wǎng)絡，VOC為7分或達到“生態(tài)性適宜狀態(tài)”［13］。

2.6 身體掃描 身體掃描是標準EMDR治療流程中最后的再加工階段，是通過幾組雙側(cè)刺激操作讓患者聚焦于對所有殘留的軀體感覺的再加工;此階段的目標是驗證任何殘留的與靶標相關(guān)的困擾是否都已被完全再加工，直至患者只體驗到中性或正性的軀體感覺［13］。

2.7 結(jié)束階段 結(jié)束階段中，治療師需要與患者對治療效果進行簡短討論，并告知患者在治療間隔期應堅持寫自我觀察日志，必要時需要采用穩(wěn)定化技術(shù)以保證患者的穩(wěn)定性和當前的適應狀態(tài);此階段的目標是在每一次再加工治療結(jié)束時，確保患者的穩(wěn)定性和適應狀態(tài)［13］。

2.8 再評估階段 再評估階段中，治療師需要復查所有靶標，檢查患者的整體功能狀態(tài)及SUD參數(shù)，必要時需要根據(jù)患者的日志報告調(diào)整治療規(guī)劃;此階段的目標是驗證治療規(guī)劃的全部內(nèi)容是否都已經(jīng)過處理，以保證穩(wěn)定的治療效果［13］。

3 EMDR對PTSD的治療效果

3.1 針對 PTSD人群 EMDR的適用范圍很廣，可應用于PTSD、恐懼癥、焦慮癥和軀體障礙等的治療，目前臨床上主要用于治療PTSD。PTSD是指在強烈的精神創(chuàng)傷后發(fā)生的一系列心理、生理的應激反應綜合征，主要由反復的創(chuàng)傷性再體驗、持續(xù)性回避與麻木及持續(xù)性警覺增高3組癥狀組成;它是一種慢性致殘性心理障礙，臨床上可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、軀體形式障礙、進食障礙和酒精或藥物依賴等［14］。根據(jù)PTSD防治指南和相關(guān)薈萃分析的研究結(jié)果，將關(guān)注創(chuàng)傷的心理治療作為PTSD的一線治療方法［15］。目前，EMDR針對PTSD的治療效果已得到國內(nèi)外很多研究的證實。胡瑜等［16］研究表明，EMDR在改善PTSD臨床癥狀上有顯著效果。一項薈萃分析報告，24個隨機對照試驗支持EMDR療法在情感創(chuàng)傷和其他負性生活經(jīng)歷相關(guān)的臨床疾病治療上有積極效果;12個眼動隨機研究表明，EMDR可快速緩解患者的負性情緒和創(chuàng)傷圖像帶來的痛苦;其他研究表明，EMDR在緩解軀體癥狀方面也有效果［6］。此外，許多隨機對照試驗也報道，在進行單個EMDR療程期間，PTSD患者的主觀痛苦會快速下降［17-18］。1995年，EMDR已被美國精神病學協(xié)會列為針對 PTSD普通人群有穩(wěn)定臨床經(jīng)驗支持的心理療法［19］。

3.2 與其他心理療法的比較 據(jù)報道，針對PTSD最有效的心理療法主要有3種，分別是 CBT、暴露療法和 EMDR［20］。一項薈萃分析顯示，10個研究中有7個研究報告EMDR療法比專注創(chuàng)傷治療的CBT療法更迅速、更有效［6］。一項關(guān)于危及生命的心血管事件引起的PTSD的隨機對照試驗表明，EMDR在創(chuàng)傷記憶和細節(jié)描述方面的治療效果優(yōu)于暴露療法［21］。此外，Karatzias等［22］的一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，對PTSD患者采取EMDR和情緒釋放技術(shù)治療8周后，EMDR組在改善PTSD臨床癥狀上的效果略好于情緒釋放技術(shù)組。

4 小結(jié)

EMDR是一種治療PTSD容易操作的、快速的、有效的方法，通過病史采集、準備、評估、脫敏、資源植入、身體掃描、結(jié)束和再評估8階段標準流程，幫助患者降低與創(chuàng)傷記憶有關(guān)的反應，進而通過認知重建使患者建立與創(chuàng)傷有關(guān)的正性認知，減輕和消除痛苦。但有些學者認為，EMDR的眼動效應過于表面化，且認為目前關(guān)于EMDR的對照研究沒有嚴格遵照科學的原則而質(zhì)疑EMDR的治療效果［16］。因此，未來的研究應在嚴格遵循科學對照的原則上，進一步驗證EMDR的療效及其穩(wěn)定性。

［1］李凌江，于欣.創(chuàng)傷后應激障礙防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:4-5.

［2］沈漁邨.精神病學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:624-625.

［3］呂秋云，錢銘怡.EMDR在中國的發(fā)展歷程［J］.西華大學學報:哲學社會科學版，2010，29（5）:1-2.

［4］Maxfield L，Hyer L.The relationship between efficacy and methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD［J］.J Clin Psychol，2002，58（1）:23-41.

［5］Leeds AM.A guide to the standard EMDR protocols for clinicians，supervisors，and consultants［M］.Berlin:Springer Publishing Co Inc，2009:1-10.

［6］Shapiro F.The role of eye movement desensitization and reprocessing（EMDR）therapy in medicine:addressing the psychological and physical symptoms stemming from adverse life experiences［J］.Perm J，2014，18（1）:71-77.

［7］Shapiro F.Eye movement desensitization and reprocessing:basic principles，protocols and procedures［M］.Version 2.New York:The Guilford Press，2001:117-121.

［8］張小培.快速眼動療法的治療研究述評［J］.中國健康心理學雜志，2010，18（11）:1401-1404.

［9］Stickgold R.EMDR:a putative neurobiological mechanism of action［J］.J Clin Psychol，2002，58（1）:61-75.

［10］Carpenter JT.EMDR as an integrative psychotherapy approach:Experts explore the paradigm prism［J］.Psychother Res，2004，14（1）:135-136.

［11］van den Hout MA，Engelhard IM，Beetsma D，et al.EMDR and mindfulness.Eye movements and attentional breathing tax working memory and reduce vividness and emotionality of aversive ideation［J］.J Behav Ther Exp Psychiatry，2011，42（4）:423-431.

［12］van den Berg DP，van der Gaag M.Treating trauma in psychosis with EMDR:a pilot study［J］.J Behav Ther Exp Psychiatry，2012，43（1）:664-671.

［13］de Bont PA，van den Berg DP，van der Vleugel BM，et al.A multisite single blind clinical study to compare the effects of prolonged exposure，eye movement desensitization and reprocessing and waiting list on patients with a current diagnosis of psychosis and co morbid post traumatic stress disorder:study protocol for the randomized controlled trial Treating Trauma in Psychosis［J］.Trials，2013，14:151.

［14］林建平，于文艷，李璟，等.創(chuàng)傷后應激障礙的分型和診斷及干預方法研究進展［J］.人民軍醫(yī)，2011，54（5）:375-376.

［15］Watts BV，Schnurr PP，Mayo L，et al.Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder［J］.J Clin Psychiatry，2013，74（6）:541-550.

［16］胡瑜，莫曉沁，彭燕文，等.EMDR:災后心理創(chuàng)傷干預的新技術(shù)［J］.心理研究，2013，6（2）:18-21.

［17］Ignacio J，Lucina A，Marilyn L.The EMDR protocol for recent critical incidents:application in a disaster mental health continuum of care context［J］.J EMDR Pract Res，2011，5（3）:82-94.

［18］Rogers S，Silver SM，Goss J，et al.A single session，group study of exposure and Eye Movement Desensitization and Reprocessing in treating Posttraumatic Stress Disorder among Vietnam War veterans:preliminary data［J］.J Anxiety Disord，1999，13（1/2）:119-130.

［19］周寧.眼動脫敏與再建治療的回顧與展望［J］.中國醫(yī)療前沿，2009，4（7）:31-34.

［20］Frommberger U，Angenendt J，Berger M.Post-traumatic stress disorder-a diagnostic and therapeutic challenge［J］.Dtsch Arztebl Int，2014，111（5）:59-65.

［21］Emanuele A，Luisa MM，Roger MS.EMDR for survivors of lifethreatening cardiac events:results of a pilot study［J］.J EMDR Pract Res，2011，5（1）:2-13.

［22］Karatzias T，Power K，Brown K，et al.A controlled comparison of the effectiveness and efficiency of two psychological therapies for posttraumatic stress disorder:eye movement desensitization and reprocessing vs.emotional freedom techniques［J］.J Nerv Ment Dis，2011，199（6）:372-378.